Гипергидроз, разработка подхода к лечению, цели 1 и 2

Одной из целей Премии за исследования в области протезирования (PORA) является улучшение понимания вторичных последствий для здоровья военнослужащих и ветеранов, перенесших ампутацию конечностей, а также содействие принятию и внедрению научно обоснованных вмешательств. Исследователи будут решать важную вторичную проблему со здоровьем, связанную с чрезмерной остаточной потливостью конечностей (гипергидрозом) у людей с ампутированными конечностями.

Для успешного использования протеза требуется стабильный интерфейс между культей и гильзой протеза. Поэтому поддержание здоровой кожи имеет первостепенное значение. Однако закрытая среда, необходимая для обеспечения этого стабильного интерфейса, также создает среду, которая может привести к множеству проблем с кожей. Люди с ампутированными конечностями регулярно сталкиваются с проблемами кожи, такими как потливость, экзематозный зуд и покраснение, инфекции и механические проблемы, такие как волдыри и открытые раны. Гипергидроз — самая распространенная проблема. Гипергидроз встречается у 70% пациентов с ампутированными конечностями и связан со снижением качества жизни, снижением пригодности и функциональности протеза, снижением удовлетворенности протезом и раздражением кожи. Собственные опубликованные результаты исследователей показывают, что 66% пользователей протезов (как ветераны, так и гражданские лица) испытывали остаточное потоотделение конечностей, которое мешало повседневной деятельности. Потоотделение считалось наиболее неприятным в теплую погоду или при активной деятельности, а эффективность стратегий лечения, как правило, была низкой.

Несмотря на частоту и последствия гипергидроза у людей с ампутированными конечностями, отсутствуют основанные на фактических данных рекомендации по оценке и лечению этой проблемы. Существует ряд пробелов в знаниях, в том числе нет четкого стандарта для оценки бремени потоотделения у людей с ампутированными конечностями, а также нет доказательной базы, на основе которой можно было бы принимать решения о лечении как для простых, так и для более сложных вмешательств.

Не существует общепринятого стандарта для оценки тяжести и точной локализации потоотделения у пациентов с ампутированными конечностями. Среди нескольких субъективных шкал тяжести гипергидроза в дерматологической литературе наиболее часто используемой и тщательно проверенной является Шкала тяжести заболевания гипергидрозом (HDSS). HDSS обеспечивает качественную оценку тяжести состояния пациента в зависимости от того, в какой степени гипергидроз влияет на повседневную деятельность. HDSS прост в управлении и оценивается следующим образом:

Шкала тяжести заболевания гипергидрозом

Условие:

Счет

1. Моя потливость никогда не заметна и никогда не мешает моей повседневной деятельности.
2. Моя потливость терпима, но иногда мешает моей повседневной деятельности
3. Моя потливость едва переносима и часто мешает моей повседневной деятельности.
4. Моя потливость невыносима и всегда мешает моей повседневной деятельности.

В общей популяции пациентов с гипергидрозом (без ампутированных конечностей) HDSS демонстрирует умеренную или сильную корреляцию с другими показателями качества жизни и воздействия болезни, а также с гравиметрическим выделением пота. Улучшение на 1 балл по шкале HDSS коррелирует со снижением потоотделения на 50%, а улучшение на 2 балла коррелирует со снижением потоотделения на 80%. Данные опроса исследователей показывают, что HDSS хорошо коррелирует с восприятием людьми с ампутированными конечностями влияния потоотделения на прилегание и функционирование их протеза и, следовательно, является достоверным показателем результата в популяции людей с ампутированными конечностями.

В то время как HDSS дает глобальный, сообщаемый пациентом результат важности гипергидроза в жизни пациента, он не информирует лечащего врача о точном местоположении проблемы. Дерматологи, лечащие гипергидроз других областей (т.е. подмышечной, ладонной, подошвенной) используйте йодо-крахмальный тест Минора, чтобы определить область гипергидроза, чтобы направить последующие процедуры. Этот тест состоит из нанесения йода, которому дают высохнуть, а затем посыпают кукурузным крахмалом. Пот вступает в реакцию с йодом и крахмалом и окрашивается в черный/фиолетовый цвет. Хотя этот тест в основном используется для выявления областей гипергидроза, была предложена оценочная шкала для интерпретации теста и мониторинга реакции на лечение. Существует скудная литература, описывающая йод-крахмальный тест у пациентов с ампутированными конечностями, и ранний опыт исследователей показывает, что недостаточно просто нанести йод и крахмал на культю без последующего надевания протеза пациента. Представляется необходимым воссоздать среду, которая вызывает чрезмерное потоотделение, надев протез и передвигаясь. Однако неизвестно, какой метод является безопасным и эффективным, не причиняя вреда коже пациента и/или материалам протеза.

