Hiperhidrosis, desarrollo de un enfoque de tratamiento Objetivos 1 y 2

Uno de los objetivos del Premio de Investigación de Resultados Protésicos (PORA) es mejorar la comprensión de los efectos secundarios en la salud de los miembros del servicio y los veteranos que se han sometido a la amputación de una extremidad y avanzar en la adopción e implementación de intervenciones basadas en evidencia. Los investigadores abordarán el importante problema de salud secundario de la sudoración excesiva del muñón (hiperhidrosis) en personas amputadas.

El uso exitoso de una prótesis requiere una interfaz estable entre el muñón y el encaje protésico. Mantener una piel sana, por lo tanto, es primordial. Sin embargo, el entorno cerrado necesario para proporcionar esta interfaz estable también crea un entorno que puede provocar multitud de problemas cutáneos. Los amputados suelen lidiar con problemas de la piel como sudoración, picazón eccematosa y enrojecimiento, infecciones y problemas mecánicos como ampollas y heridas abiertas. La hiperhidrosis es el problema más reportado. La hiperhidrosis se informa en hasta el 70% de los amputados y se asocia con una calidad de vida reducida, ajuste y función protésicos reducidos, disminución de la satisfacción con sus prótesis e irritación de la piel. Los hallazgos publicados por los propios investigadores revelan que el 66 % de los usuarios de prótesis (tanto veteranos como civiles) experimentaron sudoración del muñón que interfería con las actividades de la vida diaria. La sudoración se calificó como más molesta en climas cálidos o con actividad vigorosa y, en general, se informó que la eficacia de las estrategias de tratamiento era deficiente.

A pesar de la frecuencia y el impacto de la hiperhidrosis en amputados, faltan pautas basadas en evidencia para evaluar y tratar este problema. Existe una serie de lagunas de conocimiento, incluida la falta de un estándar claro para evaluar la carga de sudoración en los amputados, y ninguna base de evidencia a partir de la cual informar las decisiones de tratamiento para intervenciones simples o más elaboradas.

No existe un estándar universalmente aceptado para evaluar la carga y la ubicación precisa de la sudoración en pacientes amputados. Entre las diversas escalas subjetivas de gravedad de la hiperhidrosis en la literatura dermatológica, la más utilizada y rigurosamente validada es la Escala de gravedad de la enfermedad de hiperhidrosis (HDSS). El HDSS proporciona una medida cualitativa de la gravedad de la condición del paciente en función de la medida en que la hiperhidrosis afecta las actividades diarias. El HDSS es simple de administrar y se puntúa de la siguiente manera:

Escala de gravedad de la enfermedad de hiperhidrosis

Condición:

Puntaje

1. Mi sudoración nunca se nota y nunca interfiere con mis actividades diarias
2. Mi sudoración es tolerable pero a veces interfiere con mis actividades diarias
3. Mi sudoración es apenas tolerable y con frecuencia interfiere con mis actividades diarias
4. Mi sudoración es intolerable y siempre interfiere con mis actividades diarias.

En la población general de pacientes con hiperhidrosis (no amputados), la HDSS exhibe correlaciones de moderadas a fuertes con otras métricas de calidad de vida e impacto de la enfermedad, así como con la producción de sudor gravimétrico. Una mejora de 1 punto en la HDSS se correlaciona con una reducción del 50 % en la producción de sudor, mientras que una mejora de 2 puntos se correlaciona con una reducción del 80 % en la producción de sudor. Los datos de la encuesta de los investigadores muestran que la HDSS se correlaciona bien con la percepción de los amputados sobre el impacto de la sudoración en el ajuste y la función de la prótesis y, por lo tanto, es una medida de resultado válida en la población de amputados.

Si bien el HDSS brinda un resultado global informado por el paciente sobre la importancia de la hiperhidrosis en la vida del paciente, no informa al médico tratante sobre la ubicación precisa del problema. Dermatólogos que tratan la hiperhidrosis de otras regiones (es decir, axilar, palmar, plantar) utilice la prueba Minor yodo-almidón para identificar el área de hiperhidrosis con el fin de guiar los tratamientos posteriores. Esta prueba consiste en una aplicación de yodo, que se deja secar y luego se espolvorea con maicena. El sudor reaccionará con el yodo y el almidón y producirá un color negro/púrpura. Si bien esta prueba se usa principalmente para identificar las áreas de hiperhidrosis, se ha propuesto una escala de calificación para la interpretación de la prueba y el control de la respuesta a los tratamientos. Hay poca literatura que describa la prueba de yodo-almidón en amputados y la experiencia inicial de los investigadores sugiere que no es suficiente simplemente aplicar yodo y almidón en un muñón sin colocar la prótesis del paciente. Parece necesario recrear el ambiente que produce la sudoración excesiva colocándose la prótesis y deambulando. No se sabe, sin embargo, qué método es seguro y efectivo, sin dañar la piel del paciente y/o los materiales protésicos.

