Hiperidrose, desenvolvendo uma abordagem de tratamento Objetivos 1 e 2

Um dos objetivos do Prosthetic Outcomes Research Award (PORA) é melhorar a compreensão dos efeitos secundários na saúde de militares e veteranos que sofreram amputação de membros e promover a adoção e implementação de intervenções baseadas em evidências. Os investigadores abordarão o importante problema de saúde secundário da transpiração excessiva dos membros residuais (hiperidrose) em amputados.

O uso bem-sucedido de uma prótese requer uma interface estável entre o coto e o encaixe protético. Manter a pele saudável, portanto, é fundamental. No entanto, o ambiente fechado necessário para fornecer essa interface estável também cria um ambiente que pode levar a uma infinidade de problemas de pele. Os amputados lidam regularmente com problemas de pele, como sudorese, coceira e vermelhidão eczematosa, infecções e problemas mecânicos, como bolhas e feridas abertas. A hiperidrose é o problema isolado mais relatado. A hiperidrose é relatada em até 70% dos amputados e está associada à redução da qualidade de vida, redução do ajuste e função protética, diminuição da satisfação com a prótese e irritação da pele. As descobertas publicadas pelos próprios investigadores revelam que 66% dos usuários de próteses (tanto veteranos quanto civis) experimentaram suor nos membros residuais, o que interferiu nas atividades da vida diária. A transpiração foi classificada como mais incômoda em clima quente ou com atividade vigorosa, e a eficácia das estratégias de tratamento foi geralmente relatada como fraca.

Apesar da frequência e do impacto da hiperidrose em amputados, faltam diretrizes baseadas em evidências para avaliar e tratar esse problema. Existem várias lacunas de conhecimento, incluindo nenhum padrão claro para avaliar a carga de suor em amputados e nenhuma base de evidências para informar as decisões de tratamento para intervenções simples ou mais elaboradas.

Não existe um padrão universalmente aceito para avaliar a carga e a localização precisa da sudorese em pacientes amputados. Dentre as diversas escalas subjetivas de gravidade da hiperidrose existentes na literatura dermatológica, a mais utilizada e rigorosamente validada é a Hyperhidrosis Disease Severity Scale (HDSS). O HDSS fornece uma medida qualitativa da gravidade da condição do paciente com base na extensão em que a hiperidrose afeta as atividades diárias. O HDSS é simples de administrar e pontuado da seguinte forma:

Escala de gravidade da doença de hiperidrose

Doença:

Pontuação

1. Minha transpiração nunca é perceptível e nunca interfere em minhas atividades diárias
2. Minha transpiração é tolerável, mas às vezes interfere em minhas atividades diárias
3. Minha transpiração é quase insuportável e freqüentemente interfere em minhas atividades diárias
4. Minha transpiração é intolerável e sempre interfere em minhas atividades diárias

Na população geral de pacientes com hiperidrose (não amputados), o HDSS exibe correlações moderadas a fortes com outras métricas de qualidade de vida e impacto da doença, bem como com a produção gravimétrica de suor. Uma melhoria de 1 ponto no HDSS se correlaciona com uma redução de 50% na produção de suor, enquanto uma melhoria de 2 pontos se correlaciona com uma redução de 80% na produção de suor. Os dados da pesquisa dos investigadores mostram que o HDSS se correlaciona bem com a percepção dos amputados sobre o impacto do suor no ajuste e função de suas próteses e, portanto, é uma medida de resultado válida na população de amputados.

Embora o HDSS forneça um resultado global, relatado pelo paciente, sobre a importância da hiperidrose na vida do paciente, ele não informa o médico responsável sobre a localização precisa do problema. Dermatologistas que tratam hiperidrose de outras regiões (ou seja, axilar, palmar, plantar) usam o teste de iodo-amido Menor para identificar a área de hiperidrose a fim de orientar os tratamentos subsequentes. Este teste consiste em uma aplicação de iodo, que é deixado secar e depois polvilhado com amido de milho. O suor reagirá com o iodo e o amido e produzirá uma cor preta/roxa. Embora este teste seja usado principalmente para identificar as áreas de hiperidrose, uma escala de classificação foi proposta para a interpretação do teste e monitoramento da resposta aos tratamentos. Há pouca literatura descrevendo o teste de iodo-amido em amputados e a experiência inicial dos investigadores sugere que é insuficiente simplesmente aplicar iodo e amido em um membro residual sem então colocar a prótese do paciente. Parece necessário recriar o ambiente que produz a transpiração excessiva, colocando a prótese e deambulando. Não se sabe, porém, qual método é seguro e eficaz, sem causar danos à pele do paciente e/ou aos materiais protéticos.

