Iperidrosi, sviluppo di un approccio terapeutico Obiettivi 1 e 2

Uno degli obiettivi del Prosthetic Outcomes Research Award (PORA) è migliorare la comprensione degli effetti secondari sulla salute dei membri del servizio e dei veterani che hanno subito l'amputazione degli arti e promuovere l'adozione e l'attuazione di interventi basati sull'evidenza. Gli investigatori affronteranno l'importante problema di salute secondario dell'eccessiva sudorazione dell'arto residuo (iperidrosi) negli amputati.

L'uso di successo di una protesi richiede un'interfaccia stabile tra il moncone e l'invasatura protesica. Mantenere una pelle sana, quindi, è fondamentale. Tuttavia, l'ambiente chiuso necessario per fornire questa interfaccia stabile crea anche un ambiente che può portare a una moltitudine di problemi cutanei. Gli amputati affrontano regolarmente problemi della pelle come sudorazione, prurito e arrossamento eczematoso, infezioni e problemi meccanici come vesciche e ferite aperte. L'iperidrosi è il singolo problema più segnalato. L'iperidrosi è riportata fino al 70% degli amputati ed è associata a una ridotta qualità della vita, ridotta vestibilità e funzionalità della protesi, diminuzione della soddisfazione per la propria protesi e irritazione cutanea. I risultati pubblicati dagli investigatori rivelano che il 66% degli utenti di protesi (sia veterani che civili) ha sperimentato sudorazione residua degli arti che ha interferito con le attività della vita quotidiana. La sudorazione è stata valutata come più fastidiosa nella stagione calda o con un'attività vigorosa e l'efficacia delle strategie di trattamento è stata generalmente segnalata come scarsa.

Nonostante la frequenza e l'impatto dell'iperidrosi negli amputati, mancano linee guida basate sull'evidenza per la valutazione e il trattamento di questo problema. Esistono numerose lacune nelle conoscenze, tra cui nessuno standard chiaro per valutare il peso della sudorazione negli amputati e nessuna base di prove da cui partire per prendere decisioni terapeutiche per interventi semplici o più elaborati.

Non esiste uno standard universalmente accettato per valutare l'onere e la localizzazione precisa della sudorazione nei pazienti amputati. Tra le diverse scale soggettive di gravità dell'iperidrosi presenti nella letteratura dermatologica, quella più comunemente utilizzata e rigorosamente validata è l'Hyperidrosis Disease Severity Scale (HDSS). L'HDSS fornisce una misura qualitativa della gravità delle condizioni del paziente basata sulla misura in cui l'iperidrosi influisce sulle attività quotidiane. L'HDSS è semplice da amministrare e ha ottenuto i seguenti punteggi:

Scala di gravità della malattia di iperidrosi

Condizione:

Punto

1. La mia sudorazione non è mai evidente e non interferisce mai con le mie attività quotidiane
2. La mia sudorazione è tollerabile ma a volte interferisce con le mie attività quotidiane
3. La mia sudorazione è appena tollerabile e spesso interferisce con le mie attività quotidiane
4. La mia sudorazione è intollerabile e interferisce sempre con le mie attività quotidiane

Nella popolazione generale di pazienti con iperidrosi (non amputati), l'HDSS mostra correlazioni da moderate a forti con altre metriche sulla qualità della vita e sull'impatto della malattia, nonché con la produzione di sudore gravimetrico. Un miglioramento di 1 punto sull'HDSS è correlato a una riduzione del 50% della produzione di sudore, mentre un miglioramento di 2 punti è correlato a una riduzione dell'80% della produzione di sudore. I dati dell'indagine degli investigatori mostrano che l'HDSS si correla bene con la percezione degli amputati dell'impatto della sudorazione sull'adattamento e sulla funzione della loro protesi, ed è quindi una misura di esito valida nella popolazione di amputati.

Sebbene l'HDSS fornisca un risultato globale riferito dal paziente sul significato dell'iperidrosi nella vita del paziente, non informa il medico curante sulla posizione precisa del problema. Dermatologi che trattano l'iperidrosi di altre regioni (ad es. ascellare, palmare, plantare) utilizzare il test Minor iodio-amido per identificare l'area di iperidrosi al fine di guidare i trattamenti successivi. Questo test consiste in un'applicazione di iodio, che viene lasciato asciugare e poi spolverato con amido di mais. Il sudore reagirà con lo iodio e l'amido e produrrà un colore nero/viola. Sebbene questo test sia utilizzato principalmente per identificare le aree di iperidrosi, è stata proposta una scala di classificazione per l'interpretazione del test e il monitoraggio della risposta ai trattamenti. C'è una letteratura scarsa che descrive il test iodio-amido negli amputati e l'esperienza iniziale dei ricercatori suggerisce che non è sufficiente applicare semplicemente iodio e amido su un moncone senza poi indossare la protesi del paziente. Appare necessario ricreare l'ambiente che produce l'eccessiva sudorazione indossando la protesi e deambulando. Non è noto, tuttavia, quale metodo sia sicuro ed efficace, senza causare danni alla pelle e/o ai materiali protesici del paziente.

