Hyperhidrose, utvikle en behandlingstilnærming Mål 1 og 2

Et mål med Prosthetic Outcomes Research Award (PORA) er å forbedre forståelsen av sekundære helseeffekter på tjenestemedlemmer og veteraner som har gjennomgått amputasjon av lemmer og å fremme adopsjon og implementering av evidensbaserte intervensjoner. Etterforskerne vil ta for seg det viktige sekundære helseproblemet med overdreven gjenværende svette i lemmer (hyperhidrose) hos amputerte.

Vellykket bruk av en protese krever et stabilt grensesnitt mellom gjenværende lem og protesehylsen. Å opprettholde en sunn hud er derfor viktig. Imidlertid skaper det lukkede miljøet som er nødvendig for å gi dette stabile grensesnittet også et miljø som kan føre til en rekke hudproblemer. Amputerte sliter regelmessig med hudproblemer som svette, eksem kløe og rødhet, infeksjoner og mekaniske problemer som blemmer og åpne sår. Hyperhidrose er det mest rapporterte problemet. Hyperhidrose er rapportert hos opptil 70 % av amputerte og er assosiert med redusert livskvalitet, redusert protesetilpasning og funksjon, redusert tilfredshet med protesen og hudirritasjon. Etterforskernes egne publiserte funn avslører at 66 % av protesebrukerne (både veteraner og sivile) opplevde gjenværende svette i lemmer som forstyrret dagliglivets aktiviteter. Svette ble vurdert som mest plagsomt i varmt vær eller med kraftig aktivitet, og effektiviteten av behandlingsstrategier ble generelt rapportert å være dårlig.

Til tross for hyppigheten og virkningen av hyperhidrose hos amputerte, er det mangel på evidensbaserte retningslinjer for å evaluere og behandle dette problemet. Det eksisterer en rekke kunnskapshull, inkludert ingen klar standard for vurdering av svettebyrden hos amputerte, og ingen evidensgrunnlag for å informere behandlingsbeslutninger for enten enkle eller mer forseggjorte intervensjoner.

Det er ingen universelt akseptert standard for å vurdere belastningen og den nøyaktige plasseringen av svette hos amputerte pasienter. Blant de flere subjektive skalaene for alvorlighetsgrad av hyperhidrose i dermatologilitteraturen, er den mest brukte og strengt validerte skalaen Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). HDSS gir et kvalitativt mål for alvorlighetsgraden av pasientens tilstand basert på i hvilken grad hyperhidrose påvirker daglige aktiviteter. HDSS er enkel å administrere og scores som følger:

Alvorlighetsskala for hyperhidrose sykdom

Betingelse:

Score

1. Svetten min er aldri merkbar og forstyrrer aldri mine daglige aktiviteter
2. Svetten min er tålelig, men noen ganger forstyrrer jeg mine daglige aktiviteter
3. Svetten min er knapt tolerabel og forstyrrer ofte mine daglige aktiviteter
4. Svetten min er utålelig og forstyrrer alltid mine daglige aktiviteter

I den generelle hyperhidrose-pasientpopulasjonen (ikke amputerte) viser HDSS moderate til sterke korrelasjoner med annen livskvalitet og sykdomspåvirkningsmålinger, så vel som med gravimetrisk svetteproduksjon. En forbedring på 1 poeng på HDSS korrelerer med en 50 % reduksjon i svetteproduksjon, mens en 2 poeng forbedring korrelerer med en 80 % reduksjon i svetteproduksjon. Etterforskernes undersøkelsesdata viser at HDSS korrelerer godt med amputertes oppfatning av virkningen av svette på protesetilpasningen og funksjonen, og er derfor et gyldig utfallsmål i amputasjonspopulasjonen.

Mens HDSS gir et globalt pasientrapportert utfall av betydningen av hyperhidrose i pasientens liv, informerer den ikke behandlende kliniker om den nøyaktige plasseringen av problemet. Hudleger som behandler hyperhidrose i andre regioner (dvs. aksillær, palmar, plantar) bruke Minor jod-stivelse-testen for å identifisere området med hyperhidrose for å veilede etterfølgende behandlinger. Denne testen består av en påføring av jod, som får tørke og deretter støves med maisstivelse. Svette vil reagere med jod og stivelse og gi en svart/lilla farge. Mens denne testen først og fremst brukes til å identifisere områdene med hyperhidrose, er det foreslått en karakterskala for testtolkning og overvåking av respons på behandlinger. Det er lite litteratur som beskriver jod-stivelsestesten hos amputerte, og etterforskernes tidlige erfaring tyder på at det er utilstrekkelig å bare påføre jod og stivelse på en gjenværende lem uten deretter å ta på seg pasientens protese. Det ser ut til å være nødvendig å gjenskape miljøet som forårsaker overdreven svetting ved å ta på seg protesen og ambulere. Det er imidlertid ikke kjent hvilken metode som er sikker og effektiv, uten å forårsake skade på pasientens hud og/eller protesematerialer.

