Hyperhidros, utveckla en behandlingsmetod Mål 1 och 2

Ett mål för Prosthetic Outcomes Research Award (PORA) är att förbättra förståelsen för sekundära hälsoeffekter på tjänstemedlemmar och veteraner som har genomgått lemamputation och att främja antagandet och implementeringen av evidensbaserade interventioner. Utredarna kommer att ta itu med det viktiga sekundära hälsoproblemet med överdriven återstående svettning i extremiteterna (hyperhidros) hos amputerade.

Framgångsrik användning av en protes kräver ett stabilt gränssnitt mellan den kvarvarande extremiteten och proteshylsan. Att bibehålla en frisk hud är därför av största vikt. Den slutna miljön som krävs för att tillhandahålla detta stabila gränssnitt skapar emellertid också en miljö som kan leda till en mängd hudproblem. Amputerade drabbas regelbundet av hudproblem som svettning, eksem klåda och rodnad, infektioner och mekaniska problem som blåsor och öppna sår. Hyperhidros är det enskilt mest rapporterade problemet. Hyperhidros rapporteras hos upp till 70 % av de amputerade och är förknippad med minskad livskvalitet, nedsatt protespassform och funktion, minskad tillfredsställelse med deras protes och hudirritation. Utredarnas egna publicerade resultat avslöjar att 66 % av protesanvändarna (både veteraner och civila) upplevde kvarstående svettning i armar och ben som störde aktiviteter i det dagliga livet. Svettning bedömdes som mest besvärande i varmt väder eller vid kraftig aktivitet, och effektiviteten av behandlingsstrategier rapporterades generellt vara dålig.

Trots frekvensen och effekterna av hyperhidros hos amputerade, finns det en brist på evidensbaserade riktlinjer för att utvärdera och behandla detta problem. Det finns ett antal kunskapsluckor, inklusive ingen tydlig standard för att bedöma bördan av svettningar hos amputerade, och ingen evidensbas för att informera om behandlingsbeslut för varken enkla eller mer komplicerade ingrepp.

Det finns ingen universellt accepterad standard för att bedöma belastningen och den exakta lokaliseringen av svettning hos amputerade patienter. Bland de flera subjektiva skalorna för svårighetsgrad av hyperhidros i dermatologilitteraturen är den mest använda och noggrant validerade skalan Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). HDSS ger ett kvalitativt mått på svårighetsgraden av patientens tillstånd baserat på i vilken utsträckning hyperhidros påverkar dagliga aktiviteter. HDSS är enkel att administrera och poängsätts enligt följande:

Skala för hyperhidros sjukdom

Skick:

Göra

1. Min svettning är aldrig märkbar och stör aldrig mina dagliga aktiviteter
2. Min svettning är acceptabel men ibland stör mina dagliga aktiviteter
3. Min svettning är knappt tolerabel och stör ofta mina dagliga aktiviteter
4. Min svettning är outhärdlig och stör alltid mina dagliga aktiviteter

I den allmänna hyperhidrospatientpopulationen (icke amputerade) uppvisar HDSS måttliga till starka korrelationer med andra mätvärden för livskvalitet och sjukdomspåverkan, såväl som med gravimetrisk svettproduktion. En förbättring på 1 poäng på HDSS korrelerar med en 50% minskning av svettproduktionen, medan en 2 poängs förbättring korrelerar med en 80% minskning av svettproduktionen. Utredarnas undersökningsdata visar att HDSS korrelerar väl med amputerades uppfattning om effekten av svettning på deras protespassform och funktion, och är därför ett giltigt utfallsmått i den amputerade populationen.

Även om HDSS ger ett globalt, patientrapporterat resultat av hyperhidrosens betydelse i patientens liv, informerar den inte den behandlande läkaren om den exakta platsen för problemet. Hudläkare som behandlar hyperhidros i andra regioner (dvs. axillär, palmar, plantar) använda Minor jod-stärkelse-testet för att identifiera området för hyperhidros för att vägleda efterföljande behandlingar. Detta test består av en applicering av jod, som får torka och sedan pudras med majsstärkelse. Svett reagerar med jod och stärkelse och ger en svart/lila färg. Även om detta test främst används för att identifiera områden med hyperhidros, har en graderingsskala föreslagits för testtolkning och övervakning av respons på behandlingar. Det finns knapphändig litteratur som beskriver jod-stärkelsetestet hos amputerade och utredarnas tidiga erfarenhet tyder på att det är otillräckligt att helt enkelt applicera jod och stärkelse på en kvarvarande lem utan att sedan ta på sig patientens protes. Det verkar nödvändigt att återskapa miljön som orsakar överdriven svettning genom att ta på sig protesen och ambulera. Det är dock inte känt vilken metod som är säker och effektiv utan att skada patientens hud och/eller protesmaterial.

