Eficacia del citrato de calcio frente al carbonato de calcio para el tratamiento del hipoparatiroidismo crónico

ANTECEDENTES El hipoparatiroidismo es una endocrinopatía caracterizada por una secreción o acción deficiente de la PTH asociada con un nivel bajo de calcio. Puede ser primaria (actividad de PTH inadecuada) o secundaria (resistencia periférica a la PTH).

La causa más común de hipoparatiroidismo crónico es la posquirúrgica: suele ser secundaria a una cirugía tiroidea previa, pero también puede ocurrir después de una paratiroidectomía u otros procedimientos quirúrgicos cervicales. El hipoparatiroidismo transitorio ocurre en el 30-60% de los pacientes sometidos a tiroidectomía total o subtotal. Alrededor del 60-70% de los casos de hipocalcemia posoperatoria se resuelven dentro de las 4-6 semanas posteriores a la cirugía. Alrededor del 15-25% de los pacientes desarrollarán hipoparatiroidismo crónico. El riesgo de hipoparatiroidismo crónico está estrechamente relacionado con el número de glándulas paratiroides que permanecen in situ durante la operación.

La hipocalcemia se define como el nivel de calcio sérico (calcio total ajustado por albúmina o calcio ionizado) por debajo del límite inferior del rango de referencia (rango objetivo).

En la literatura no hay datos que sugieran cuál es el mejor nivel de calcio sérico a mantener durante el tratamiento, pero el objetivo es mantener el nivel de calcio sérico en la parte inferior o ligeramente por debajo del límite inferior del rango de referencia (nivel de calcio sérico ajustado).

Además de la hipocalcemia, los pacientes afectos de hipoparatiroidismo crónico tienen mayor riesgo de afectaciones renales como urolitiasis e insuficiencia renal debido a que la falta de PTH reduce la absorción de calcio y la excreción de fosfato provocando hipercalciuria e hiperfosfatemia.

Además, muchos pacientes con hipoparatiroidismo se quejan de una calidad de vida (QOL) reducida en formas que son difíciles de cuantificar pero que, sin embargo, son motivo de preocupación. El control bioquímico con la terapia estándar rara vez se acompaña de un mejor funcionamiento o sensación de bienestar. Las quejas de disfunción cognitiva son comunes, y los pacientes suelen describir el término niebla mental. En apoyo de estos problemas, grandes estudios de cohortes de Dinamarca han demostrado un mayor riesgo de hospitalización por depresión y trastornos afectivos, insuficiencia renal e infecciones, mientras que el riesgo de cáncer y la mortalidad general no aumentaron.

Según la guía europea (2015), el tratamiento estándar incluye sales de calcio orales y metabolitos activos de la vitamina D para aliviar los síntomas de la hipocalcemia, mantener los niveles séricos de calcio en el rango normal bajo y mejorar la calidad de vida del paciente Una ingesta diaria adecuada de calcio de la dieta y los suplementos es aconsejable Hay diferentes sales de calcio disponibles como suplementos porque el calcio elemental es altamente reactivo, por lo que debe combinarse con otras sustancias. Estas preparaciones difieren en la concentración de calcio elemental por gramo.

El carbonato de calcio se usa con mayor frecuencia y es menos costoso que otras preparaciones de calcio y contiene la concentración más alta de calcio elemental por gramo (42%). Requiere ácido clorhídrico gástrico para formar ácido carbónico (H2CO3) que se descompone inmediatamente en agua (H2O) y dióxido de carbono (CO2). El CO2 es responsable de sus efectos secundarios como flatulencia, estreñimiento y trastornos gastrointestinales generales. Por lo tanto, en algunos pacientes es mejor buscar una alternativa al carbonato de calcio. El citrato de calcio, por ejemplo, debe recomendarse a pacientes con aclorhidria o en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP), así como a pacientes que prefieren tomar suplementos fuera de las comidas.

Estudios previos demostraron que el citrato de calcio, en comparación con el carbonato de calcio, provoca un mayor incremento en la concentración sérica de calcio y la excreción urinaria de calcio en paralelo con una mayor supresión de la PTH sérica, después del bypass gástrico en Y de Roux y este dato sugiere tanto la farmacocinética como la farmacodinámica. superioridad del citrato de calcio.

El citrato de calcio también se adsorbe mejor que el carbonato de calcio después de la panproctocolectomía, por lo que en una condición de malabsorción entérica general.

Hasta el momento, no existen estudios destinados a investigar la eficacia del citrato de calcio en el manejo de sujetos con hipoparatiroidismo crónico. En particular, los investigadores probarán la eficacia del citrato de calcio para mantener el nivel normal de calcio en comparación con el carbonato de calcio en sujetos con hipoparatiroidismo crónico. Además, los investigadores evaluarán el impacto del citrato de calcio en la calidad de vida en este tipo de pacientes en comparación con la terapia estándar de oro (carbonato de calcio).

MATERIALES Y MÉTODOS Cada sujeto participará en dos fases del estudio y cada fase tendrá una duración de un mes. Una vez cada 2 semanas se extraerá una muestra de sangre y orina de la mañana. Durante todo el período del estudio, se indicará a los participantes que mantengan una ingesta dietética predeterminada de calcio (800 mg/día) con restricciones de sodio (100 mEq/día). Todos los sujetos completarán un cuestionario sobre calidad de vida a las 0, +2, +4 semanas, durante ambas fases. Los investigadores utilizarán la Encuesta de salud de formato corto de 36 ítems de Rand (versión 1.0) para evaluar la calidad de vida.

Fase 1: De acuerdo con un esquema de aleatorización en bloque, los sujetos serán asignados a un suplemento de calcio (Fármaco A o Fármaco B) con la misma cantidad total de calcio elemental que habían tomado antes de la inscripción en el estudio. La dosis de vitamina D será igual a la dosis diaria tomada antes del estudio y no se modificará durante el período del estudio.

Fase 2: los sujetos cambiarán al fármaco opuesto (del fármaco A al fármaco B o del fármaco B al fármaco A) con la misma cantidad total de calcio elemental que habían tomado durante la última semana de la fase 1.

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA

1. En base a la suposición de que la desviación estándar de la saturación de oxalato de calcio dentro del paciente es 0,5, para demostrar que el citrato de calcio no afecta la saturación de oxalato de calcio, es necesario inscribir un total de 24 pacientes en este estudio. Este tamaño de muestra permitirá detectar una diferencia de 0,43 puntos a un nivel de significancia bilateral del 5% con una probabilidad de error tipo II del 20%.
2. demostrar que el citrato de calcio es tan efectivo como el carbonato de calcio para mantener el Ca sérico dentro del rango clínico aceptable. Para ello estudiaremos una muestra de 21 personas ya tratadas con suplementos de calcio y vitamina D. Nuestra hipótesis es que al final del período de estudio, la concentración media de Ca no será diferente del valor ideal (9 mg/dl), aceptando como límite de equivalencia una variación del 10% (es decir, aceptando como valores equivalentes entre 8,1 y 9,9 mg/dl). Bajo estos supuestos, necesitaríamos 11 pacientes para demostrar la equivalencia entre los dos tratamientos, con una probabilidad de error alfa del 5% y una probabilidad de error beta del 10%20. Con el tamaño de muestra disponible, podremos establecer la equivalencia con un límite de equivalencia de 0,7 (es decir, valores entre 8,3 y 9,7 mg/dl).