Hyperhidrose, udvikling af en behandlingstilgang Mål 1 og 2

Et mål med Prosthetic Outcomes Research Award (PORA) er at forbedre forståelsen af ​​sekundære helbredseffekter på servicemedlemmer og veteraner, der har gennemgået amputation af lemmer, og at fremme vedtagelsen og implementeringen af ​​evidensbaserede interventioner. Efterforskerne vil behandle det vigtige sekundære sundhedsproblem med overdreven resterende sveden i lemmer (hyperhidrose) hos amputerede.

Vellykket brug af en protese kræver en stabil grænseflade mellem det resterende lem og protesehulen. At bevare en sund hud er derfor altafgørende. Men det lukkede miljø, der er nødvendigt for at give denne stabile grænseflade, skaber også et miljø, der kan føre til en lang række hudproblemer. Amputerede beskæftiger sig jævnligt med hudproblemer såsom svedtendens, eksem kløe og rødme, infektioner og mekaniske problemer såsom vabler og åbne sår. Hyperhidrose er det mest rapporterede problem. Hyperhidrose er rapporteret hos op til 70 % af de amputerede og er forbundet med nedsat livskvalitet, nedsat protetisk pasform og funktion, nedsat tilfredshed med deres protese og hudirritation. Efterforskernes egne offentliggjorte resultater afslører, at 66 % af protesebrugere (både veteraner og civile) oplevede resterende svedtendens i lemmer, der forstyrrede dagligdagens aktiviteter. Sveden blev vurderet som mest generende i varmt vejr eller ved kraftig aktivitet, og effektiviteten af ​​behandlingsstrategier blev generelt rapporteret at være ringe.

På trods af hyppigheden og virkningen af ​​hyperhidrose hos amputerede, er der mangel på evidensbaserede retningslinjer for evaluering og behandling af dette problem. Der eksisterer en række videnshuller, herunder ingen klar standard for vurdering af svedbelastningen hos amputerede, og intet evidensgrundlag, hvorfra man kan informere behandlingsbeslutninger for enten simple eller mere omfattende indgreb.

Der er ingen universelt accepteret standard for vurdering af belastningen og den præcise placering af sveden hos amputerede patienter. Blandt de adskillige subjektive skalaer for sværhedsgrad af hyperhidrose i dermatologisk litteratur er den mest almindeligt anvendte og strengt validerede en Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). HDSS giver et kvalitativt mål for sværhedsgraden af ​​patientens tilstand baseret på, i hvilket omfang hyperhidrose påvirker daglige aktiviteter. HDSS er enkel at administrere og scores som følger:

Hyperhidrosis Sygdoms Alvorlighedsskala

Tilstand:

Score

1. Min svedtendens er aldrig mærkbar og forstyrrer aldrig mine daglige aktiviteter
2. Min svedtendens er acceptabel, men forstyrrer nogle gange mine daglige aktiviteter
3. Min svedtendens er næppe tolerabel og forstyrrer ofte mine daglige aktiviteter
4. Min svedtendens er utålelig og forstyrrer altid mine daglige aktiviteter

I den generelle hyperhidrose-patientpopulation (ikke-amputerede) udviser HDSS moderate til stærke korrelationer med andre livskvalitets- og sygdomspåvirkningsmålinger, såvel som med gravimetrisk svedproduktion. En forbedring på 1 point på HDSS korrelerer med en 50 % reduktion i svedproduktionen, mens en 2 point forbedring korrelerer med en 80 % reduktion i svedproduktionen. Undersøgelsesdataene viser, at HDSS korrelerer godt med amputeredes opfattelse af virkningen af ​​sved på deres protesetilpasning og funktion, og er derfor et gyldigt resultatmål i den amputerede population.

Mens HDSS giver et globalt patientrapporteret resultat af hyperhidroses betydning i patientens liv, informerer den ikke den behandlende kliniker om den præcise placering af problemet. Dermatologer, der behandler hyperhidrose i andre regioner (dvs. aksillær, palmar, plantar) bruge Minor jod-stivelsestesten til at identificere området med hyperhidrose for at vejlede efterfølgende behandlinger. Denne test består af en påføring af jod, som får lov til at tørre og derefter støves med majsstivelse. Sved vil reagere med jod og stivelse og producere en sort/lilla farve. Mens denne test primært bruges til at identificere områder med hyperhidrose, er der blevet foreslået en karakterskala til testfortolkning og overvågning af respons på behandlinger. Der er sparsom litteratur, der beskriver jod-stivelsestesten hos amputerede, og efterforskernes tidlige erfaring tyder på, at det er utilstrækkeligt blot at påføre jod og stivelse på en resterende lem uden derefter at tage patientens protese på. Det ser ud til at være nødvendigt at genskabe det miljø, der frembringer den overdrevne svedtendens, ved at tage protesen på og ambulere. Det vides dog ikke, hvilken metode der er sikker og effektiv uden at forårsage skade på patientens hud og/eller protesematerialer.

