Hyperhidrose, développement d'une approche de traitement Objectifs 1 et 2

L'un des objectifs de la bourse de recherche sur les résultats prothétiques (PORA) est d'améliorer la compréhension des effets secondaires sur la santé des militaires et des vétérans qui ont subi une amputation de membre et de faire progresser l'adoption et la mise en œuvre d'interventions fondées sur des données probantes. Les chercheurs aborderont l'important problème de santé secondaire de la transpiration excessive des membres résiduels (hyperhidrose) chez les amputés.

L'utilisation réussie d'une prothèse nécessite une interface stable entre le moignon et l'emboîture prothétique. Le maintien d'une peau saine est donc primordial. Cependant, l'environnement fermé nécessaire pour fournir cette interface stable crée également un environnement qui peut entraîner une multitude de problèmes cutanés. Les amputés sont régulièrement confrontés à des problèmes de peau tels que la transpiration, des démangeaisons et des rougeurs eczémateuses, des infections et des problèmes mécaniques tels que des cloques et des plaies ouvertes. L'hyperhidrose est le problème le plus signalé. L'hyperhidrose est signalée chez jusqu'à 70 % des amputés et est associée à une qualité de vie réduite, à un ajustement et une fonction prothétiques réduits, à une diminution de la satisfaction vis-à-vis de leur prothèse et à une irritation de la peau. Les résultats publiés par les enquêteurs révèlent que 66 % des utilisateurs de prothèses (vétérans et civils) ont subi une transpiration des membres résiduels qui a interféré avec les activités de la vie quotidienne. La transpiration a été considérée comme la plus gênante par temps chaud ou lors d'une activité vigoureuse, et l'efficacité des stratégies de traitement a été généralement signalée comme étant médiocre.

Malgré la fréquence et l'impact de l'hyperhidrose chez les amputés, il existe un manque de lignes directrices fondées sur des données probantes pour évaluer et traiter ce problème. Il existe un certain nombre de lacunes dans les connaissances, y compris aucune norme claire pour évaluer le fardeau de la transpiration chez les amputés, et aucune base de données probantes à partir de laquelle éclairer les décisions de traitement pour des interventions simples ou plus élaborées.

Il n'y a pas de norme universellement acceptée pour évaluer le fardeau et l'emplacement précis de la transpiration chez les patients amputés. Parmi les différentes échelles subjectives de gravité de l'hyperhidrose dans la littérature dermatologique, la plus couramment utilisée et rigoureusement validée est l'échelle de gravité de la maladie de l'hyperhidrose (HDSS). Le HDSS fournit une mesure qualitative de la gravité de l'état du patient en fonction de la mesure dans laquelle l'hyperhidrose affecte les activités quotidiennes. Le HDSS est simple à administrer et noté comme suit :

Échelle de gravité de la maladie de l'hyperhidrose

État:

Score

1. Ma transpiration n'est jamais perceptible et n'interfère jamais avec mes activités quotidiennes
2. Ma transpiration est tolérable mais interfère parfois avec mes activités quotidiennes
3. Ma transpiration est à peine tolérable et interfère fréquemment avec mes activités quotidiennes
4. Ma transpiration est intolérable et interfère toujours avec mes activités quotidiennes

Dans la population générale de patients atteints d'hyperhidrose (non amputés), le HDSS présente des corrélations modérées à fortes avec d'autres paramètres de qualité de vie et d'impact de la maladie, ainsi qu'avec la production de sueur gravimétrique. Une amélioration de 1 point sur le HDSS est corrélée à une réduction de 50 % de la production de sueur, tandis qu'une amélioration de 2 points est corrélée à une réduction de 80 % de la production de sueur. Les données de l'enquête des enquêteurs montrent que le HDSS est bien corrélé avec la perception des amputés de l'impact de la transpiration sur l'ajustement et la fonction de leur prothèse, et est donc une mesure de résultat valide dans la population des amputés.

Bien que le HDSS donne un résultat global, rapporté par le patient, sur l'importance de l'hyperhidrose dans la vie du patient, il n'informe pas le clinicien traitant de l'emplacement précis du problème. Dermatologues traitant l'hyperhidrose d'autres régions (c'est-à-dire axillaire, palmaire, plantaire) utilisent le test mineur iode-amidon pour identifier la zone d'hyperhidrose afin de guider les traitements ultérieurs. Ce test consiste en une application d'iode, que l'on laisse sécher puis saupoudrer d'amidon de maïs. La sueur réagira avec l'iode et l'amidon et produira une couleur noire/violette. Bien que ce test soit principalement utilisé pour identifier les zones d'hyperhidrose, une échelle de notation a été proposée pour l'interprétation du test et le suivi de la réponse aux traitements. Il existe peu de littérature décrivant le test iode-amidon chez les amputés et les premières expériences des enquêteurs suggèrent qu'il est insuffisant d'appliquer simplement de l'iode et de l'amidon sur un membre résiduel sans ensuite mettre la prothèse du patient. Il apparaît nécessaire de recréer l'environnement qui produit la transpiration excessive en enfilant la prothèse et en déambulant. Cependant, on ne sait pas quelle méthode est sûre et efficace, sans causer de dommages à la peau et/ou aux matériaux prothétiques du patient.