Como parte do escopo da pesquisa aqui proposta, os pesquisadores realizaram um trabalho piloto com 9 indivíduos e 11 locais de amputação, utilizando o teste de iodo-amido em várias condições para avaliar qual método é mais viável para permitir que o paciente use seus prótese no teste. Os resultados preliminares sugerem que o filme plástico é adequado para proteger a prótese de mancha significativa de iodo e não causa nova irritação da pele, mas é mais frequentemente visto como desconfortável. Também parece induzir uma sudorese de padrão muito rápido e difuso, levantando a preocupação de criar um efeito falso positivo em excesso. Uma bainha protética parece proteger o liner de manchas densas, embora algumas manchas leves de iodo tenham se infiltrado no liner em alguns casos. Este método, no entanto, é geralmente visto como confortável para o paciente, não causa nova irritação na pele e produz um teste positivo após 10 a 15 minutos de caminhada em áreas focais mais consistentes com a experiência descrita pelo paciente com suor e localização do suor.

Os investigadores acreditam que aplicar a combinação iodo-amido, colocar uma bainha protética, a própria prótese do paciente, seguida de um período de deambulação é o melhor método para estudos futuros.

Além da avaliação da hiperidrose, as diretrizes de tratamento para esse problema não foram rigorosamente aplicadas aos amputados. Na literatura dermatológica, as diretrizes recomendam o uso de um antitranspirante tópico, como cloreto de alumínio (AlCl), como tratamento de primeira linha. Para a hiperidrose axilar, o sucesso do tratamento com AlCl (definido como uma pontuação HDSS pós-tratamento de 1, variou de 33% a 72% em ensaios clínicos). No entanto, na população de amputados, não há ensaios clínicos publicados descrevendo a eficácia ou tolerabilidade de um tratamento tópico e, se for ineficaz ou intolerável, quando considerar outra opção, como injeções de toxina botulínica, geralmente consideradas como tratamento de segunda linha . Os investigadores descobriram por meio de uma pesquisa que 50% dos entrevistados haviam experimentado um antitranspirante de venda livre ou prescrito. Dos entrevistados que experimentaram tal agente, quase 50% relataram que eles não tinham eficácia e apenas cerca de 20% relataram que eram completamente ou quase totalmente eficazes. Claramente, esses dados têm limitações, devido ao viés de memória do sujeito, e não são o produto de um estudo de intervenção. No entanto, ilustra que a maioria dos amputados pode não ter opções satisfatórias para tratar esse problema.

Existem alguns relatos de casos e/ou séries de casos relatando o uso da toxina botulínica para tratar esse problema em amputados. Embora esses relatórios preliminares sugiram que a toxina botulínica é uma opção de tratamento eficaz, eles são limitados pelo fato de que a intervenção foi tentada em um número tão pequeno de pacientes. Kern et al usaram toxina botulínica tipo B (BTX-B) em 9 pacientes, enquanto Charrow et al. utilizou toxina botulínica tipo A (BTX-A) em 8 pacientes. Ambos relataram boa eficácia no tratamento da hiperidrose, mas nenhum deles utilizou um método validado para determinar a eficácia, nem os indivíduos falharam em um tratamento tópico antes do tratamento com toxina botulínica.

Além disso, não há literatura publicada descrevendo a melhor maneira de localizar a aplicação de toxina botulínica para hiperidrose de amputados. Ao considerar a viabilidade da adoção generalizada da toxina botulínica como tratamento para hiperidrose de amputados, uma das maiores barreiras pode ser a grande área de superfície envolvida que precisa ser tratada.

Dermatologistas usam o teste de iodo-amido para identificar a área hiperhidrótrica que será alvo da injeção de toxina botulínica. Para hiperidrose palmar, axilar e plantar, recomenda-se que todo paciente seja avaliado com este método. Um único estudo de caso relatou o uso bem-sucedido do teste de iodo-amido para ajudar a identificar áreas hiperidróticas em um coto. No entanto, não foi bem estudado para saber se o teste de iodo-amido pode ser utilizado em amputados para identificar possíveis locais de injeção, ou mesmo se o padrão de sudorese pode ser demonstrado como um problema focal, e não global. Se o teste de iodo-amido puder ser usado com sucesso em amputados, poderá ajudar a direcionar as injeções de toxina botulínica para uma área específica, em vez de todo o membro residual. Isso pode ter um impacto significativo na tolerabilidade geral do procedimento e na disposição dos pacientes e dos profissionais de implementá-lo nos cuidados clínicos habituais.