Som en del af omfanget af den forskning, der foreslås heri, har efterforskerne udført pilotarbejde med 9 forsøgspersoner og 11 amputationssteder, ved at bruge jod-stivelsestesten under en række forskellige forhold til at vurdere, hvilken metode der er mest gennemførlig for at give patienten mulighed for at bruge deres protese i testen. Foreløbige resultater tyder på, at plastfolie er tilstrækkeligt til at beskytte protesen mod betydelige jodpletter og ikke forårsager ny hudirritation, men opfattes oftere som ubehageligt. Det ser også ud til at fremkalde et meget hurtigt og diffust mønstersved, hvilket giver anledning til bekymring for at skabe for meget af en falsk positiv effekt. En proteseskede ser ud til at beskytte foringen mod tætte pletter, selvom der i nogle tilfælde er observeret en vis lys jodpletter at sive ned på foringen. Denne metode anses dog generelt for at være behagelig for patienten, forårsager ikke ny hudirritation og giver en positiv test efter 10 - 15 minutters gang i fokusområder, der er mere i overensstemmelse med patientens beskrevne oplevelse med sved- og svedplacering.

Efterforskerne mener, at anvendelse af jod-stivelse-kombinationen, påføring af en proteseskede, patientens egen protese, efterfulgt af en periode med ambulation, er den bedste metode til fremtidige undersøgelser.

Ud over vurderingen af ​​hyperhidrose er behandlingsretningslinjer for dette problem ikke blevet strengt anvendt på amputerede. I den dermatologiske litteratur anbefaler retningslinjer at bruge en topisk antiperspirant såsom aluminiumklorid (AlCl) som førstelinjebehandling. For aksillær hyperhidrose har behandlingssucces med AlCl (defineret som en efterbehandling HDSS-score på 1, varieret fra 33 % til 72 % i kliniske forsøg). I den amputerede population er der dog ingen offentliggjorte kliniske forsøg, der beskriver effektiviteten eller tolerabiliteten af ​​en topisk behandling, og hvis den er ineffektiv eller utålelig, hvornår skal man overveje en anden mulighed, såsom botulinumtoksin-injektioner, som generelt betragtes som andenlinjebehandling . Efterforskerne fandt gennem en undersøgelse, at 50 % af de adspurgte havde prøvet enten en håndkøbs- eller receptpligtig antiperspirant. Af de respondenter, der havde prøvet et sådant middel, rapporterede næsten 50 %, at de ikke havde nogen effekt, og kun omkring 20 % rapporterede, at de var fuldstændigt eller for det meste effektive. Det er klart, at disse data har begrænsninger på grund af genkaldelsesbias og er ikke resultatet af en interventionsundersøgelse. Det illustrerer dog, at et flertal af amputerede måske ikke har tilfredsstillende muligheder for at behandle dette problem.

Der har været nogle få sagsrapporter og/eller sagsserier, der rapporterer brugen af ​​botulinumtoksin til at behandle dette problem hos amputerede. Selvom disse foreløbige rapporter tyder på, at botulinumtoksin er en effektiv behandlingsmulighed, er de begrænset af det faktum, at interventionen blev forsøgt på et så lille antal patienter. Kern et al brugte botulinumtoksin type B (BTX-B) hos 9 patienter, mens Charrow et al. brugte botulinumtoksin type A (BTX-A) hos 8 patienter. Begge rapporterede god effektivitet til behandling af hyperhidrose, men benyttede hverken en valideret metode til at bestemme effektiviteten, og forsøgspersonerne fejlede heller ikke en topisk behandling forud for botulinumtoksinbehandling.

Yderligere er der ingen publiceret litteratur, der beskriver den bedste måde at lokalisere botulinumtoksinpåføring for amputeret hyperhidrose. Når man overvejer gennemførligheden af ​​en udbredt anvendelse af botulinumtoksin som behandling for amputeret hyperhidrose, kunne en af ​​de største barrierer være det store involverede overfladeareal, der skal behandles.

Hudlæger bruger jod-stivelsestesten til at identificere det hyperhidrotriske område, der vil blive målrettet med botulinumtoksin-injektionen. For palmar, aksillær og plantar hyperhidrose anbefales det, at hver patient vurderes med denne metode. Et enkelt casestudie har rapporteret den vellykkede brug af jod-stivelsestesten til at hjælpe med at identificere hyperhidrotiske områder på en resterende lem. Det er dog ikke blevet grundigt undersøgt for at vide, om jod-stivelsestesten kan bruges hos amputerede til at identificere potentielle injektionssteder, eller endda om svedmønsteret kan påvises at være et fokalt, ikke et globalt, problem. Hvis jod-stivelsestesten kan bruges med succes hos amputerede, kan den hjælpe med at dirigere botulinumtoksin-injektioner til et fokuseret område i stedet for en hel resterende lem. Dette kan have betydelig indvirkning på procedurens overordnede tolerabilitet og både patienters og udbyderes vilje til at implementere den i sædvanlig klinisk pleje.