Dans le cadre de la portée de la recherche proposée ici, les chercheurs ont effectué un travail pilote avec 9 sujets et 11 sites d'amputation, en utilisant le test iode-amidon dans diverses conditions pour évaluer quelle méthode est la plus faisable pour permettre au patient d'utiliser son prothèse dans le test. Les résultats préliminaires suggèrent que la pellicule de plastique est adéquate pour protéger la prothèse d'importantes taches d'iode et ne provoque pas de nouvelle irritation de la peau, mais est plus souvent considérée comme inconfortable. Il semble également induire une transpiration très rapide et diffuse, ce qui soulève des inquiétudes quant à la création d'un trop grand effet faux positif. Une gaine prothétique semble protéger la doublure des taches denses, bien qu'une légère tache d'iode ait été observée s'infiltrant sur la doublure dans certains cas. Cette méthode, cependant, est généralement considérée comme confortable pour le patient, ne provoque pas de nouvelle irritation de la peau et produit un test positif après 10 à 15 minutes de marche dans des zones focales plus conformes à l'expérience décrite par le patient avec la sueur et l'emplacement de la sueur.

Les chercheurs pensent que l'application de la combinaison iode-amidon, l'enfilage d'une gaine prothétique, la propre prothèse du patient, suivie d'une période de déambulation est la meilleure méthode pour les études futures.

Au-delà de l'évaluation de l'hyperhidrose, les directives de traitement de ce problème n'ont pas été rigoureusement appliquées aux amputés. Dans la littérature dermatologique, les directives recommandent d'utiliser un anti-transpirant topique tel que le chlorure d'aluminium (AlCl) comme traitement de première intention. Pour l'hyperhidrose axillaire, le succès du traitement par AlCl (défini comme un score HDSS post-traitement de 1, a varié de 33 % à 72 % dans les essais cliniques). Cependant, dans la population amputée, il n'y a pas d'essais cliniques publiés décrivant l'efficacité ou la tolérabilité d'un traitement topique, et s'il est inefficace ou intolérable, quand envisager une autre option comme les injections de toxine botulique, qui sont généralement considérées comme un traitement de deuxième intention. . Les enquêteurs ont découvert grâce à une enquête que 50% des répondants avaient essayé un antisudorifique en vente libre ou sur ordonnance. Parmi les répondants ayant essayé un tel agent, près de 50 % ont déclaré qu'il n'avait aucune efficacité, et seulement 20 % environ ont déclaré qu'il était complètement ou principalement efficace. Il est clair que ces données ont des limites, en raison du biais de rappel du sujet, et ne sont pas le produit d'une étude d'intervention. Cela montre cependant qu'une majorité d'amputés n'ont peut-être pas d'options satisfaisantes pour traiter ce problème.

Il y a eu quelques rapports de cas et/ou séries de cas faisant état de l'utilisation de la toxine botulique pour traiter ce problème chez les amputés. Bien que ces rapports préliminaires suggèrent que la toxine botulique est une option de traitement efficace, ils sont limités par le fait que l'intervention a été essayée sur un si petit nombre de patients. Kern et al ont utilisé la toxine botulique de type B (BTX-B) chez 9 patients tandis que Carrow et al. utilisé la toxine botulique de type A (BTX-A) chez 8 patients. Les deux ont rapporté une bonne efficacité dans le traitement de l'hyperhidrose, mais n'ont utilisé aucune méthode validée pour déterminer l'efficacité, et les sujets n'ont pas non plus échoué à un traitement topique avant le traitement à la toxine botulique.

De plus, il n'y a pas de littérature publiée décrivant la meilleure façon de localiser l'application de toxine botulique pour l'hyperhidrose des amputés. En considérant la faisabilité de l'adoption généralisée de la toxine botulique comme traitement de l'hyperhidrose des amputés, l'un des plus grands obstacles pourrait être la grande surface impliquée qui doit être traitée.

Les dermatologues utilisent le test iode-amidon pour identifier la zone hyperhidrotrique qui sera ciblée par l'injection de toxine botulique. Pour l'hyperhidrose palmaire, axillaire et plantaire, il est recommandé que chaque patient soit évalué avec cette méthode. Une seule étude de cas a rapporté l'utilisation réussie du test iode-amidon pour aider à identifier les zones hyperhidrotiques sur un membre résiduel. Cependant, il n'a pas été bien étudié pour savoir si le test iode-amidon peut être utilisé chez les amputés pour identifier les sites potentiels d'injection, ou même s'il peut être démontré que le schéma de transpiration est un problème focal et non global. Si le test iode-amidon peut être utilisé avec succès chez les amputés, il pourrait aider à diriger les injections de toxine botulique vers une zone ciblée, plutôt que vers un membre résiduel entier. Cela pourrait avoir un impact significatif sur la tolérabilité globale de la procédure et sur la volonté des patients et des prestataires de la mettre en œuvre dans le cadre des soins cliniques habituels.