Hemostashantering av abdominala aortaprocedurer

Trots det faktum att interventionsterapi av vaskulära lesioner (endovaskulära och hybridoperationer) blir allt vanligare, måste angioplastier som involverar stora kärl fortfarande hanteras som kirurgiska ingrepp förknippade med extremt hög efterfrågan på transfusion, detta gäller särskilt vid akut aortaruptur aneurysm, aortadissektion, aortobifemoral bypass och vissa elektiva ingrepp där konventionell öppen kirurgi är det enda terapeutiska alternativet. På grund av den generaliserade ateroskleros som är typisk för de flesta kärlkirurgiska patienter samt kärlväggens sårbarhet, måste stora blodförluster beaktas även under elektiva operationer med minimalt invasiva tekniker. I händelse av att överdriven blödning skulle uppstå kan övergång till öppen operation vara nödvändig, av denna anledning måste förberedelse och perioperativ vård av patienter som genomgår interventionskirurgi utföras på samma sätt som det föreskrivs för öppna aortaoperationer.

Blödningsrisken förknippad med ovanstående kirurgiska ingrepp ökar av det faktum att majoriteten av de drabbade patienterna går på en enkel eller i vissa fall dubbel antitrombocythämmande behandling och/eller får långvarig antikoagulationsbehandling. Att avbryta behandlingarna är dyrt och vid indikation för akut operation kan det inte alltid genomföras.

Tidigare blödningsanamnes, aktuell läkemedelsbehandling, utvärdering av koagulationsstatus (protrombintid, aktiverad partiell tromboplastintid, trombintid, fibrinogen) och blodvärdesscreening med hjälp av konventionella laboratorietester ingår i preoperativa förberedelser. Kontroll av trombocytfunktionen är alltid indicerad vid positiv anamnes (ärvd eller förvärvad trombocytopati, anamnestisk information om blödningskomplikation, hudsymtom som tyder på hemofili), men utförs inte rutinmässigt. Preoperativ normalisering av möjliga abnormiteter samt optimering av läkemedel som påverkar hemostas, så minskningen av blödningsrisken till ett minimum är av väsentlig betydelse, men vi har inte alltid tillräckligt med tid för det. Vid kardiovaskulär kirurgi ökar utsättande av aspirin- och/eller klopidogrel-behandling risken för trombos; Fortsatt behandling med aspirin och/eller klopidogrel ökar risken för blödning. I vår egen praxis, vid elektiva kärlkirurgiska ingrepp, kommer aspirinbehandling att fortsätta, men klopidogrel kommer att stoppas 5-7 dagar före operation, enligt de europeiska rekommendationerna. När en patient med långvarig antikoagulantbehandling löper hög risk för emboli, kommer hans medicin att bytas till lågmolekylärt heparin. Om operationen utförs under pågående trombocytdämpande terapi kan transfusion av trombocytkoncentrat också vara nödvändig.

I de europeiska riktlinjerna rekommenderas tillämpning av transfusionsalgoritmer och protokoll som innehåller fördefinierade interventionstriggers för att styra hemostatisk intervention under preoperativ blödning, liksom viskoelastiska point-of-care-tester (POCT). I brist på det sistnämnda föreslår den ungerska rekommendationen användningen av konventionella övervakningsanalyser, men de ger en dålig bedömningsbild med samband med betydande tidsfördröjning, och måste därför anses otillräckliga vid överdriven blödning.

Till en början måste det definitivt klargöras om blodförlusten orsakas av hemostatisk eller kirurgisk källa. Under tiden är dock upprätthållande av normotermi, förebyggande av acidos och normalisering av joniserad kalciumnivå av stor betydelse. Vid aktiv blödning är målvärdet för systoliskt blodtryck 80-100 mmHg, det för hemoglobinkoncentrationen 7-9 g/dl. Den restriktiva transfusionsstrategin syftar till att minska antalet allogena transfusioner som betraktas som en form av vävnadstransplantation till ett minimum.

Det första steget för optimalt återställande av hemostassystemets funktion måste vara regleringen av koncentrationen av fibrinogen i blodplasman, antingen med hjälp av konventionella laboratorietester eller vårdcentralstest. Fibrinogen syntetiseras i levern och kommer inte att lagras; den har den högsta koncentrationen av alla koagulationsfaktorer (3 g/l). Under blodförlust minskar dess koncentration och når den avgörande nivån (<2 g/l) snabbast. Det är viktigt att förutom erytrocytkoncentrat (RBC) även färskfryst plasma (FFP) måste ges (RBC:FFP=2:1) ​​i tid, i en fast proportion. Vid överdriven blodförlust och transfusion är administrering av trombocytkoncentrat också nödvändig.

Syfte med studien Jämförande studie av effektiviteten av hemostatisk terapi styrd antingen av standardlaboratorieparametrar eller point-of-care testning hos patienter som genomgår vaskulära kirurgiska ingrepp.

Studiedesign Prospektiv randomiserad klinisk prövning

Patienter Inklusionskriterier Patienter som är schemalagda för elektiv och akut öppen aortakirurgi eller genomgår akut aortakirurgi med minimalt invasiva tekniker och fick behandling på operationssalen och/eller intensivvårdsavdelningen kopplad till perioperativ vård, de måste vara minst 18 år gamla och skriftligt informerade samtycke erhölls från patienten eller dennes juridiska ombud.

Randomiseringsteknik:

Patienterna kommer att slumpmässigt tilldelas var och en av två behandlingsgrupper med förseglade kuvert:

• Patientgrupp 1: hemostasstrategi styrd av konventionella koagulationstester.
• Patientgrupp 2: transfusionsalgoritm styrd av viskoelastiska POC-tester och algoritmer.

