다한증, 치료법 개발 목표 1 & 2

PORA(Prosthetic Outcomes Research Award)의 목적 중 하나는 사지 절단을 받은 군인과 퇴역 군인에 대한 2차 건강 영향에 대한 이해를 높이고 증거 기반 개입의 채택 및 구현을 발전시키는 것입니다. 조사관은 절단 수술을 받은 환자의 과도한 절단단 발한(다한증)이라는 중요한 2차 건강 문제를 다룰 것입니다.

의지를 성공적으로 사용하려면 절단단과 의지 소켓 사이의 안정적인 인터페이스가 필요합니다. 따라서 건강한 피부를 유지하는 것이 무엇보다 중요합니다. 그러나 이러한 안정적인 인터페이스를 제공하는 데 필요한 폐쇄된 환경은 다양한 피부 문제를 유발할 수 있는 환경을 조성하기도 합니다. 절단 환자는 발한, 습진성 가려움증 및 발적, 감염, 물집 및 열린 상처와 같은 기계적 문제와 같은 피부 문제를 정기적으로 처리합니다. 다한증은 가장 많이 보고된 문제입니다. 다한증은 절단 절단 환자의 최대 70%에서 보고되며 삶의 질 저하, 보철물의 적합성 및 기능 저하, 보철물의 만족도 감소 및 피부 자극과 관련이 있습니다. 조사관이 자체적으로 발표한 연구 결과에 따르면 보철 사용자(베테랑 및 민간인 모두)의 66%가 일상 생활 활동을 방해하는 절단단 발한을 경험했습니다. 발한은 따뜻한 날씨나 격렬한 활동에서 가장 골칫거리로 평가되었으며 치료 전략의 효과는 일반적으로 좋지 않은 것으로 보고되었습니다.

절단 환자의 다한증의 빈도와 영향에도 불구하고 이 문제를 평가하고 치료하기 위한 증거 기반 지침이 부족합니다. 절단 환자의 발한 부담을 평가하기 위한 명확한 기준이 없고 단순하거나 보다 정교한 개입을 위한 치료 결정을 알리는 증거 기반이 없는 등 많은 지식 격차가 존재합니다.

절단 환자의 발한 부담과 정확한 위치를 평가하기 위해 보편적으로 인정되는 표준은 없습니다. 피부과 문헌에서 다한증 중증도의 여러 주관적 척도 중에서 가장 일반적으로 사용되고 엄격하게 검증된 척도는 다한증 질병 중증도 척도(HDSS)입니다. HDSS는 다한증이 일상 활동에 영향을 미치는 정도에 따라 환자 상태의 중증도에 대한 정성적 측정을 제공합니다. HDSS는 관리가 간단하며 다음과 같이 점수가 매겨집니다.

다한증 질환 중증도 척도

상태:

점수

1. 땀이 전혀 눈에 띄지 않으며 일상 활동에 지장을 주지 않습니다.
2. 발한은 참을 수 있지만 때때로 일상 활동에 지장을 줍니다.
3. 발한이 거의 참을 수 없고 일상 활동에 자주 지장을 줍니다.
4. 땀이 참을 수 없고 항상 일상 활동에 지장을 줍니다.

일반적인 다한증 환자 집단(비절단 환자)에서 HDSS는 다른 삶의 질 및 질병 영향 지표와 중등도에서 강한 상관관계를 나타내며, 중량 측정 땀 생성과도 관련이 있습니다. HDSS에서 1포인트 개선은 땀 생성의 50% 감소와 관련이 있는 반면, 2포인트 개선은 땀 생성의 80% 감소와 관련이 있습니다. 조사관의 설문 조사 데이터에 따르면 HDSS는 발한이 보철물의 적합도 및 기능에 미치는 영향에 대한 절단 환자의 인식과 잘 연관되어 있으므로 절단 환자 집단에서 유효한 결과 측정값입니다.

HDSS는 환자의 삶에서 다한증의 중요성에 대한 환자 보고 결과를 전반적으로 제공하지만 문제의 정확한 위치를 치료하는 임상의에게 알려주지 않습니다. 다른 부위의 다한증을 치료하는 피부과 전문의(예: 겨드랑이, 손바닥, 발바닥) 차후 치료를 안내하기 위해 마이너 요오드 전분 테스트를 사용하여 다한증 부위를 식별합니다. 이 테스트는 건조시킨 다음 옥수수 전분을 뿌린 요오드의 적용으로 구성됩니다. 땀은 요오드 및 전분과 반응하여 검정색/보라색을 생성합니다. 이 검사는 주로 다한증 부위를 식별하는 데 사용되지만 검사 해석 및 치료 반응 모니터링을 위해 등급 척도가 제안되었습니다. 절단 환자의 요오드-전분 테스트를 설명하는 문헌이 거의 없으며 조사관의 초기 경험에 따르면 환자의 보철물을 착용하지 않고 절단단에 요오드와 전분을 단순히 적용하는 것은 불충분합니다. 의족을 착용하고 보행함으로써 과도한 발한을 유발하는 환경을 재창조할 필요가 있어 보인다. 그러나 환자의 피부 및/또는 보철물에 해를 끼치지 않으면서 어떤 방법이 안전하고 효과적인지는 알려져 있지 않습니다.

