Gestione dell'emostasi delle procedure dell'aorta addominale

Nonostante il fatto che la terapia interventistica delle lesioni vascolari (procedure endovascolari e ibride) stia diventando sempre più comune, le angioplastiche che coinvolgono i vasi maggiori devono ancora essere gestite come procedure chirurgiche associate a una richiesta estremamente elevata di trasfusioni, questo vale soprattutto per la rottura acuta dell'aorta aneurisma, dissezione aortica, bypass aortobifemorale e alcune procedure elettive in cui la chirurgia a cielo aperto convenzionale è l'unica opzione terapeutica. A causa dell'aterosclerosi generalizzata tipica della maggior parte dei pazienti chirurgici vascolari e della vulnerabilità della parete vasale, è necessario tenere conto di una perdita di sangue importante anche durante gli interventi chirurgici elettivi con tecniche minimamente invasive. Nel caso in cui si verificasse un sanguinamento eccessivo, potrebbe essere necessaria la conversione alla chirurgia a cielo aperto, per questo motivo la preparazione e la cura perioperatoria dei pazienti sottoposti a chirurgia interventistica devono essere eseguite nello stesso modo in cui è prescritto per gli interventi sull'aorta aperta.

Il rischio emorragico associato alle suddette procedure chirurgiche è aumentato dal fatto che la maggior parte dei pazienti affetti è in singola o in alcuni casi doppia terapia antiaggregante e/o riceve un prolungato trattamento anticoagulante. L'interruzione dei trattamenti è costosa e, in caso di indicazione alla chirurgia acuta, non sempre può essere effettuata.

Precedenti anamnesi di sanguinamento, terapia farmacologica in corso, valutazione dello stato di coagulazione (tempo di protrombina, tempo di tromboplastina parziale attivata, tempo di trombina, fibrinogeno) e screening dell'emocromo mediante test di laboratorio convenzionali fanno parte dei preparativi preoperatori. Il controllo della funzione piastrinica è sempre indicato in caso di anamnesi positiva (trombocitopatia ereditaria o acquisita, informazioni anamnestiche sulla complicanza emorragica, sintomi cutanei suggestivi di emofilia), ma non viene eseguito di routine. La normalizzazione preoperatoria delle possibili anomalie e l'ottimizzazione dei farmaci che influenzano l'emostasi, quindi la riduzione al minimo del rischio di sanguinamento sono di fondamentale importanza, tuttavia, non sempre abbiamo abbastanza tempo per farlo. In chirurgia cardiovascolare, la sospensione della terapia con aspirina e/o clopidogrel aumenta il rischio di trombosi; il proseguimento della terapia con aspirina e/o clopidogrel aumenta il rischio di sanguinamento. Nella nostra pratica, in caso di interventi chirurgici vascolari elettivi, la terapia con aspirina verrà continuata, ma il clopidogrel verrà interrotto 5-7 giorni prima dell'intervento, secondo le raccomandazioni europee. Quando un paziente con terapia anticoagulante prolungata è ad alto rischio di embolia, il suo farmaco sarà passato all'eparina a basso peso molecolare. Nel caso in cui l'intervento venga eseguito in corso di terapia antipiastrinica, può essere necessaria anche la trasfusione di concentrato di trombociti.

Nelle linee guida europee, si raccomanda l'applicazione di algoritmi e protocolli trasfusionali che incorporano trigger di intervento predefiniti per guidare l'intervento emostatico durante il sanguinamento preoperatorio, così come i test viscoelastici point-of-care (POCT). In mancanza di quest'ultimo, la raccomandazione ungherese suggerisce l'applicazione di test di monitoraggio convenzionali, tuttavia, essi forniscono un quadro di valutazione scadente associato a un significativo ritardo temporale, pertanto devono essere considerati inadeguati in caso di sanguinamento eccessivo.

In un primo momento, deve essere chiarito definitivamente se la perdita di sangue è causata da una fonte emostatica o chirurgica. Nel frattempo, tuttavia, sono di notevole importanza il mantenimento della normotermia, la prevenzione dell'acidosi e la normalizzazione del livello di calcio ionizzato. In caso di sanguinamento attivo il valore mirato della pressione arteriosa sistolica è di 80-100 mmHg, quello della concentrazione di emoglobina 7-9 g/dl. La strategia trasfusionale restrittiva mira a ridurre al minimo possibile il numero di trasfusioni allogeniche considerate una forma di trapianto di tessuto.

