Hämostasemanagement bei Eingriffen an der Bauchaorta

Obwohl die interventionelle Therapie von Gefäßläsionen (endovaskuläre und hybride Eingriffe) immer häufiger vorkommt, müssen Angioplastien großer Gefäße nach wie vor als chirurgische Eingriffe mit extrem hohem Transfusionsbedarf behandelt werden, dies gilt insbesondere bei akuten Aortenrupturen Aneurysma, Aortendissektion, aortobifemoraler Bypass und bestimmte elektive Eingriffe, bei denen eine konventionelle offene Operation die einzige therapeutische Option darstellt. Aufgrund der für die meisten gefäßchirurgischen Patienten typischen generalisierten Atherosklerose sowie der Anfälligkeit der Gefäßwand muss auch bei elektiven Eingriffen mit minimalinvasiven Techniken mit einem erheblichen Blutverlust gerechnet werden. Im Falle einer übermäßigen Blutung kann eine Umstellung auf eine offene Operation erforderlich sein. Aus diesem Grund muss die Vorbereitung und perioperative Versorgung von Patienten, die sich einer interventionellen Operation unterziehen, in der gleichen Weise erfolgen, wie es für Operationen an der offenen Aorta vorgeschrieben ist.

Das mit den oben genannten chirurgischen Eingriffen verbundene Blutungsrisiko wird durch die Tatsache erhöht, dass die Mehrzahl der betroffenen Patienten eine einzelne oder in einigen Fällen eine doppelte Thrombozytenaggregationshemmung erhält und/oder eine längere Antikoagulationsbehandlung erhält. Ein Abbruch der Behandlungen ist kostspielig und kann bei akuter Indikation nicht immer durchgeführt werden.

Zur präoperativen Vorbereitung gehören die Blutungsanamnese, die aktuelle medikamentöse Therapie, die Beurteilung des Gerinnungsstatus (Prothrombinzeit, aktivierte partielle Thromboplastinzeit, Thrombinzeit, Fibrinogen) sowie die Blutbilduntersuchung mittels konventioneller Laboruntersuchungen. Eine Kontrolle der Thrombozytenfunktion ist bei positiver Anamnese (erbliche oder erworbene Thrombozytopathie, anamnestische Angaben zu Blutungskomplikationen, Hautsymptome, die auf eine Hämophilie hinweisen) immer indiziert, wird jedoch nicht routinemäßig durchgeführt. Die präoperative Normalisierung möglicher Anomalien sowie die Optimierung der blutstillenden Medikamente und damit die Reduzierung des Blutungsrisikos auf ein Minimum sind von wesentlicher Bedeutung, allerdings haben wir nicht immer genug Zeit dafür. Bei Herz-Kreislauf-Operationen erhöht das Absetzen der Aspirin- und/oder Clopidogrel-Therapie das Thromboserisiko; Die Fortsetzung der Aspirin- und/oder Clopidogrel-Therapie erhöht das Blutungsrisiko. In unserer eigenen Praxis wird bei elektiven gefäßchirurgischen Eingriffen die Aspirin-Therapie fortgesetzt, Clopidogrel jedoch gemäß den europäischen Empfehlungen 5-7 Tage vor der Operation abgesetzt. Wenn bei einem Patienten mit längerer Antikoagulanzientherapie ein hohes Embolierisiko besteht, wird seine Medikation auf Heparin mit niedrigem Molekulargewicht umgestellt. Wenn die Operation unter laufender Thrombozytenaggregationshemmung durchgeführt wird, kann auch eine Transfusion von Thrombozytenkonzentrat erforderlich sein.

In den europäischen Leitlinien wird die Anwendung von Transfusionsalgorithmen und -protokollen mit vordefinierten Interventionsauslösern zur Steuerung hämostatischer Interventionen während präoperativer Blutungen sowie viskoelastische Point-of-Care-Tests (POCT) empfohlen. In Ermangelung letzterer schlägt die ungarische Empfehlung die Anwendung konventioneller Überwachungstests vor, diese liefern jedoch ein schlechtes Beurteilungsbild und gehen mit einer erheblichen Zeitverzögerung einher, weshalb sie bei übermäßiger Blutung als unzureichend angesehen werden müssen.

Zunächst muss eindeutig geklärt werden, ob der Blutverlust hämostatisch oder chirurgisch bedingt ist. In der Zwischenzeit sind jedoch die Aufrechterhaltung der Normothermie, die Verhinderung einer Azidose und die Normalisierung des ionisierten Kalziumspiegels von erheblicher Bedeutung. Bei aktiver Blutung liegt der angestrebte Wert des systolischen Blutdrucks bei 80–100 mmHg, der der Hämoglobinkonzentration bei 7–9 g/dl. Ziel der restriktiven Transfusionsstrategie ist es, die Zahl allogener Transfusionen, die als eine Form der Gewebetransplantation angesehen werden, auf ein mögliches Minimum zu reduzieren.

