腹部大動脈手術の止血管理

血管病変の介入療法（血管内手術およびハイブリッド手術）がますます一般的になってきているという事実にもかかわらず、主要血管を含む血管形成術は依然として輸血需要が非常に高い外科手術として管理する必要があり、これは特に大動脈の急性破裂に当てはまります。動脈瘤、大動脈解離、大動脈二大腿バイパス、および従来の開腹手術が唯一の治療選択肢である特定の選択的手術。 ほとんどの血管外科患者に典型的な全身性アテローム性動脈硬化と血管壁の脆弱性のため、低侵襲技術を用いた待機的手術中であっても大量の失血を考慮する必要があります。 過剰な出血が発生した場合には、開腹手術への変更が必要になる場合があります。このため、インターベンション手術を受ける患者の準備と周術期のケアは、開腹大動脈手術で規定されているのと同じ方法で実行する必要があります。

上記の外科的処置に関連する出血リスクは、影響を受ける患者の大多数が単一または場合によっては二重の抗血小板療法を受けている、および/または長期にわたる抗凝固療法を受けているという事実によって増加します。 治療の中止には費用がかかり、緊急手術の適応がある場合には必ずしも実施できるとは限りません。

以前の出血歴、現在の薬物療法、凝固状態の評価（プロトロンビン時間、活性化部分トロンボプラスチン時間、トロンビン時間、フィブリノーゲン）、および従来の臨床検査を使用した血球数スクリーニングは、術前準備の一部です。 血小板機能の制御は、既往歴（遺伝性または後天性血小板症、出血合併症に関する既往情報、血友病を示唆する皮膚症状）がある場合には常に指示されますが、日常的には行われません。 術前に起こり得る異常を正常化し、止血に影響を与える薬剤を最適化することで、出血リスクを最小限に抑えることが極めて重要ですが、そのための十分な時間が常にあるわけではありません。 心臓血管外科では、アスピリンおよび/またはクロピドグレル療法の中止により血栓症のリスクが増加します。アスピリンおよび/またはクロピドグレル療法を継続すると、出血のリスクが増加します。 私たち自身の診療では、待機的血管外科手術の場合、アスピリン療法は継続されますが、ヨーロッパの推奨に従って、クロピドグレルは手術の5〜7日前に中止されます。 長期にわたる抗凝固療法を受けている患者が塞栓症のリスクが高い場合、薬剤は低分子量ヘパリンに切り替えられます。 進行中の抗血小板療法の下で手術が行われる場合、血小板濃縮物の輸血も必要になる場合があります。

欧州のガイドラインでは、粘弾性ポイントオブケア検査（POCT）と同様に、術前出血時の止血介入をガイドする事前定義された介入トリガーを組み込んだ輸血アルゴリズムとプロトコルの適用が推奨されている。 後者が欠如しているため、ハンガリーの勧告は従来のモニタリングアッセイの適用を示唆しているが、それらは大幅な時間遅延に伴う貧弱な評価結果を与えるため、過度の出血の場合には不適切であると考慮する必要がある。

まず、失血の原因が止血によるものか、それとも外科的原因によるものなのかを明確に明らかにする必要があります。 しかしそれまでの間、正常体温の維持、アシドーシスの予防、およびイオン化カルシウムレベルの正常化が非常に重要です。 活動性出血の場合、収縮期血圧の目標値は 80 ～ 100 mmHg、ヘモグロビン濃度の目標値は 7 ～ 9 g/dl です。 制限的輸血戦略は、組織移植の一種とみなされている同種異系輸血の数を可能な限り最小限に減らすことを目的としています。

止血システムの機能を最適に回復するための最初のステップは、従来の臨床検査またはポイントオブケア検査を使用して、血漿中のフィブリノーゲン濃度を調節することです。 フィブリノーゲンは肝臓で合成され、貯蔵されません。すべての凝固因子の中で最も高い濃度 (3 g/l) を持っています。 失血中、その濃度は減少し、最も急速に重要なレベル (<2 g/l) に達します。 赤血球 (RBC) 濃縮物に加えて、新鮮凍結血漿 (FFP) も適時に一定の割合で投与することが重要です (RBC:FFP=2:1)​​。 過度の失血や輸血の場合には、血小板濃縮物の投与も必要です。

研究の目的 血管外科手術を受ける患者における標準的な臨床検査パラメータまたはポイントオブケア検査に基づく止血療法の有効性に関する比較研究。

研究デザイン 前向きランダム化臨床試験

患者 対象基準 待機的急性開腹大動脈手術が予定されている患者、または低侵襲技術による急性大動脈手術を受けており、周術期ケアに併設された手術室および/または ICU で治療を受けた患者は、少なくとも 18 歳であり、書面による説明を受けている必要があります。患者またはその法定代理人から同意を得た場合。

ランダム化手法:

患者は、密封された封筒を使用して 2 つの治療グループのそれぞれにランダムに割り当てられます。

• 患者グループ 1: 従来の凝固検査に基づいた止血戦略。
• 患者グループ 2: 粘弾性 POC テストとアルゴリズムに基づいた輸血アルゴリズム。

除外基準:

