Vatsa-aortan toimenpiteiden hemostaasin hallinta

Huolimatta siitä, että vaskulaaristen leesioiden interventiohoito (endvaskulaariset ja hybriditoimenpiteet) on yleistymässä, suuria verisuonia sisältäviä angioplastioita on edelleen hoidettava kirurgisina toimenpiteinä, jotka liittyvät äärimmäisen suureen verensiirtotarpeeseen, tämä koskee erityisesti aortan akuuttia repeämistä. aneurysma, aortan dissektio, aortobifemoraalinen ohitus ja tietyt valinnaiset toimenpiteet, joissa tavanomainen avoin leikkaus on ainoa hoitovaihtoehto. Useimmille verisuonikirurgisille potilaille tyypillisen yleistyneen ateroskleroosin sekä verisuonten seinämän haavoittuvuuden vuoksi suuri verenhukka on otettava huomioon myös elektiivisten leikkausten aikana minimaalisesti invasiivisilla tekniikoilla. Liiallisen verenvuodon sattuessa voi olla tarpeen siirtyä avoleikkaukseen, minkä vuoksi interventiokirurgisen potilaan valmistelu ja perioperatiivinen hoito on suoritettava samalla tavalla kuin aortan avoleikkauksissa määrätään.

Yllä mainittuihin kirurgisiin toimenpiteisiin liittyvää verenvuotoriskiä lisää se, että suurin osa sairastuneista potilaista saa kerta- tai joissakin tapauksissa kaksinkertaista verihiutaleiden estohoitoa ja/tai pitkäaikaista antikoagulaatiohoitoa. Hoitojen keskeyttäminen on kallista, eikä sitä aina voida suorittaa akuutin leikkauksen aiheessa.

Aiempi verenvuotohistoria, nykyinen lääkehoito, hyytymistilan arviointi (protrombiiniaika, aktivoitunut osittainen tromboplastiiniaika, trombiiniaika, fibrinogeeni) ja verenkuvaseulonta tavanomaisilla laboratoriotesteillä ovat osa leikkausta edeltävää valmistelua. Verihiutaleiden toiminnan valvonta on aina aiheellista, jos anamneesi on positiivinen (perinnöllinen tai hankittu trombosytopatia, anamnestiset tiedot verenvuotokomplikaatiosta, hemofiliaan viittaavat iho-oireet), mutta sitä ei tehdä rutiininomaisesti. Mahdollisten poikkeavuuksien normalisointi ennen leikkausta sekä hemostaasiin vaikuttavien lääkkeiden optimointi, joten verenvuotoriskin pienentäminen minimiin on olennaista, mutta meillä ei aina ole siihen tarpeeksi aikaa. Sydän- ja verisuonikirurgiassa aspiriini- ja/tai klopidogreelihoidon lopettaminen lisää tromboosin riskiä; aspiriini- ja/tai klopidogreelihoidon jatkaminen lisää verenvuotoriskiä. Omassa käytännössämme elektiivisten verisuonikirurgisten toimenpiteiden yhteydessä aspiriinihoitoa jatketaan, mutta klopidogreeli lopetetaan 5-7 vrk ennen leikkausta eurooppalaisten suositusten mukaisesti. Kun potilaalla, jolla on pitkäaikainen antikoagulanttihoito, on suuri embolian riski, hänen lääkityksensä vaihdetaan pienimolekyyliseen hepariiniin. Jos leikkaus suoritetaan käynnissä olevan verihiutaleiden vastaisen hoidon aikana, trombosyyttikonsentraatin siirto voi myös olla tarpeen.

Eurooppalaisissa ohjeissa suositellaan verensiirtoalgoritmien ja -protokollien käyttöä, jotka sisältävät ennalta määritellyt interventiolaukaisimet, jotka ohjaavat hemostaattista interventiota leikkausta edeltävän verenvuodon aikana, sekä viskoelastisia hoitopistetestejä (POCT). Viimeksi mainitun puuttuessa Unkarin suositus ehdottaa tavanomaisten seurantamääritysten käyttöä, mutta ne antavat kuitenkin huonon arviointikuvan, johon liittyy merkittävää viivettä, joten niitä on pidettävä riittämättöminä liiallisen verenvuodon tapauksessa.

Aluksi on ehdottomasti selvitettävä, johtuuko verenhukka hemostaattisesta vai kirurgisesta syystä. Sillä välin kuitenkin normotermian ylläpito, asidoosin ehkäisy ja ionisoituneen kalsiumtason normalisointi ovat tärkeitä. Aktiivisen verenvuodon yhteydessä systolisen verenpaineen tavoitearvo on 80-100 mmHg ja hemoglobiinipitoisuuden 7-9 g/dl. Rajoittavalla siirtostrategialla pyritään vähentämään kudossiirron muotona pidettävien allogeenisten verensiirtojen määrää mahdollisimman pieneksi.

