Eficácia do Citrato de Cálcio Versus Carbonato de Cálcio no Tratamento do Hipoparatireoidismo Crônico

HISTÓRICO O hipoparatireoidismo é uma endocrinopatia caracterizada por secreção ou ação deficiente do PTH associada a baixo nível de cálcio. Pode ser primária (atividade inadequada do PTH) ou secundária (resistência periférica ao PTH).

A causa mais comum de hipoparatireoidismo crônico é pós-cirúrgica: geralmente é secundária a cirurgia anterior da tireoide, mas também pode ocorrer após paratireoidectomia ou outros procedimentos cirúrgicos cervicais. O hipoparatireoidismo transitório ocorre em 30-60% dos pacientes submetidos à tireoidectomia total ou subtotal. Cerca de 60-70% dos casos de hipocalcemia pós-operatória desaparecem dentro de 4-6 semanas após a cirurgia. Cerca de 15-25% dos pacientes desenvolverão hipoparatireoidismo crônico. O risco de hipoparatireoidismo crônico está intimamente relacionado ao número de glândulas paratireoides que permanecem in situ durante a operação.

A hipocalcemia é definida como nível de cálcio sérico (cálcio total ajustado por albumina ou cálcio ionizado) abaixo do limite inferior do intervalo de referência (intervalo-alvo).

Na literatura não existem dados que sugiram qual é o melhor nível de cálcio sérico para manter durante o tratamento, mas o objetivo é manter o nível de cálcio sérico na parte inferior ou ligeiramente abaixo do limite inferior do intervalo de referência (nível de cálcio sérico ajustado

Além da hipocalcemia, os pacientes afetados pelo hipoparatireoidismo crônico têm maior risco de complicações renais, como urolitíase e insuficiência renal, porque a falta de PTH reduz a absorção de cálcio e a excreção de fosfato, causando hipercalciúria e hiperfosfatemia.

Além disso, muitos pacientes com hipoparatireoidismo queixam-se de redução da qualidade de vida (QV) de maneiras difíceis de quantificar, mas que, no entanto, são preocupantes. O controle bioquímico com terapia padrão raramente é acompanhado por melhora funcional ou sensação de bem-estar. Queixas de disfunção cognitiva são comuns, com o termo nevoeiro cerebral normalmente descrito pelos pacientes. Em apoio a essas questões, grandes estudos de coorte da Dinamarca mostraram risco aumentado de hospitalização por depressão e distúrbios afetivos, insuficiência renal e infecções, enquanto o risco de câncer e mortalidade geral não aumentou.

De acordo com a diretriz europeia (2015), o tratamento padrão inclui sais orais de cálcio e metabólitos ativos de vitamina D para aliviar os sintomas de hipocalcemia, manter os níveis séricos de cálcio na faixa normal baixa e melhorar a qualidade de vida do paciente Uma ingestão diária adequada de cálcio da dieta e suplementos é aconselhável. Diferentes sais de cálcio estão disponíveis como suplementos porque o cálcio elementar é altamente reativo e, portanto, deve ser combinado com outras substâncias. Essas preparações diferem na concentração de cálcio elementar por grama.

O carbonato de cálcio é mais usado e menos caro do que outras preparações de cálcio e contém a maior concentração de cálcio elementar por grama (42%). Requer ácido clorídrico gástrico para formar ácido carbônico (H2CO3) que se decompõe imediatamente em água (H2O) e dióxido de carbono (CO2). O CO2 é responsável por seus efeitos colaterais, como flatulência, constipação e distúrbios gastrointestinais gerais. Portanto, em alguns pacientes, é melhor encontrar uma alternativa ao carbonato de cálcio. Citrato de cálcio, por exemplo, deve ser recomendado para pacientes com acloridria ou em tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBP), bem como para pacientes que preferem tomar suplementos fora das refeições.

Estudos anteriores mostraram que o citrato de cálcio, em comparação com o carbonato de cálcio, causa maior incremento na concentração sérica de cálcio e excreção urinária de cálcio em paralelo com maior supressão do PTH sérico, após o bypass gástrico em Y de Roux e este dado sugere tanto a farmacocinética quanto a farmacodinâmica superioridade do citrato de cálcio.

O citrato de cálcio também é melhor adsorvido do que o carbonato de cálcio após panproctocolectomia, portanto, em uma condição de má absorção entérica geral.

Até o momento, não existem estudos com o objetivo de investigar a eficácia do citrato de cálcio no manejo de indivíduos com hipoparatireoidismo crônico. Em particular, os investigadores testarão a eficácia do citrato de cálcio na manutenção do nível normal de cálcio em comparação com o carbonato de cálcio em indivíduos com hipoparatireoidismo crônico. Além disso, os investigadores irão avaliar o impacto do citrato de cálcio na qualidade de vida deste tipo de pacientes em comparação com a terapia padrão-ouro (carbonato de cálcio).

MATERIAIS E MÉTODOS Cada sujeito participará de duas fases do estudo e cada fase terá duração de um mês. Uma vez a cada 2 semanas, sangue e uma amostra de urina matinal serão coletadas. Durante todo o período do estudo, os participantes serão instruídos a manter uma ingestão dietética predeterminada de cálcio (800 mg/dia) com restrições de sódio (100 mEq/dia). Todos os indivíduos preencherão um questionário sobre qualidade de vida nas semanas 0, +2, +4, durante ambas as fases. Os investigadores usarão o Rand 36-Item Short Form Health Survey (versão 1.0) para avaliar a qualidade de vida.

Fase 1: De acordo com um esquema de randomização em bloco, os indivíduos receberão um suplemento de cálcio (Droga A ou Droga B) na mesma quantidade total de cálcio elementar que haviam ingerido antes da inscrição no estudo. A dose de vitamina D será igual à dose diária tomada antes do estudo e não será alterada durante o período do estudo.

Fase 2: os sujeitos serão transferidos para a droga oposta (da droga A para a droga B ou da droga B para a droga A) na mesma quantidade total de cálcio elementar que tomaram durante a última semana da fase 1.

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA

1. Com base na suposição de que o desvio padrão dentro do paciente da saturação de oxalato de cálcio é 0,5, para demonstrar que o citrato de cálcio não afeta a saturação de oxalato de cálcio, um total de 24 pacientes precisa ser incluído neste estudo. Este tamanho de amostra permitirá detectar uma diferença de 0,43 pontos a um nível de significância bilateral de 5% com uma probabilidade de erro tipo II de 20%.
2. demonstrar que o citrato de cálcio é tão eficaz quanto o carbonato de cálcio na manutenção do Ca sérico dentro da faixa clínica aceitável. Para tanto, estudaremos uma amostra de 21 pessoas já tratadas com suplementação de cálcio e vitamina D. Nossa hipótese é que ao final do período de estudo a concentração média de Ca não será diferente do valor ideal (9 mg/dl), aceitando como limite de equivalência uma variação de 10% (ou seja, aceitando como valores equivalentes entre 8,1 e 9,9mg/dl). Nessas hipóteses, precisaríamos de 11 pacientes para mostrar equivalência entre os dois tratamentos, com probabilidade de erro alfa de 5% e probabilidade de erro beta de 10%20. Com o tamanho da amostra disponível, poderemos estabelecer equivalência com um limite de equivalência de 0,7 (ou seja, valores entre 8,3 e 9,7 mg/dl).