慢性副甲状腺機能低下症の管理に対するクエン酸カルシウムと炭酸カルシウムの有効性

背景 副甲状腺機能低下症は、低カルシウムレベルに関連する PTH の分泌または作用の欠乏を特徴とする内分泌障害である。 それは、一次的（不十分なPTH活性）または二次的（PTHに対する末梢抵抗）である可能性があります。

慢性副甲状腺機能低下症の最も一般的な原因は術後のものです。これは通常、以前の甲状腺手術の二次的なものですが、副甲状腺摘出術または他の子宮頸部外科手術の後に発生することもあります. 一過性副甲状腺機能低下症は、甲状腺全摘または亜全摘を受けた患者の 30 ～ 60% で発生します。 術後低カルシウム血症の症例の約 60 ～ 70% は、手術後 4 ～ 6 週間以内に解消します。 患者の約 15 ～ 25% が慢性副甲状腺機能低下症を発症します。 慢性副甲状腺機能低下症のリスクは、手術時にその場に残っている副甲状腺の数と密接に関連しています。

低カルシウム血症は、基準範囲（目標範囲）の下限を下回る血清カルシウムレベル（アルブミン調整総カルシウムまたはイオン化カルシウム）として定義されます。

文献には、治療中に維持するのに最適な血清カルシウムレベルを示唆するデータはありませんが、血清カルシウムレベルを参照範囲の下限またはわずかに下回るレベルに維持することを目的としています (調整された血清カルシウムレベル

低カルシウム血症に加えて、慢性副甲状腺機能低下症の患者は、尿路結石症や腎障害などの腎臓への影響のリスクが高くなります。これは、PTH の欠乏がカルシウム吸収とリン酸塩排泄を減少させ、高カルシウム尿症と高リン血症を引き起こすためです。

さらに、副甲状腺機能低下症の多くの患者は、定量化が困難な方法で生活の質 (QOL) の低下を訴えていますが、それでも懸念されています。 標準治療による生化学的制御は、機能や幸福感の改善を伴うことはめったにありません。 認知機能障害の訴えは一般的であり、脳霧という用語は通常患者によって説明されます。 これらの問題を支持して、デンマークの大規模なコホート研究は、うつ病と情動障害、腎機能障害と感染症による入院のリスクが増加したことを示しましたが、癌と全体的な死亡率のリスクは増加しませんでした.

ヨーロッパのガイドライン (2015) によると、標準的な治療には、低カルシウム血症の症状を緩和し、血清カルシウム値を正常範囲内に維持し、患者の QoL を改善するために、経口カルシウム塩と活性型ビタミン D 代謝物が含まれます。推奨されます。 元素カルシウムは非常に反応性が高く、他の物質と組み合わせる必要があるため、さまざまなカルシウム塩がサプリメントとして利用できます. これらの製剤は、グラムあたりの元素カルシウムの濃度が異なります。

炭酸カルシウムは最も頻繁に使用され、他のカルシウム製剤よりも安価であり、グラムあたりの元素カルシウムの最高濃度 (42%) を含んでいます。 炭酸 (H2CO3) を生成するには、胃の塩酸が必要です。この炭酸は、すぐに水 (H2O) と二酸化炭素 (CO2) に分解されます。 CO2 は、鼓腸、便秘、一般的な胃腸障害などの副作用の原因です。 したがって、一部の患者では、炭酸カルシウムの代替品を見つける方が良い. 例えば、クエン酸カルシウムは、無酸症の患者やプロトンポンプ阻害薬（PPI）による治療を受けている患者、および食事時間外にサプリメントを摂取することを好む患者に推奨されるべきです.

以前の研究では、クエン酸カルシウムは、炭酸カルシウムと比較して、Roux-en-Y胃バイパス後に血清PTHのより大きな抑制と並行して、血清カルシウム濃度と尿中カルシウム排泄のより大きな増加を引き起こすことが示されており、このデータは薬物動態と薬力学の両方を示唆しています。クエン酸カルシウムの優位性。

クエン酸カルシウムは、汎直腸結腸切除術後の炭酸カルシウムよりもよく吸収されるため、一般的な腸管吸収不良の状態にあります.

これまで、慢性副甲状腺機能低下症の被験者の管理におけるクエン酸カルシウムの有効性を調査することを目的とした研究はありません. 特に、研究者は、慢性副甲状腺機能低下症の被験者の炭酸カルシウムと比較して、正常なカルシウムレベルを維持する上でのクエン酸カルシウムの有効性をテストします. さらに、研究者は、ゴールドスタンダード療法（炭酸カルシウム）と比較して、この種の患者のQOLに対するクエン酸カルシウムの影響を評価します。

材料と方法 各被験者は研究の 2 つのフェーズに参加し、各フェーズは 1 か月続きます。 2 週間に 1 回、朝の採尿と採血を行います。 すべての研究期間中、参加者は、ナトリウム (100 mEq/日) 制限を伴う所定の食事性カルシウム摂取量 (800 mg/日) を維持するように指示されます。 すべての被験者は、両方のフェーズで、0、+2、+4 週で生活の質に関するアンケートに回答します。 研究者は、QOL を評価するために Rand 36-Item Short Form Health Survey (バージョン 1.0) を使用します。

フェーズ 1: ブロック無作為化スキームに従って、被験者は、研究登録前に摂取した元素カルシウムの総量と同じ量のカルシウム サプリメント (薬剤 A または薬剤 B) に割り当てられます。 ビタミン D の用量は、研究前に摂取した 1 日用量と等しくなり、研究期間中は変更されません。

フェーズ 2: 被験者は、フェーズ 1 の最後の週に摂取した元素カルシウムの総量と同じ量で、反対の薬物 (薬物 A から薬物 B、または薬物 B から薬物 A) に移行します。

サンプルサイズの計算

1. シュウ酸カルシウム飽和度の患者内標準偏差が 0.5 であるという仮定に基づいて、クエン酸カルシウムがシュウ酸カルシウム飽和度に影響を与えないことを実証するには、合計 24 人の患者をこの研究に登録する必要があります。 このサンプル サイズでは、20% のタイプ II エラーの確率で、両側 5% の有意水準で 0.43 ポイントの差を検出できます。
2. クエン酸カルシウムが、血清 Ca を臨床的に許容できる範囲内に維持する上で、炭酸カルシウムと同程度に有効であることを実証すること。 この目的のために、すでにカルシウムとビタミン D の補給を受けている 21 人のサンプルを調査します。 私たちの仮説は、研究期間の終わりに、平均 Ca 濃度が理想値 (9 mg/dl) と変わらず、10% の変動を同等限界として受け入れることです (つまり、8.1 と9.9 mg/dl)。 これらの仮定の下では、2 つの治療法が同等であることを示すには 11 人の患者が必要であり、アルファ エラーの確率は 5%、ベータ エラーの確率は 10% です 20。 利用可能なサンプルサイズを使用すると、等価限界 0.7 (つまり、8.3 ～ 9.7 mg/dl の値) で等価性を確立できます。