Exklusions kriterier:

• patienter under 18 år
• informerat samtycke inte lämnats
• medfödd koagulationsfaktorbrist
• medfödd trombocytopati

Avbrytande kriterier:

• patientens död
• återkallande av samtycke av patienten eller dennes anhöriga

Bedömning av parametrar Konventionella koagulationslaboratorietester I den preanalytiska fasen som består av steg inom och utanför laboratoriet måste vi möta ett stort antal påverkansfaktorer som kan vara av avgörande betydelse för resultatet av laboratoriet (t.ex. kvalitet på blodprovsröret, provtagningsmetod, lämplig mängd prov, hemolys, lipemi). Den tidskrävande karaktären av dessa tester kan orsaka problem i första hand vid massiv blödning. Det är inte samma blod som cirkulerar i patientens organism när vi får resultatet. En annan nackdel är att endast några få steg av koagulationskaskaden undersöks. Testerna utförs med användning av plasma som separeras genom centrifugering av blod. Information om reaktioner på ytan av aktiverade blodplättar, fibrinpolymerisation, koagelfasthet och fibrinolys kan inte erhållas.

Rutinmässigt övervakade parametrar:

• Protrombintid (PT)/Internationellt normaliserat förhållande (INR): yttre koagulationsväg och slutlig gemensam väg.
• Aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT): inre koagulationsväg och slutlig gemensam väg.
• Trombintid (TI): återspeglar hastigheten för omvandlingen av fibrinogen till fibrin.
• Fibrinogen: mängd fibrinogen i blodplasman.
• Blodtal (trombocytantal ) Point-of-care-metoder Point-of-care-tester med helblod ger information inom kort tid, inklusive patientens hemostatiska status. Dessa fördelar är förknippade med många fördelaktiga funktioner såsom liten efterfrågan på plats, helt enkelt användning, inget behov av underhåll; centrifugering krävs inte, reagensen är redo att användas, vissa tester kan förvaras i rumstemperatur.

Viskoelastiska tester Viskoelastiska tester som används för globala hemostasanalyser är tromboelastografi (TEG) och rotationstromboelastometri (ROTEM). Den ursprungliga metoden har utvecklats av Harter 1948 i Heidelberg, initialt för analys av blod som inte har antikoagulerats. Viskoelastiska tester ger information om primär hemostas (blodplättadhesion och aggregation), trombingenerering, trombbildning och fibrinolys, alltså om varje steg i hemostasen. Informativ analys av patienter som är på långvarig heparinbehandling kan också utföras.

Nackdelar med viskoelastisk koagulering POC-tester inkluderar indirekt erhållen information om trombocytfunktionen, dessutom erkänns inte endotelets roll och blodflödets egenskaper bortses från.

Under TEG/ROTEM-analys doppas en stift i ett prov av helblod - som ska ges i en kyvett utan fysiologisk yta - och koagulationen aktiveras. Kyvett och sensor rör sig i förhållande till varandra. I TEG initieras rörelsen från koppen, i ROTEM oscilleras stiftet och kyvetten förblir fixerad. Ökad viskositet av blod och ökad stabilitet hos koagel som bildas inducerar en förändring av elasticiteten. Denna process påverkar sensorns rörelse som detekteras av ljusreflektionsförändringar. De två metoderna är likvärdiga och kan betraktas som ömsesidiga alternativ.

De testade parametrarna ger information om starttiden för koaguleringsprocessen, koagelbildningen, stabilisering och kvalitet samt fibrinolys.

Effekten av viskoelastiska POC-tester har bekräftats av flera kliniska studier, främst inom området hjärtkirurgi, levertransplantation och traumatologi. Enligt de publicerade uppgifterna minskade antalet allogena transfusioner och postoperativ blodförlust avsevärt.

Parametrar för ROTEM-analys:

• Koagulationstid (CT): Tid som förflutit från början av testet tills starttiden för koagulering.
• Koagelbildningstid (CFT): Tid för att nå 20 mm amplitud från starttiden för koagulering.
• Maximal koagelfasthet (MCF): Ger information om koagelens fasthet.
• Maximal lysis (ML): Ger information om förlust av koagelfasthet.

Analys av trombocytaggregation Trombocytaggregationshämmare (t.ex. aspirin [acetylsalicylsyra], tiklopidin, klopidogrel), minskar avsevärt aggregationsförmågan hos trombocyter eller kan till och med helt avsluta den. Under undersökningen kommer flera trombocytaggregationsmedel att tillsättas till den blodplättsrika plasman som framställts på lämpligt sätt och aggregationen som induceras på detta sätt kommer att mätas med hjälp av en impedansaggregometer. Enheten mäter förändringen av det elektriska motståndet mellan de två elektroderna som doppas i blodprovet i förhållande till tiden.

Vanligast används det för justering av trombocythämmande behandling och övervakning av substansens effekt. Den är lämplig för högkänslig detektion av aspirin, klopidogrel, prasugrel och IIb/IIIa-receptorantagonister.

Nu finns det litterära data även med avseende på dess effektivitet när det gäller att förutsäga sannolikheten för koronar stenttrombos, såväl som för blödning och behovet av transfusion vid hjärtkirurgi. Ändå rekommenderas det inte att rutinmässigt använda denna enhet i den perioperativa vården av alla patienter. Men samtidigt, i fall av riskpatienter (t.ex. positiv blödningsanamnes, behandling med trombocytaggregationshämmande läkemedel) kan den identifiera och hjälpa till att diagnostisera en möjlig trombocytstörning.

Rutinmässigt övervakad parameter:

• Area Under the Curve (AUC): Indikation på blodplättsaktivitet. Resultaten som beräknas av programvaran är medelvärdena för data för de olika kurvorna.