Der erste Schritt zur optimalen Wiederherstellung der Funktion des Hämostasesystems muss die Regulierung der Fibrinogenkonzentration im Blutplasma sein, entweder mithilfe herkömmlicher Labortests oder Point-of-Care-Tests. Fibrinogen wird in der Leber synthetisiert und nicht gespeichert; es hat die höchste Konzentration aller Gerinnungsfaktoren (3 g/l). Bei Blutverlust nimmt seine Konzentration ab und erreicht am schnellsten den entscheidenden Wert (<2 g/l). Es ist wichtig, dass neben Erythrozytenkonzentrat (RBC) auch frisch gefrorenes Plasma (FFP) zeitnah und in einem festen Verhältnis verabreicht wird (RBC:FFP=2:1). Bei übermäßigem Blutverlust und Transfusionen ist zusätzlich die Gabe von Thrombozytenkonzentrat erforderlich.

Ziel der Studie: Vergleichende Studie zur Wirksamkeit der hämostatischen Therapie, basierend entweder auf Standardlaborparametern oder auf Point-of-Care-Tests bei Patienten, die sich gefäßchirurgischen Eingriffen unterziehen.

Studiendesign Prospektive randomisierte klinische Studie

Patienten Einschlusskriterien: Patienten, bei denen eine elektive und akute Operation an der offenen Aorta geplant ist oder die sich einer akuten Aortenoperation mit minimalinvasiven Techniken unterziehen und die im Operationssaal und/oder auf der Intensivstation behandelt wurden, die an die perioperative Versorgung angeschlossen sind, müssen mindestens 18 Jahre alt und schriftlich informiert sein Die Einwilligung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters wurde eingeholt.

Randomisierungstechnik:

Die Patienten werden mithilfe versiegelter Umschläge nach dem Zufallsprinzip jeder von zwei Behandlungsgruppen zugeordnet:

• Patientengruppe 1: Hämostasestrategie anhand konventioneller Gerinnungstests.
• Patientengruppe 2: Transfusionsalgorithmus basierend auf viskoelastischen POC-Tests und -Algorithmen.

Ausschlusskriterien:

• Patienten unter 18 Jahren
• Es liegt keine Einverständniserklärung vor
• angeborener Gerinnungsfaktormangel
• angeborene Thrombozytopathie

Abbruchkriterien:

• Tod des Patienten
• Widerruf der Einwilligung durch den Patienten oder seinen Angehörigen

Beurteilung von Parametern Konventionelle Gerinnungslabortests In der präanalytischen Phase, die aus Schritten innerhalb und außerhalb des Labors besteht, müssen wir uns mit einer Vielzahl von Einflussfaktoren auseinandersetzen, die für das Ergebnis des Labortests von entscheidender Bedeutung sein können (z. B. Qualität des Blutentnahmeröhrchens, Probenahmemethode, geeignete Probenmenge, Hämolyse, Lipämie). Der zeitaufwändige Charakter dieser Tests kann vor allem bei starken Blutungen zu Problemen führen. Es ist nicht das gleiche Blut, das im Organismus des Patienten zirkuliert, wenn wir das Ergebnis erhalten. Ein weiterer Nachteil besteht darin, dass nur wenige Schritte der Gerinnungskaskade untersucht werden. Die Tests werden unter Verwendung des durch Zentrifugation abgetrennten Blutplasmas durchgeführt. Informationen zu Reaktionen auf der Oberfläche aktivierter Blutplättchen, Fibrinpolymerisation, Gerinnselfestigkeit und Fibrinolyse können nicht erhalten werden.

Routinemäßig überwachte Parameter:

• Prothrombinzeit (PT)/International Normalized Ratio (INR): extrinsischer Gerinnungsweg und letzter gemeinsamer Weg.
• Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT): intrinsischer Gerinnungsweg und letzter gemeinsamer Weg.
• Thrombinzeit (TI): spiegelt die Geschwindigkeit der Umwandlung von Fibrinogen in Fibrin wider.
• Fibrinogen: Menge an Fibrinogen im Blutplasma.
• Blutbild (Thrombozytenzahl) Point-of-Care-Methoden Point-of-Care-Tests mit Vollblut liefern innerhalb kurzer Zeit Informationen, unter anderem über den hämostatischen Status des Patienten. Diese Vorteile sind mit vielen vorteilhaften Merkmalen verbunden, wie z. B. geringer Platzbedarf, einfache Verwendung, kein Wartungsbedarf; Eine Zentrifugation ist nicht erforderlich, die Reagenzien sind gebrauchsfertig, einige Tests können bei Raumtemperatur gelagert werden.