Som en del av omfanget av forskningen som er foreslått her, har etterforskerne utført pilotarbeid med 9 forsøkspersoner og 11 amputasjonssteder, ved å bruke jod-stivelsestesten under en rekke forhold for å vurdere hvilken metode som er mest mulig å la pasienten bruke protese i testen. Foreløpige resultater tyder på at plastfolie er tilstrekkelig for å beskytte protesen mot betydelige jodflekker og ikke forårsaker ny hudirritasjon, men blir oftere sett på som ubehagelig. Det ser også ut til å indusere en veldig rask og diffus svettemønster, noe som vekker bekymring for å skape for mye av en falsk positiv effekt. En protesehylse ser ut til å beskytte foringen mot tett flekker, selv om det i noen tilfeller er observert noe lys jodflekk å siver inn på foringen. Denne metoden blir imidlertid generelt sett på som behagelig for pasienten, forårsaker ikke ny hudirritasjon, og gir en positiv test etter 10 - 15 minutters gange i fokusområder mer i samsvar med pasientens beskrevne erfaring med svette og svettested.

Etterforskerne mener at bruk av jod-stivelse-kombinasjonen, påføring av en proteseskjede, pasientens egen protese, etterfulgt av en periode med ambulasjon er den beste metoden for fremtidige studier.

Utover vurderingen av hyperhidrose, har behandlingsretningslinjer for dette problemet ikke blitt strengt brukt på amputerte. I den dermatologiske litteraturen anbefaler retningslinjer å bruke en aktuell antiperspirant som aluminiumklorid (AlCl) som førstelinjebehandling. For aksillær hyperhidrose har behandlingssuksess med AlCl (definert som en HDSS-score på 1 etter behandling, variert fra 33 % til 72 % i kliniske studier). I den amputerte populasjonen er det imidlertid ingen publiserte kliniske studier som beskriver effektiviteten eller toleransen til en lokal behandling, og hvis den er ineffektiv eller utålelig, når bør man vurdere et annet alternativ som botulinumtoksininjeksjoner, som generelt anses som andrelinjebehandling . Etterforskerne fant gjennom en undersøkelse at 50 % av de spurte hadde prøvd enten reseptfrie eller reseptbelagte antiperspiranter. Av de respondentene som hadde prøvd et slikt middel, rapporterte nesten 50 % at de ikke hadde noen effekt, og bare rundt 20 % rapporterte at de var fullstendig eller for det meste effektive. Disse dataene har åpenbart begrensninger på grunn av subjekts tilbakekallingsskjevhet, og er ikke et produkt av en intervensjonsstudie. Det illustrerer imidlertid at et flertall av amputerte kanskje ikke har tilfredsstillende muligheter for å behandle dette problemet.

Det har vært noen få saksrapporter og/eller saksserier som rapporterer bruk av botulinumtoksin for å behandle dette problemet hos amputerte. Selv om disse foreløpige rapportene antyder at botulinumtoksin er et effektivt behandlingsalternativ, er de begrenset av det faktum at intervensjonen ble prøvd på et så lite antall pasienter. Kern et al brukte botulinumtoksin type B (BTX-B) hos 9 pasienter mens Charrow et al. brukte botulinumtoksin type A (BTX-A) hos 8 pasienter. Begge rapporterte god effektivitet i behandling av hyperhidrose, men benyttet verken en validert metode for å bestemme effektiviteten, og forsøkspersonene mislyktes heller ikke i en lokal behandling før botulinumtoksinbehandling.

Videre er det ingen publisert litteratur som beskriver den beste måten å lokalisere botulinumtoksinapplikasjon for amputert hyperhidrose. Når man vurderer muligheten for utbredt bruk av botulinumtoksin som behandling for amputert hyperhidrose, kan en av de største barrierene være det store overflatearealet som må behandles.

Hudleger bruker jod-stivelse-testen for å identifisere det hyperhidrotriske området som vil bli målrettet med botulinumtoksin-injeksjonen. For palmar, aksillær og plantar hyperhidrose, anbefales det at hver pasient vurderes med denne metoden. En enkelt case-studie har rapportert vellykket bruk av jod-stivelse-testen for å identifisere hyperhidrotiske områder på en gjenværende lem. Det har imidlertid ikke blitt godt studert for å vite om jod-stivelsestesten kan brukes hos amputerte for å identifisere potensielle injeksjonssteder, eller til og med om svettemønsteret kan påvises å være et fokus, ikke et globalt, problem. Hvis jod-stivelse-testen kan brukes med hell hos amputerte, kan den hjelpe å rette botulinumtoksin-injeksjoner til et fokusert område, i stedet for en hel gjenværende lem. Dette kan ha betydelig innvirkning på den generelle tolerabiliteten av prosedyren og viljen til både pasienter og behandlere til å implementere den i vanlig klinisk behandling.