Nell'ambito della ricerca qui proposta, i ricercatori hanno svolto un lavoro pilota con 9 soggetti e 11 siti di amputazione, utilizzando il test dell'amido di iodio in una varietà di condizioni per valutare quale metodo è più fattibile per consentire al paziente di utilizzare il proprio protesi nel test. I risultati preliminari suggeriscono che l'involucro di plastica è adeguato per proteggere la protesi da significative macchie di iodio e non provoca nuove irritazioni cutanee, ma è più spesso considerato scomodo. Sembra anche indurre una sudorazione molto rapida e diffusa, sollevando preoccupazioni per la creazione di un effetto falso positivo eccessivo. Una guaina protesica sembra proteggere il rivestimento da macchie dense, sebbene in alcuni casi sia stata osservata una leggera macchia di iodio filtrare sul rivestimento. Questo metodo, tuttavia, è generalmente considerato confortevole per il paziente, non provoca nuove irritazioni cutanee e produce un test positivo dopo 10-15 minuti di cammino in aree focali più coerenti con l'esperienza descritta dal paziente con il sudore e la posizione del sudore.

I ricercatori ritengono che l'applicazione della combinazione iodio-amido, indossare una guaina protesica, la protesi del paziente, seguita da un periodo di deambulazione sia il metodo migliore per studi futuri.

Al di là della valutazione dell'iperidrosi, le linee guida per il trattamento di questo problema non sono state rigorosamente applicate agli amputati. Nella letteratura dermatologica, le linee guida raccomandano l'uso di un antitraspirante topico come il cloruro di alluminio (AlCl) come trattamento di prima linea. Per l'iperidrosi ascellare, il successo del trattamento con AlCl (definito come un punteggio HDSS post-trattamento di 1, è variato dal 33% al 72% negli studi clinici). Tuttavia, nella popolazione amputata, non ci sono studi clinici pubblicati che descrivano l'efficacia o la tollerabilità di un trattamento topico e, se è inefficace o intollerabile, quando prendere in considerazione un'altra opzione come le iniezioni di tossina botulinica, che sono generalmente considerate come trattamento di seconda linea . Gli investigatori hanno scoperto attraverso un sondaggio che il 50% degli intervistati aveva provato un antitraspirante da banco o da prescrizione. Di quegli intervistati che hanno provato un tale agente, quasi il 50% ha riferito che non avevano efficacia e solo il 20% circa ha riferito che erano completamente o per lo più efficaci. Chiaramente questi dati hanno dei limiti, a causa del bias di richiamo del soggetto, e non sono il prodotto di uno studio di intervento. Tuttavia, illustra che la maggior parte degli amputati potrebbe non avere opzioni soddisfacenti per trattare questo problema.

Ci sono stati alcuni casi clinici e/o serie di casi che riportano l'uso della tossina botulinica per trattare questo problema negli amputati. Sebbene questi rapporti preliminari suggeriscano che la tossina botulinica sia un'opzione terapeutica efficace, sono limitati dal fatto che l'intervento è stato provato su un numero così ridotto di pazienti. Kern et al. hanno utilizzato la tossina botulinica di tipo B (BTX-B) in 9 pazienti mentre Carrow et al. utilizzato la tossina botulinica di tipo A (BTX-A) in 8 pazienti. Entrambi hanno riportato una buona efficacia nel trattamento dell'iperidrosi, ma nessuno dei due ha utilizzato un metodo convalidato per determinare l'efficacia, né i soggetti hanno fallito un trattamento topico prima del trattamento con tossina botulinica.

Inoltre, non esiste letteratura pubblicata che descriva il modo migliore per localizzare l'applicazione della tossina botulinica per l'iperidrosi dell'amputato. Nel considerare la fattibilità di un'adozione diffusa della tossina botulinica come trattamento per l'iperidrosi degli amputati, uno dei maggiori ostacoli potrebbe essere l'ampia superficie coinvolta che deve essere trattata.

I dermatologi utilizzano il test dell'amido di iodio per identificare l'area iperidrotrica che verrà presa di mira con l'iniezione di tossina botulinica. Per l'iperidrosi palmare, ascellare e plantare, si raccomanda di valutare ogni paziente con questo metodo. Un singolo caso di studio ha riportato l'uso riuscito del test dell'amido di iodio per aiutare a identificare le aree iperidrotiche su un moncone. Tuttavia, non è stato studiato bene per sapere se il test dell'amido di iodio può essere utilizzato negli amputati per identificare potenziali siti per l'iniezione, o anche se si può dimostrare che il modello di sudorazione è un problema focale, non globale. Se il test dell'amido di iodio può essere utilizzato con successo negli amputati, potrebbe aiutare a dirigere le iniezioni di tossina botulinica in un'area mirata, piuttosto che in un intero moncone. Ciò potrebbe avere un impatto significativo sulla tollerabilità complessiva della procedura e sulla volontà sia dei pazienti che degli operatori sanitari di implementarla nella normale assistenza clinica.