Hyperhidróza, rozvoj léčebného přístupu Cíle 1 a 2

Jedním z cílů ceny za výzkum protetických výsledků (PORA) je zlepšit porozumění sekundárním zdravotním účinkům na členy služby a veterány, kteří podstoupili amputaci končetiny, a pokročit v přijímání a implementaci intervencí založených na důkazech. Vyšetřovatelé se budou zabývat důležitým sekundárním zdravotním problémem nadměrného reziduálního pocení končetin (hyperhidróza) u amputovaných.

Úspěšné použití protézy vyžaduje stabilní rozhraní mezi zbytkovou končetinou a protetickou jamkou. Udržování zdravé pokožky je proto prvořadé. Uzavřené prostředí nezbytné pro zajištění tohoto stabilního rozhraní však také vytváří prostředí, které může vést k mnoha kožním problémům. Amputáti se pravidelně potýkají s kožními problémy, jako je pocení, ekzémové svědění a zarudnutí, infekce a mechanické problémy, jako jsou puchýře a otevřené rány. Hyperhidróza je jediným nejčastěji hlášeným problémem. Hyperhidróza je hlášena až u 70 % pacientů po amputaci a je spojena se sníženou kvalitou života, sníženým nasazením a funkcí protézy, sníženou spokojeností s protézou a podrážděním kůže. Vlastní publikovaná zjištění vyšetřovatelů odhalují, že 66 % uživatelů protetiky (veteránů i civilistů) zaznamenalo zbytkové pocení končetin, které narušovalo aktivity každodenního života. Pocení bylo hodnoceno jako nejvíce obtěžující v teplém počasí nebo při intenzivní aktivitě a účinnost léčebných strategií byla obecně hlášena jako nízká.

Navzdory četnosti a dopadu hyperhidrózy u pacientů po amputaci chybí doporučení založená na důkazech pro hodnocení a léčbu tohoto problému. Existuje řada mezer ve znalostech, včetně žádného jasného standardu pro hodnocení zátěže pocením u amputovaných pacientů a žádné důkazní základny, ze které by bylo možné informovat o léčebných rozhodnutích pro jednoduché nebo propracovanější intervence.

Neexistuje žádný všeobecně uznávaný standard pro hodnocení zátěže a přesné lokalizace pocení u pacientů po amputaci. Mezi několika subjektivními stupnicemi závažnosti hyperhidrózy v dermatologické literatuře je nejběžněji používanou a přísně ověřenou stupnicí závažnosti hyperhidrózy (HDSS). HDSS poskytuje kvalitativní měřítko závažnosti stavu pacienta na základě rozsahu, v jakém hyperhidróza ovlivňuje denní aktivity. HDSS se snadno spravuje a hodnotí se následovně:

Stupnice závažnosti hyperhidrózy

Stav:

Skóre

1. Moje pocení není nikdy patrné a nikdy mi nebrání v každodenních činnostech
2. Mé pocení je snesitelné, ale někdy mi překáží v každodenních činnostech
3. Mé pocení je stěží snesitelné a často narušuje mé každodenní činnosti
4. Mé pocení je nesnesitelné a vždy narušuje mé každodenní činnosti

V obecné populaci pacientů s hyperhidrózou (bez amputace) vykazuje HDSS střední až silné korelace s jinými metrikami kvality života a dopadu onemocnění, stejně jako s gravimetrickou produkcí potu. Zlepšení HDSS o 1 bod koreluje s 50% snížením produkce potu, zatímco zlepšení o 2 body koreluje s 80% snížením produkce potu. Údaje z průzkumu vyšetřovatelů ukazují, že HDSS dobře koreluje s tím, jak amputovaní vnímají dopad pocení na usazení a funkci jejich protézy, a je proto platným měřítkem výsledku u populace po amputaci.

Zatímco HDSS poskytuje globální, pacientem hlášený výsledek o významu hyperhidrózy v pacientově životě, neinformuje ošetřujícího lékaře o přesné lokalizaci problému. Dermatologové léčící hyperhidrózu jiných oblastí (tj. axilární, palmární, plantární) použijte Minor jodo-škrobový test k identifikaci oblasti hyperhidrózy, aby bylo možné řídit následnou léčbu. Tento test spočívá v aplikaci jódu, který se nechá zaschnout a poté se popráší kukuřičným škrobem. Pot bude reagovat s jódem a škrobem a vytvoří černo/fialovou barvu. I když se tento test primárně používá k identifikaci oblastí hyperhidrózy, pro interpretaci testu a monitorování reakce na léčbu byla navržena stupnice hodnocení. Existuje skromná literatura popisující jodo-škrobový test u pacientů po amputaci a rané zkušenosti výzkumníků naznačují, že nestačí jednoduše aplikovat jód a škrob na zbytkovou končetinu bez následného nasazení pacientovy protézy. Zdá se, že je nutné znovu vytvořit prostředí, které produkuje nadměrné pocení, nasazením protézy a chůzí. Není však známo, která metoda je bezpečná a účinná, aniž by způsobila poškození kůže pacienta a/nebo protetických materiálů.