• 18歳未満の患者
• インフォームド・コンセントが提供されていない
• 先天性凝固因子欠損症
• 先天性血小板症

中止基準:

• 患者の死
• 患者またはその親族による同意の撤回

パラメータの評価 従来の凝固臨床検査 検査室の内外のステップからなる分析前段階では、臨床検査の結果に関して非常に重要となる可能性がある多数の影響因子に直面する必要があります（例：凝固検査）。 採血管の質、採血方法、サンプルの適量、溶血、高脂血症）。 これらの検査は時間がかかるため、主に大量出血の場合に問題が発生する可能性があります。 私たちが結果を受け取るまでに患者の体内を循環しているのは、同じ血液ではありません。 もう 1 つの欠点は、凝固カスケードの数ステップしか調査できないことです。 検査は血液を遠心分離して分離した血漿を用いて行われます。 活性化血小板の表面反応、フィブリン重合、血餅の硬さ、線溶に関する情報は得られません。

定期的に監視されるパラメータ:

• プロトロンビン時間 (PT)/国際正規化比 (INR): 外因性凝固経路および最終共通経路。
• 活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT): 内因性凝固経路と最終共通経路。
• トロンビン時間 (TI): フィブリノーゲンからフィブリンへの変換速度を反映します。
• フィブリノーゲン: 血漿中のフィブリノーゲンの量。
• 血球数 (血小板数) ポイントオブケア方法 全血を使用したポイントオブケア検査では、患者の止血状態などの情報が短時間で得られます。 これらの利点は、狭い場所での需要、簡単に使用できる、メンテナンスの必要がないなど、多くの有利な特徴に関連しています。遠心分離は必要なく、試薬はすぐに使用でき、一部の検査は室温で保存できます。

粘弾性試験 包括的な止血アッセイに使用される粘弾性試験は、トロンボエラストグラフィー (TEG) と回転トロンボエラストメトリー (ROTEM) です。 オリジナルの方法は、1948 年にハイデルベルクの Harter によって開発されましたが、当初は抗凝固処理されていない血液の分析のために開発されました。 粘弾性試験は、一次止血（血小板の接着と凝集）、トロンビン生成、血栓形成、線維素溶解など、止血のあらゆる段階に関する情報を提供します。 長期のヘパリン治療を受けている患者の場合にも有益な分析を行うことができます。

粘弾性凝固法POC検査の欠点としては、血小板の機能に関する情報が間接的に得られること、さらに内皮の役割が認識されていないこと、血流の特性が無視されていることなどが挙げられます。

TEG/ROTEM 分析中、生理学的表面ではないキュベットに入れられた全血サンプルにピンが浸漬され、凝固が活性化されます。 キュベットとセンサーは相対的に動きます。 TEG では、動きはカップから開始されますが、ROTEM では、ピンが振動し、キュベットは固定されたままになります。 血液の粘度の増加と形成される血栓の安定性の向上により、弾性の変化が引き起こされます。 このプロセスは、光の反射の変化によって検出されるセンサーの動きに影響を与えます。 2 つの方法は同等であり、相互の代替手段として考えることができます。

テストされたパラメータは、凝固プロセスの開始時間、凝固形成、安定化および品質、ならびに線維素溶解に関する情報を提供します。

粘弾性 POC 検査の有効性は、主に心臓外科、肝移植、外傷学の分野におけるいくつかの臨床研究によって確認されています。 公表されたデータによると、同種異系輸血の数と術後の失血は大幅に減少しました。

ROTEM 分析のパラメーター:

• 凝固時間（CT）：試験開始から凝固開始時間までの経過時間。
• 凝固形成時間 (CFT): 凝固の開始時間から振幅 20 mm に達するまでの時間。
• 最大血餅硬度 (MCF): 血餅の硬さに関する情報を提供します。
• 最大溶解 (ML): 血餅の硬さの喪失に関する情報を提供します。

血小板凝集の分析 血小板凝集阻害剤（例： アスピリン [アセチルサリチル酸]、チクロピジン、クロピドグレル) は、血小板の凝集能力を大幅に低下させたり、血小板の凝集能力を完全に停止させたりする可能性があります。 検査中、適切に調製された多血小板血漿にいくつかの血小板凝集剤が添加され、このようにして誘発された凝集がインピーダンス凝集計を使用して測定されます。 この装置は、血液サンプルに浸した 2 つの電極間の電気抵抗の時間変化を測定します。

最も一般的には、抗血小板療法の調整と物質の有効性の監視に適用されます。 アスピリン、クロピドグレル、プラスグレル、IIb/IIIa 受容体アンタゴニストの高感度検出に適しています。

現在、心臓手術における出血および輸血の必要性だけでなく、冠状動脈ステント血栓症の確率の予測に関するその有効性に関する文献データも存在する。 それでも、すべての患者の周術期ケアにこの装置を日常的に使用することはお勧めできません。 ただし同時に、リスクのある患者の場合（例： 出血陽性の既往歴、血小板凝集阻害薬による治療など）、血小板機能障害の可能性を特定し、診断に役立てることができます。

定期的に監視されるパラメータ:

• 曲線下面積 (AUC): 血小板の活動を示します。 ソフトウェアによって計算された結果は、いくつかの曲線のデータの平均値です。