Ensimmäinen askel hemostaasijärjestelmän toiminnan optimaaliseen palautumiseen on oltava veriplasman fibrinogeenipitoisuuden säätely joko tavanomaisilla laboratoriotesteillä tai hoitopistetestauksella. Fibrinogeeni syntetisoituu maksassa, eikä sitä varastoidu; sillä on korkein pitoisuus kaikista hyytymistekijöistä (3 g/l). Verenhukan aikana sen pitoisuus laskee ja saavuttaa nopeimmin ratkaisevan tason (<2 g/l). On oleellista, että punasolukonsentraatin (RBC) lisäksi on annettava myös tuoretta pakastettua plasmaa (FFP) (RBC:FFP=2:1) ​​oikea-aikaisesti, kiinteässä suhteessa. Liiallisen verenhukan ja verensiirron sattuessa on myös tarpeen antaa trombosyyttitiivistettä.

Tutkimuksen tarkoitus Vertaileva tutkimus hemostaattisen hoidon tehosta, jota ohjataan joko standardilaboratorioparametreilla tai hoitopistetestauksella potilailla, joille tehdään verisuonikirurgisia toimenpiteitä.

Tutkimuksen suunnittelu Prospektiivinen satunnaistettu kliininen tutkimus

Potilaat Mukaanottokriteerit Potilaiden, joille on suunniteltu elektiivinen ja akuutti avoin aorttaleikkaus tai akuutti aorttaleikkaus minimaalisesti invasiivisilla tekniikoilla ja joita hoidettiin leikkaussalissa ja/tai perioperatiivisen hoidon yhteydessä, on oltava vähintään 18-vuotiaita ja heillä on oltava kirjallinen tieto suostumus on saatu potilaalta tai hänen lailliselta edustajaltaan.

Randomisointitekniikka:

Potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen hoitoryhmään suljetuissa kirjekuorissa:

• Potilasryhmä 1: hemostaasistrategia, jota ohjaavat tavanomaiset koagulaatiotestit.
• Potilasryhmä 2: Viskoelastisten POC-testien ja -algoritmien ohjaama verensiirtoalgoritmi.

Poissulkemiskriteerit:

• alle 18-vuotiaat potilaat
• tietoista suostumusta ei ole annettu
• synnynnäinen hyytymistekijän puutos
• synnynnäinen trombosytopatia

Lopetuskriteerit:

• potilaan kuolema
• potilaan tai hänen sukulaisensa suostumuksen peruuttaminen

Parametrien arviointi Perinteiset koagulaatiolaboratoriokokeet Laboratorion sisä- ja ulkopuolisista vaiheista koostuvassa esianalyyttisessä vaiheessa joudumme kohtaamaan suuren määrän vaikuttavia tekijöitä, jotka voivat olla kriittisiä laboratoriotestin tuloksen kannalta (esim. verinäytteenottoputken laatu, näytteenottomenetelmä, sopiva näytemäärä, hemolyysi, lipemia). Näiden testien aikaa vievä luonne voi aiheuttaa ongelmia ensisijaisesti massiivisen verenvuodon yhteydessä. Se ei ole sama veri, joka kiertää potilaan elimistössä siihen mennessä, kun saamme tuloksen. Toinen haittapuoli on, että vain muutama koagulaatiokaskadi on tutkittu. Testit suoritetaan käyttämällä plasmaa, joka on erotettu sentrifugoimalla verta. Tietoa aktivoituneiden verihiutaleiden pinnalla tapahtuvista reaktioista, fibriinin polymerisaatiosta, hyytymän lujuudesta ja fibrinolyysistä ei saada.

Rutiininomaisesti valvotut parametrit:

• Protrombiiniaika (PT) / kansainvälinen normalisoitu suhde (INR): ulkoinen hyytymisreitti ja lopullinen yhteinen reitti.
• Aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika (aPTT): sisäinen hyytymisreitti ja lopullinen yhteinen reitti.
• Trombiiniaika (TI): kuvastaa fibrinogeenin muuntumisnopeutta fibriiniksi.
• Fibrinogeeni: fibrinogeenin määrä veriplasmassa.
• Verenkuva (verihiutalemäärä) Hoitopistemenetelmät Kokoverta käyttävät hoitopistetutkimukset antavat lyhyessä ajassa tietoa, mukaan lukien potilaan hemostaattisen tilan. Nämä edut liittyvät moniin edullisiin ominaisuuksiin, kuten pieni paikka kysyntä, yksinkertainen käyttö, ei huoltoa; sentrifugointia ei tarvita, reagenssit ovat käyttövalmiita, joitain testejä voidaan säilyttää huoneenlämmössä.