Viskoelastische Tests Viskoelastische Tests, die für globale Hämostasetests verwendet werden, sind Thromboelastographie (TEG) und Rotationsthromboelastometrie (ROTEM). Die ursprüngliche Methode wurde 1948 von Harter in Heidelberg entwickelt, zunächst zur Analyse von nicht antikoaguliertem Blut. Viskoelastische Tests liefern Informationen über die primäre Hämostase (Blutplättchenadhäsion und -aggregation), die Thrombinbildung, Thrombusbildung und Fibrinolyse, also über alle Schritte der Hämostase. Auch bei Patienten, die eine längere Heparintherapie erhalten, kann eine aussagekräftige Analyse durchgeführt werden.

Zu den Nachteilen viskoelastischer Koagulations-POC-Tests gehört, dass indirekt Informationen über die Thrombozytenfunktion gewonnen werden, außerdem wird die Rolle des Endothels nicht erkannt und die Eigenschaften des Blutflusses werden nicht berücksichtigt.

Bei der TEG/ROTEM-Analyse wird eine Nadel in eine Vollblutprobe getaucht – die in eine Küvette mit nicht physiologischer Oberfläche gegeben werden soll – und die Gerinnung wird aktiviert. Küvette und Sensor bewegen sich relativ zueinander. Beim TEG wird die Bewegung vom Becher aus eingeleitet, beim ROTEM wird der Stift oszilliert und die Küvette bleibt fixiert. Eine zunehmende Viskosität des Blutes und eine zunehmende Stabilität des gebildeten Gerinnsels führen zu einer Änderung der Elastizität. Dieser Vorgang beeinflusst die Bewegung des Sensors, die durch Änderungen der Lichtreflexion erkannt wird. Die beiden Methoden sind gleichwertig und können als gegenseitige Alternativen betrachtet werden.

Die untersuchten Parameter geben Aufschluss über den Startzeitpunkt des Gerinnungsprozesses, die Gerinnselbildung, -stabilisierung und -qualität sowie die Fibrinolyse.

Die Wirksamkeit viskoelastischer POC-Tests wurde durch mehrere klinische Studien, vor allem im Bereich der Herzchirurgie, Lebertransplantation und Traumatologie, bestätigt. Den veröffentlichten Daten zufolge gingen die Zahl der allogenen Transfusionen und der postoperative Blutverlust deutlich zurück.

Parameter der ROTEM-Analyse:

• Gerinnungszeit (CT): Zeit, die vom Beginn des Tests bis zum Beginn der Gerinnung vergeht.
• Gerinnselbildungszeit (CFT): Zeit bis zum Erreichen einer Amplitude von 20 mm ab Beginn der Gerinnung.
• Maximale Gerinnselfestigkeit (MCF): Bietet Informationen zur Festigkeit des Gerinnsels.
• Maximale Lyse (ML): Gibt Auskunft über den Verlust der Gerinnselfestigkeit.

Analyse der Thrombozytenaggregation Thrombozytenaggregationshemmer (z.B. Aspirin [Acetylsalicylsäure], Ticlopidin, Clopidogrel) verringern die Aggregationsfähigkeit der Blutplättchen erheblich oder können sie sogar vollständig beenden. Bei der Untersuchung werden dem entsprechend vorbereiteten plättchenreichen Plasma mehrere Thrombozytenaggregationsmittel zugesetzt und die so induzierte Aggregation mit einem Impedanz-Aggregometer gemessen. Das Gerät misst die zeitliche Änderung des elektrischen Widerstands zwischen den beiden in die Blutprobe eingetauchten Elektroden.

Am häufigsten wird es zur Anpassung der Thrombozytenaggregationshemmung und zur Überwachung der Wirksamkeit der Substanz eingesetzt. Es eignet sich für den hochempfindlichen Nachweis von Aspirin, Clopidogrel, Prasugrel und IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten.

Mittlerweile gibt es auch literarische Daten zu seiner Wirksamkeit hinsichtlich der Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer Koronarstent-Thrombose sowie der Blutung und der Notwendigkeit einer Transfusion in der Herzchirurgie. Dennoch wird nicht empfohlen, dieses Gerät routinemäßig in der perioperativen Versorgung aller Patienten zu verwenden. Gleichzeitig ist jedoch bei Risikopatienten (z.B. (positive Blutungsanamnese, Behandlung mit Thrombozytenaggregationshemmern) ist es in der Lage, eine mögliche Thrombozytenfunktionsstörung zu erkennen und zu diagnostizieren.

Routinemäßig überwachter Parameter:

• Fläche unter der Kurve (AUC): Anzeige der Thrombozytenaktivität. Die von der Software berechneten Ergebnisse sind die Mittelwerte der Daten der einzelnen Kurven.