В рамках предлагаемого здесь исследования исследователи провели пилотную работу с 9 субъектами и 11 участками ампутации, используя йод-крахмальный тест в различных условиях, чтобы определить, какой метод наиболее подходит для того, чтобы позволить пациенту использовать свои возможности. протез в тесте. Предварительные результаты показывают, что полиэтиленовая пленка достаточна для защиты протеза от значительного загрязнения йодом и не вызывает нового раздражения кожи, но чаще рассматривается как неудобная. Он также, по-видимому, вызывает очень быстрое и диффузное потоотделение, что вызывает опасения по поводу создания слишком большого ложноположительного эффекта. Протезная оболочка, по-видимому, защищает лайнер от плотного окрашивания, хотя в некоторых случаях наблюдалось просачивание небольшого количества йодного пятна на лайнер. Этот метод, тем не менее, обычно рассматривается как удобный для пациента, не вызывает нового раздражения кожи и дает положительный результат теста после 10-15 минут ходьбы в фокальных областях, более соответствующий описанному пациентом опыту с выделением пота и его локализацией.

Исследователи считают, что применение комбинации йод-крахмал, надевание протезной оболочки, собственного протеза пациента с последующим периодом ходьбы - лучший метод для будущих исследований.

Помимо оценки гипергидроза, рекомендации по лечению этой проблемы строго не применялись к людям с ампутированными конечностями. В литературе по дерматологии рекомендации рекомендуют использовать местный антиперспирант, такой как хлорид алюминия (AlCl), в качестве первой линии лечения. При подмышечном гипергидрозе эффективность лечения AlCl (определяемая как оценка HDSS после лечения, равная 1, в клинических испытаниях варьировалась от 33% до 72%). Тем не менее, в популяции пациентов с ампутированными конечностями нет опубликованных клинических испытаний, описывающих эффективность или переносимость местного лечения, и если оно неэффективно или непереносимо, когда следует рассмотреть другой вариант, такой как инъекции ботулинического токсина, которые обычно считаются терапией второй линии. . В ходе опроса исследователи обнаружили, что 50% респондентов пробовали антиперспирант, отпускаемый без рецепта или по рецепту. Из тех респондентов, которые пробовали такое средство, почти 50% сообщили, что они неэффективны, и только около 20% сообщили, что они полностью или в основном эффективны. Ясно, что эти данные имеют ограничения из-за систематической ошибки, связанной с отзывами субъектов, и не являются результатом интервенционного исследования. Однако это показывает, что у большинства людей с ампутированными конечностями может не быть удовлетворительных вариантов лечения этой проблемы.

Было несколько сообщений о случаях и/или сериях случаев, в которых сообщалось об использовании ботулинического токсина для лечения этой проблемы у людей с ампутированными конечностями. Хотя эти предварительные отчеты предполагают, что ботулинический токсин является эффективным вариантом лечения, они ограничены тем фактом, что вмешательство было опробовано на таком небольшом количестве пациентов. Kern и соавт. использовали ботулинический токсин типа B (BTX-B) у 9 пациентов, в то время как Charrow et al. использовали ботулинический токсин типа А (БТХ-А) у 8 пациентов. Оба сообщили о хорошей эффективности в лечении гипергидроза, но ни один из них не использовал проверенный метод для определения эффективности, и у субъектов не было неудачного местного лечения до лечения ботулиническим токсином.

Кроме того, нет опубликованной литературы, описывающей наилучший способ локализации применения ботулинического токсина при гипергидрозе у ампутантов. При рассмотрении возможности широкого применения ботулинического токсина для лечения гипергидроза у ампутированных конечностей одним из самых больших препятствий может быть большая площадь пораженной поверхности, которую необходимо лечить.

Дерматологи используют йодо-крахмальный тест, чтобы определить область гипергидроза, на которую будет направлена ​​инъекция ботулинического токсина. При ладонном, подмышечном и подошвенном гипергидрозе рекомендуется проводить оценку каждого пациента с помощью этого метода. В одном тематическом исследовании сообщалось об успешном использовании йодо-крахмального теста для выявления гипергидротических областей на культе. Тем не менее, недостаточно хорошо изучено, можно ли использовать йод-крахмальный тест у пациентов с ампутированными конечностями для определения потенциальных мест для инъекций, или даже можно ли продемонстрировать характер потоотделения как очаговую, а не глобальную проблему. Если йод-крахмальный тест можно будет успешно использовать у людей с ампутированными конечностями, он может помочь направить инъекции ботулинического токсина в сфокусированную область, а не на всю культю. Это может оказать существенное влияние на общую переносимость процедуры и готовность как пациентов, так и медицинских работников применять ее в обычной клинической практике.