Viskoelastiset testit Globaalin hemostaasin määrityksissä käytetyt viskoelastiset testit ovat tromboelastografia (TEG) ja rotaatiotromboelastometria (ROTEM). Alkuperäisen menetelmän on kehittänyt Harter vuonna 1948 Heidelbergissä, alun perin antikoaguloitumattoman veren analysointiin. Viskoelastiset testit antavat tietoa primaarisesta hemostaasista (verihiutaleiden adheesio ja aggregaatio), trombiinin muodostumisesta, veritulpan muodostumisesta ja fibrinolyysistä, siis jokaisesta hemostaasin vaiheesta. Informatiivinen analyysi voidaan myös suorittaa potilaille, jotka saavat pitkäaikaista hepariinihoitoa.

Viskoelastisen koagulaation POC-testien haittoja ovat epäsuorasti saadut tiedot verihiutaleiden toiminnasta, lisäksi endoteelin roolia ei tunnisteta ja verenkierron ominaisuudet jätetään huomiotta.

TEG/ROTEM-analyysin aikana neula upotetaan kokoverinäytteeseen - annetaan kyvettiin, jonka pinta ei ole fysiologinen - ja koagulaatio aktivoituu. Kyvetti ja anturi liikkuvat suhteessa toisiinsa. TEG:ssä liike aloitetaan kupista, ROTEMissa tappi värähtelee ja kyvetti pysyy kiinteänä. Veren viskositeetin lisääminen ja muodostuvan hyytymän stabiilisuuden lisääminen saavat aikaan muutoksen elastisuudessa. Tämä prosessi vaikuttaa anturin liikkeeseen, joka havaitaan valon heijastuksen muutoksilla. Nämä kaksi menetelmää ovat samanarvoisia ja niitä voidaan pitää keskinäisinä vaihtoehtoina.

Testatut parametrit antavat tietoa hyytymisprosessin alkamisajasta, hyytymän muodostumisesta, stabiloitumisesta ja laadusta sekä fibrinolyysistä.

Viskoelastisten POC-testien tehokkuus on vahvistettu useilla kliinisillä tutkimuksilla, pääasiassa sydänkirurgian, maksansiirron ja traumatologian alalla. Julkaistujen tietojen mukaan allogeenisten verensiirtojen määrä ja leikkauksen jälkeinen verenhukka vähenivät merkittävästi.

ROTEM-analyysin parametrit:

• Hyytymisaika (CT): Aika, joka on kulunut testin alusta hyytymisen alkamisaikaan.
• Hyytymän muodostumisaika (CFT): Aika 20 mm:n amplitudin saavuttamiseen hyytymisen alkamisajasta.
• Suurin hyytymän kiinteys (MCF): Antaa tietoa hyytymän kiinteydestä.
• Maximum lysis (ML): Antaa tietoa hyytymän kiinteyden menetyksestä.

Verihiutaleiden aggregaation analyysi Verihiutaleiden aggregaation estäjät (esim. aspiriini [asetyylisalisyylihappo], tiklopidiini, klopidogreeli), heikentävät merkittävästi verihiutaleiden aggregaatiokykyä tai voivat jopa lopettaa sen kokonaan. Tutkimuksen aikana useita verihiutaleaggregaatioaineita lisätään asianmukaisesti valmistettuun verihiutalepitoiseen plasmaan ja tällä tavalla indusoitunut aggregaatio mitataan impedanssiaggregometrillä. Laite mittaa sähköisen vastuksen muutosta kahden verinäytteeseen upotetun elektrodin välillä suhteessa aikaan.

Yleisimmin sitä käytetään verihiutaleiden vastaisen hoidon säätämiseen ja aineen tehon seurantaan. Se soveltuu erittäin herkästi aspiriinin, klopidogreelin, prasugreelin ja IIb/IIIa-reseptoriantagonistien havaitsemiseen.

Nyt on kirjallista tietoa myös sen tehokkuudesta ennustaa sepelvaltimostenttitromboosin todennäköisyyttä sekä verenvuotoa ja verensiirron tarvetta sydänkirurgiassa. Tämän laitteen rutiininomaista käyttöä ei kuitenkaan suositella kaikkien potilaiden perioperatiivisessa hoidossa. Samalla kuitenkin riskipotilaiden (esim. positiivinen verenvuotohistoria, hoito verihiutaleiden aggregaatiota estävillä lääkkeillä) se pystyy tunnistamaan ja auttamaan mahdollisen verihiutaleiden toimintahäiriön diagnosoinnissa.

Rutiininomaisesti valvottu parametri:

• Käyrän alla oleva pinta-ala (AUC): Ilmaisu verihiutaleiden aktiivisuudesta. Ohjelmiston laskemat tulokset ovat useiden käyrien tietojen keskiarvoja.