여기에 제안된 연구 범위의 일부로 연구자들은 9명의 피험자와 11개의 절단 부위에 대해 파일럿 작업을 수행했으며 다양한 조건에서 요오드-전분 테스트를 활용하여 환자가 자신의 신체를 사용할 수 있도록 하는 데 가장 적합한 방법을 평가했습니다. 테스트에서 보철물. 예비 결과는 플라스틱 랩이 중요한 요오드 얼룩으로부터 보철물을 보호하는 데 적합하고 새로운 피부 자극을 유발하지 않지만 더 자주 불편한 것으로 간주됨을 시사합니다. 또한 매우 빠르고 확산적인 패턴의 발한을 유발하는 것으로 나타나서 잘못된 양성 효과를 너무 많이 생성하는 것에 대한 우려를 높입니다. 어떤 경우에는 약간의 가벼운 요오드 얼룩이 라이너에 스며드는 것이 관찰되었지만 보철 덮개는 두꺼운 얼룩으로부터 라이너를 보호하는 것으로 보입니다. 그러나 이 방법은 일반적으로 환자에게 편안한 것으로 간주되고 새로운 피부 자극을 유발하지 않으며 땀과 땀 위치에 대한 환자의 설명된 경험과 더 일치하는 초점 영역에서 10~15분 걸은 후 양성 테스트를 생성합니다.

연구자들은 요오드-전분 조합을 적용하고, 보철 덮개를 착용하고, 환자 자신의 보철물을 착용한 후 일정 기간 동안 보행하는 것이 향후 연구를 위한 최선의 방법이라고 믿습니다.

다한증에 대한 평가 외에 이 문제에 대한 치료 지침은 절단 환자에게 엄격하게 적용되지 않았습니다. 피부과 문헌에서 가이드라인은 염화알루미늄(AlCl)과 같은 국소 발한억제제를 1차 치료제로 사용할 것을 권장합니다. 겨드랑이 다한증의 경우 AlCl(치료 후 HDSS 점수 1로 정의됨, 임상 시험에서 33%에서 72%까지 다양함)로 치료 성공했습니다. 그러나 절단 환자 집단에서는 국소 치료의 효과 또는 내약성, 그리고 그것이 비효과적이거나 참을 수 없는 경우 일반적으로 2차 치료로 간주되는 보툴리눔 독소 주사와 같은 다른 옵션을 고려해야 하는지에 대해 설명하는 공개된 임상 시험이 없습니다. . 조사관은 설문조사를 통해 응답자의 50%가 일반의약품 또는 처방전 발한억제제를 사용해 본 적이 있음을 발견했습니다. 그러한 제제를 시도한 응답자 중 거의 50%가 효과가 없다고 보고했으며 약 20%만이 완전히 또는 대부분 효과가 있다고 보고했습니다. 분명히 이 데이터는 피험자 회상 편향으로 인해 제한이 있으며 개입 연구의 산물이 아닙니다. 그러나 대부분의 절단 환자가 이 문제를 치료할 수 있는 만족스러운 옵션이 없을 수 있음을 보여줍니다.

절단 환자의 이 문제를 치료하기 위해 보툴리눔 독소의 사용을 보고하는 사례 보고 및/또는 사례 시리즈가 몇 건 있습니다. 이러한 예비 보고서는 보툴리눔 독소가 효과적인 치료 옵션임을 시사하지만, 개입이 그렇게 적은 수의 환자에게 시도되었다는 사실에 의해 제한됩니다. Kern et al은 9명의 환자에게 보툴리눔 독소 B형(BTX-B)을 사용했고 Charrow et al. 8명의 환자에게 보툴리눔 독소 A형(BTX-A)을 사용했습니다. 둘 다 다한증 치료에 좋은 효과를 보고했지만 유효성을 결정하기 위해 검증된 방법을 사용하지 않았으며 대상자는 보툴리눔 독소 치료 전에 국소 치료에 실패하지 않았습니다.

또한, 수족 다한증에 대한 보툴리눔 독소 적용을 국소화하는 가장 좋은 방법을 설명하는 출판된 문헌이 없습니다. 절단성 다한증 치료제로 보툴리눔 독소의 광범위한 채택 가능성을 고려할 때 가장 큰 장벽 중 하나는 치료가 필요한 넓은 표면적일 수 있습니다.

피부과 전문의는 보툴리눔 독소 주사의 표적이 될 다한증 부위를 확인하기 위해 요오드 전분 검사를 사용합니다. 손바닥, 겨드랑이 및 발바닥 다한증의 경우 모든 환자에게 이 방법을 사용하여 평가하는 것이 좋습니다. 단일 사례 연구에서 절단단의 다한증 부위를 식별하는 데 도움이 되는 요오드 전분 테스트의 성공적인 사용이 보고되었습니다. 그러나 요오드-전분 검사가 절단 환자에게 잠재적인 주사 부위를 식별하는 데 사용될 수 있는지 또는 발한 패턴이 전체적인 문제가 아닌 초점인 것으로 입증될 수 있는지에 대해서는 잘 연구되지 않았습니다. 요오드-전분 검사가 절단 환자에게 성공적으로 사용될 수 있다면 절단단 전체가 아닌 집중된 부위에 보툴리눔 독소 주사를 직접 주입하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이것은 절차의 전반적인 내약성 및 일반적인 임상 치료에서 이를 구현하려는 환자와 제공자 모두의 의지에 상당한 영향을 미칠 수 있습니다.