Som en del av omfattningen av den forskning som föreslås häri har utredarna utfört pilotarbete med 9 försökspersoner och 11 amputationsställen, genom att använda jod-stärkelsetestet under en mängd olika förhållanden för att bedöma vilken metod som är mest genomförbar för att låta patienten använda sina protes i testet. Preliminära resultat tyder på att plastfolie är tillräckligt för att skydda protesen från betydande jodfläckar och inte orsakar ny hudirritation, men ses oftare som obekvämt. Det verkar också inducera en mycket snabb och diffus mönstersvettning, vilket väcker oro för att skapa för mycket av en falsk positiv effekt. En proteshylsa verkar skydda fodret från täta fläckar, även om en viss lätt jodfläck har observerats sippra in på fodret i vissa fall. Denna metod ses dock generellt som bekväm för patienten, orsakar inte ny hudirritation och ger ett positivt test efter 10 - 15 minuters promenad i fokusområden som är mer överensstämmande med patientens beskrivna erfarenhet av svett- och svettläge.

Utredarna anser att applicering av jod-stärkelsekombinationen, att ta på sig en protesskida, patientens egen protes, följt av en period av ambulation är den bästa metoden för framtida studier.

Utöver bedömningen av hyperhidros har behandlingsriktlinjer för detta problem inte tillämpats strikt på amputerade. I den dermatologiska litteraturen rekommenderar riktlinjer att man använder en topikal antiperspirant som aluminiumklorid (AlCl) som förstahandsbehandling. För axillär hyperhidros har behandlingsframgång med AlCl (definierad som en HDSS-poäng på 1 efter behandling, varierat från 33 % till 72 % i kliniska prövningar). I den amputerade populationen finns det dock inga publicerade kliniska prövningar som beskriver effektiviteten eller tolerabiliteten av en topikal behandling, och om den är ineffektiv eller outhärdlig, när ska man överväga ett annat alternativ såsom injektioner med botulinumtoxin, som vanligtvis anses vara andrahandsbehandling . Utredarna fann genom en undersökning att 50 % av de tillfrågade hade provat antingen ett receptfritt eller receptbelagt antiperspirant. Av de tillfrågade som hade provat ett sådant medel rapporterade nästan 50 % att de inte hade någon effekt, och endast cirka 20 % rapporterade att de var helt eller mestadels effektiva. Uppenbarligen har dessa data begränsningar, på grund av subjekts återkallande bias, och är inte produkten av en interventionsstudie. Det illustrerar dock att en majoritet av amputerade kanske inte har tillfredsställande alternativ för att behandla detta problem.

Det har förekommit några fallrapporter och/eller fallserier som rapporterar användningen av botulinumtoxin för att behandla detta problem hos amputerade. Även om dessa preliminära rapporter tyder på att botulinumtoxin är ett effektivt behandlingsalternativ, begränsas de av det faktum att interventionen prövades på ett så litet antal patienter. Kern et al använde botulinumtoxin typ B (BTX-B) hos 9 patienter medan Charrow et al. använde botulinumtoxin typ A (BTX-A) hos 8 patienter. Båda rapporterade god effektivitet vid behandling av hyperhidros men använde varken en validerad metod för att fastställa effektiviteten, och försökspersonerna misslyckades inte heller med en topisk behandling före botulinumtoxinbehandling.

Vidare finns det ingen publicerad litteratur som beskriver det bästa sättet att lokalisera botulinumtoxinapplikation för amputerad hyperhidros. När man överväger genomförbarheten av en utbredd användning av botulinumtoxin som en behandling för amputerad hyperhidros, kan en av de största hindren vara den stora yta som måste behandlas.

Hudläkare använder jod-stärkelsetestet för att identifiera det hyperhidrotriska området som kommer att riktas mot botulinumtoxininjektionen. För palmar, axillär och plantar hyperhidros rekommenderas att varje patient utvärderas med denna metod. En enskild fallstudie har rapporterat framgångsrik användning av jod-stärkelsetestet för att hjälpa till att identifiera hyperhidrotiska områden på en kvarvarande lem. Det har dock inte studerats väl för att veta om jod-stärkelsetestet kan användas hos amputerade för att identifiera potentiella injektionsställen, eller ens om svettningsmönstret kan påvisas vara ett centralt, inte ett globalt, problem. Om jod-stärkelsetestet kan användas framgångsrikt hos amputerade, kan det hjälpa att rikta botulinumtoxininjektioner till ett fokuserat område, snarare än en hel kvarvarande lem. Detta kan ha betydande inverkan på procedurens övergripande tolerabilitet och viljan hos både patienter och vårdgivare att implementera den i vanlig klinisk vård.