Il primo passo per il ripristino ottimale della funzione del sistema emostatico deve essere la regolazione della concentrazione di fibrinogeno nel plasma sanguigno, utilizzando test di laboratorio convenzionali o test point-of-care. Il fibrinogeno è sintetizzato nel fegato e non verrà immagazzinato; ha la più alta concentrazione tra tutti i fattori della coagulazione (3 g/l). Durante la perdita di sangue, la sua concentrazione diminuisce e raggiunge il livello cruciale (<2 g/l) più rapidamente. È essenziale che oltre al concentrato di eritrociti (RBC) sia somministrato anche il plasma fresco congelato (FFP) concentrato (RBC:FFP=2:1) ​​in modo tempestivo, in una proporzione fissa. In caso di eccessiva perdita di sangue e trasfusione, è necessaria anche la somministrazione di concentrato di trombociti.

Scopo dello studio Studio comparativo sull'efficacia della terapia emostatica guidata da parametri di laboratorio standard o test point-of-care in pazienti sottoposti a procedure di chirurgia vascolare.

Disegno dello studio Studio clinico prospettico randomizzato

Pazienti Criteri di inclusione Pazienti in attesa di chirurgia elettiva e acuta dell'aorta aperta o sottoposti a chirurgia acuta dell'aorta con tecniche minimamente invasive e ai quali è stato fornito un trattamento in sala operatoria e/o terapia intensiva annessa alle cure perioperatorie, devono avere almeno 18 anni di età e devono essere informati per iscritto è stato ottenuto il consenso del paziente o del suo rappresentante legale.

Tecnica di randomizzazione:

I pazienti verranno assegnati in modo casuale a ciascuno dei due gruppi di trattamento utilizzando buste sigillate:

• Gruppo di pazienti 1: strategia di emostasi guidata da test di coagulazione convenzionali.
• Gruppo di pazienti 2: algoritmo trasfusionale guidato da test e algoritmi POC viscoelastici.

Criteri di esclusione:

• pazienti di età inferiore ai 18 anni
• consenso informato non fornito
• Deficit congenito del fattore della coagulazione
• trombocitopatia congenita

Criteri di interruzione:

• morte del paziente
• revoca del consenso da parte del paziente o di un suo familiare

Valutazione dei parametri Test convenzionali di laboratorio di coagulazione Nella fase preanalitica, costituita da fasi interne ed esterne al laboratorio, dobbiamo affrontare un gran numero di fattori di influenza che possono essere di importanza critica per quanto riguarda il risultato del test di laboratorio (ad es. qualità della provetta per il prelievo di sangue, metodo di campionamento, quantità appropriata di campione, emolisi, lipemia). La natura che richiede tempo di questi test può causare problemi soprattutto in caso di sanguinamento massiccio. Non è lo stesso sangue che circola nell'organismo del paziente quando riceviamo il risultato. Un altro svantaggio è che vengono studiati solo pochi passaggi della cascata della coagulazione. I test vengono eseguiti utilizzando il plasma separato mediante centrifugazione del sangue. Non è possibile ottenere informazioni relative alle reazioni sulla superficie delle piastrine attivate, alla polimerizzazione della fibrina, alla consistenza del coagulo e alla fibrinolisi.

Parametri regolarmente monitorati:

• Tempo di protrombina (PT)/Rapporto internazionale normalizzato (INR): via estrinseca della coagulazione e via finale comune.
• Tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT): via intrinseca della coagulazione e via finale comune.
• Tempo di trombina (TI): riflette la velocità di conversione del fibrinogeno in fibrina.
• Fibrinogeno: quantità di fibrinogeno nel plasma sanguigno.
• Conta ematica (numero di piastrine) Metodi point-of-care I test point-of-care che utilizzano sangue intero forniscono informazioni in breve tempo, compreso lo stato emostatico del paziente. Questi vantaggi sono associati a molte caratteristiche vantaggiose come la piccola richiesta di posto, l'uso semplice, nessuna necessità di manutenzione; non è necessaria la centrifugazione, i reagenti sono pronti all'uso, alcuni test possono essere conservati a temperatura ambiente.