V rámci rozsahu zde navrhovaného výzkumu výzkumníci provedli pilotní práci s 9 subjekty a 11 amputačními místy s využitím testu jódu a škrobu za různých podmínek, aby určili, která metoda je nejschůdnější, aby pacient mohl používat své protéza v testu. Předběžné výsledky naznačují, že plastový obal je dostatečný k ochraně protézy před významnými skvrnami od jódu a nezpůsobuje nové podráždění kůže, ale je častěji vnímán jako nepohodlný. Zdá se také, že vyvolává velmi rychlé a rozptýlené pocení, což vyvolává obavy z vytvoření příliš velkého falešně pozitivního účinku. Zdá se, že protetické pouzdro chrání vložku před hustými skvrnami, ačkoli v některých případech bylo pozorováno, že na vložku prosakuje nějaká světlá skvrna od jódu. Tato metoda je však pro pacienta obecně považována za pohodlnou, nezpůsobuje nové podráždění kůže a poskytuje pozitivní test po 10 - 15 minutách chůze v ohniskových oblastech, které jsou více v souladu s pacientovou popsanou zkušeností s lokalizací potu a potu.

Vyšetřovatelé se domnívají, že nejlepší metodou pro budoucí studie je aplikace kombinace jód-škrob, nasazení protetického pouzdra, pacientovy vlastní protézy a následná doba chůze.

Kromě posouzení hyperhidrózy nebyly u pacientů po amputaci důsledně aplikovány pokyny pro léčbu tohoto problému. V dermatologické literatuře pokyny doporučují používat jako léčbu první volby topický antiperspirant, jako je chlorid hlinitý (AlCl). U axilární hyperhidrózy se úspěšnost léčby AlCl (definovaná jako skóre HDSS po léčbě 1, v klinických studiích pohybovala od 33 % do 72 %). V populaci po amputaci však neexistují žádné publikované klinické studie popisující účinnost nebo snášenlivost lokální léčby, a pokud je neúčinná nebo netolerovatelná, kdy zvážit jinou možnost, jako jsou injekce botulotoxinu, které jsou obecně považovány za léčbu druhé linie . Výzkumníci průzkumem zjistili, že 50 % respondentů vyzkoušelo buď volně prodejný antiperspirant, nebo antiperspirant na předpis. Z těch respondentů, kteří takové činidlo vyzkoušeli, téměř 50 % uvedlo, že nemají žádnou účinnost, a pouze asi 20 % uvedlo, že jsou zcela nebo převážně účinné. Je zřejmé, že tato data mají omezení z důvodu zkreslení odvolání subjektu a nejsou výsledkem intervenční studie. Ukazuje však, že většina amputovaných nemusí mít uspokojivé možnosti k léčbě tohoto problému.

Existuje několik kazuistik a/nebo kazuistik, které uvádějí použití botulotoxinu k léčbě tohoto problému u pacientů po amputaci. I když tyto předběžné zprávy naznačují, že botulotoxin je účinnou možností léčby, jsou omezeny skutečností, že intervence byla vyzkoušena na tak malém počtu pacientů. Kern et al použili botulotoxin typu B (BTX-B) u 9 pacientů, zatímco Charrow et al. použili botulotoxin typu A (BTX-A) u 8 pacientů. Oba uváděli dobrou účinnost při léčbě hyperhidrózy, ale ani nepoužívali ověřenou metodu ke stanovení účinnosti, ani u subjektů selhala místní léčba před léčbou botulotoxinem.

Dále neexistuje žádná publikovaná literatura popisující nejlepší způsob lokalizace aplikace botulotoxinu u hyperhidrózy po amputaci. Při zvažování proveditelnosti širokého přijetí botulotoxinu jako léčby hyperhidrózy po amputaci by jednou z největších překážek mohla být velká plocha povrchu, kterou je třeba léčit.

Dermatologové používají test jodo-škrobu k identifikaci hyperhidrotrické oblasti, na kterou bude zacílena injekce botulotoxinu. U palmárního, axilárního a plantárního hyperhidrózy se doporučuje, aby byl touto metodou vyšetřen každý pacient. Jediná případová studie uvádí úspěšné použití testu jód-škrob, který pomáhá identifikovat hyperhidrotické oblasti na zbytkové končetině. Nebylo však dobře prozkoumáno, zda lze test jódu a škrobu použít u amputovaných osob k identifikaci potenciálních míst pro injekci, nebo dokonce, zda lze prokázat, že vzor pocení je ohniskovým, nikoli globálním problémem. Pokud lze test jodo-škrobu úspěšně použít u pacientů po amputaci, mohl by pomoci nasměrovat injekce botulotoxinu do cílené oblasti, spíše než do celé zbytkové končetiny. To by mohlo mít významný dopad na celkovou snášenlivost zákroku a ochotu pacientů i poskytovatelů jej zavádět do běžné klinické péče.