Como parte del alcance de la investigación propuesta en este documento, los investigadores realizaron un trabajo piloto con 9 sujetos y 11 sitios de amputación, utilizando la prueba de yodo-almidón en una variedad de condiciones para evaluar qué método es más factible para permitir que el paciente use su prótesis en la prueba. Los resultados preliminares sugieren que la envoltura de plástico es adecuada para proteger la prótesis de una mancha significativa de yodo y no causa nueva irritación de la piel, pero se considera más incómoda. También parece inducir un patrón de sudoración muy rápido y difuso, lo que genera preocupación por crear demasiado efecto falso positivo. Una vaina protésica parece proteger el revestimiento de las manchas densas, aunque en algunos casos se ha observado que una ligera mancha de yodo se filtra en el revestimiento. Sin embargo, este método generalmente se considera cómodo para el paciente, no causa nueva irritación de la piel y produce una prueba positiva después de 10 a 15 minutos de caminar en áreas focales más consistentes con la experiencia descrita del paciente con el sudor y la ubicación del sudor.

Los investigadores creen que la aplicación de la combinación de yodo y almidón, la colocación de una funda protésica, la prótesis del propio paciente, seguida de un período de deambulación es el mejor método para futuros estudios.

Más allá de la evaluación de la hiperhidrosis, las pautas de tratamiento para este problema no se han aplicado con rigurosidad a los amputados. En la literatura dermatológica, las guías recomiendan el uso de un antitranspirante tópico como el cloruro de aluminio (AlCl) como tratamiento de primera línea. Para la hiperhidrosis axilar, el éxito del tratamiento con AlCl (definido como una puntuación HDSS posterior al tratamiento de 1, ha variado del 33 % al 72 % en los ensayos clínicos). Sin embargo, en la población amputada no existen ensayos clínicos publicados que describan la eficacia o tolerabilidad de un tratamiento tópico, y si es ineficaz o intolerable, cuándo considerar otra opción como las inyecciones de toxina botulínica, que generalmente se consideran como tratamiento de segunda línea. . Los investigadores encontraron a través de una encuesta que el 50% de los encuestados había probado un antitranspirante de venta libre o recetado. De los encuestados que probaron dicho agente, casi el 50 % informó que no tenía eficacia, y solo alrededor del 20 % informó que era total o mayormente efectivo. Claramente, estos datos tienen limitaciones, debido al sesgo de recuerdo de los sujetos, y no son producto de un estudio de intervención. Sin embargo, ilustra que la mayoría de los amputados pueden no tener opciones satisfactorias para tratar este problema.

Ha habido algunos informes de casos y/o series de casos que informan el uso de la toxina botulínica para tratar este problema en amputados. Si bien estos informes preliminares sugieren que la toxina botulínica es una opción de tratamiento eficaz, están limitados por el hecho de que la intervención se probó en un número tan pequeño de pacientes. Kern et al utilizaron toxina botulínica tipo B (BTX-B) en 9 pacientes mientras que Charrow et al. utilizó toxina botulínica tipo A (BTX-A) en 8 pacientes. Ambos reportaron una buena efectividad en el tratamiento de la hiperhidrosis, pero ninguno utilizó un método validado para determinar la efectividad, ni los sujetos fallaron en un tratamiento tópico antes del tratamiento con toxina botulínica.

Además, no hay literatura publicada que describa la mejor manera de localizar la aplicación de toxina botulínica para la hiperhidrosis de amputados. Al considerar la viabilidad de la adopción generalizada de la toxina botulínica como tratamiento para la hiperhidrosis de amputados, una de las mayores barreras podría ser la gran superficie involucrada que necesita ser tratada.

Los dermatólogos usan la prueba de yodo-almidón para identificar el área hiperhidrotrica que se tratará con la inyección de toxina botulínica. Para la hiperhidrosis palmar, axilar y plantar, se recomienda que todos los pacientes sean evaluados con este método. Un solo estudio de caso informó el uso exitoso de la prueba de yodo-almidón para ayudar a identificar áreas hiperhidróticas en una extremidad residual. Sin embargo, no se ha estudiado bien para saber si la prueba de yodo-almidón se puede utilizar en amputados para identificar sitios potenciales para la inyección, o incluso si se puede demostrar que el patrón de sudoración es un problema focal, no global. Si la prueba de yodo-almidón se puede utilizar con éxito en amputados, podría ayudar a dirigir las inyecciones de toxina botulínica a un área específica, en lugar de a todo el muñón. Esto podría tener un impacto significativo en la tolerabilidad general del procedimiento y la disposición de los pacientes y proveedores para implementarlo en la atención clínica habitual.