Test viscoelastici I test viscoelastici utilizzati per le analisi dell'emostasi globale sono la tromboelastografia (TEG) e la tromboelastometria rotazionale (ROTEM). Il metodo originale è stato sviluppato da Harter nel 1948 ad Heidelberg, inizialmente per l'analisi del sangue non anticoagulato. I test viscoelastici forniscono informazioni sull'emostasi primaria (adesione e aggregazione piastrinica), generazione di trombina, formazione di trombi e fibrinolisi, quindi su ogni fase dell'emostasi. Può essere effettuata anche un'analisi informativa in caso di pazienti in terapia prolungata con eparina.

Gli svantaggi dei test POC della coagulazione viscoelastica includono informazioni ottenute indirettamente sulla funzione piastrinica, inoltre, il ruolo dell'endotelio non è riconosciuto e le caratteristiche del flusso sanguigno sono ignorate.

Durante l'analisi TEG/ROTEM viene immerso uno spillo in un campione di sangue intero - da somministrare in una cuvetta di superficie non fisiologica - e si attiva la coagulazione. La cuvetta e il sensore si muovono l'uno rispetto all'altro. In TEG, il movimento viene avviato dalla tazza, in ROTEM il perno viene fatto oscillare e la cuvetta rimane fissa. L'aumento della viscosità del sangue e il miglioramento della stabilità del coagulo in formazione inducono un cambiamento di elasticità. Questo processo influisce sul movimento del sensore che viene rilevato dai cambiamenti di riflessione della luce. I due metodi sono equivalenti e possono essere considerati come reciproche alternative.

I parametri testati forniscono informazioni sull'ora di inizio del processo di coagulazione, la formazione, la stabilizzazione e la qualità del coagulo, nonché la fibrinolisi.

L'efficacia dei test POC viscoelastici è stata confermata da numerosi studi clinici, principalmente nel campo della cardiochirurgia, del trapianto di fegato e della traumatologia. Secondo i dati pubblicati, il numero di trasfusioni allogeniche e la perdita di sangue postoperatoria sono diminuiti in modo significativo.

Parametri dell'analisi ROTEM:

• Tempo di coagulazione (CT): tempo trascorso dall'inizio del test fino all'ora di inizio della coagulazione.
• Tempo di formazione del coagulo (CFT): tempo per raggiungere un'ampiezza di 20 mm dall'ora di inizio della coagulazione.
• Massima compattezza del coagulo (MCF): fornisce informazioni sulla compattezza del coagulo.
• Lisi massima (ML): fornisce informazioni sulla perdita di compattezza del coagulo.

Analisi dell'aggregazione piastrinica Inibitori dell'aggregazione piastrinica (ad es. aspirina [acido acetilsalicilico], ticlopidina, clopidogrel), riducono significativamente la capacità di aggregazione delle piastrine o possono addirittura interromperla completamente. Durante l'esame, al plasma ricco di piastrine opportunamente preparato verranno aggiunti diversi agenti di aggregazione piastrinica e l'aggregazione così indotta verrà misurata utilizzando un aggregometro ad impedenza. Il dispositivo misura la variazione di resistenza elettrica tra i due elettrodi immersi nel campione di sangue in relazione al tempo.

Più comunemente viene applicato per l'aggiustamento della terapia antipiastrinica e il monitoraggio dell'efficacia della sostanza. È adatto per il rilevamento altamente sensibile di aspirina, clopidogrel, prasugrel e antagonisti del recettore IIb/IIIa.

Ora ci sono dati letterari anche rispetto alla sua efficacia nel predire la probabilità di trombosi dello stent coronarico, nonché quella di sanguinamento e la necessità di trasfusioni in cardiochirurgia. Tuttavia, non è consigliabile utilizzare di routine questo dispositivo nella cura perioperatoria di tutti i pazienti. Allo stesso tempo, però, in caso di pazienti a rischio (es. anamnesi emorragica positiva, trattamento con farmaci inibitori dell'aggregazione piastrinica) è in grado di identificare e aiutare a diagnosticare una possibile disfunzione piastrinica.

Parametro regolarmente monitorato:

• Area sotto la curva (AUC): Indicazione dell'attività piastrinica. I risultati calcolati dal software sono i valori medi dei dati delle varie curve.