Řízení hemostázy při výkonech na břišní aortě

Navzdory tomu, že intervenční terapie cévních lézí (endovaskulární a hybridní výkony) je stále častější, musí být angioplastiky postihující velké cévy stále řízeny jako chirurgické výkony spojené s extrémně vysokými nároky na transfuzi, týká se to zejména akutní ruptury aorty. aneuryzma, disekce aorty, aortobifemorální bypass a některé elektivní výkony, kde je konvenční otevřená operace jedinou terapeutickou možností. Vzhledem k generalizované ateroskleróze typické pro většinu pacientů po cévní chirurgii a také zranitelnosti cévní stěny je třeba počítat s velkou krevní ztrátou i při elektivních operacích minimálně invazivními technikami. V případě, že by došlo k nadměrnému krvácení, může být nutná konverze na otevřenou operaci, z tohoto důvodu musí být příprava a perioperační péče u pacientů podstupujících intervenční operaci prováděna stejným způsobem, jako je předepsána pro operace otevřené aorty.

Riziko krvácení spojené s výše uvedenými chirurgickými zákroky je zvýšeno skutečností, že většina postižených pacientů je na jediné nebo v některých případech na dvojité protidestičkové léčbě a/nebo dostávají prodlouženou antikoagulační léčbu. Přerušení léčby je nákladné a v případě indikace k akutní operaci nemusí být vždy provedeno.

Předchozí anamnéza krvácení, současná medikamentózní terapie, hodnocení koagulačního stavu (protrombinový čas, aktivovaný parciální tromboplastinový čas, trombinový čas, fibrinogen) a screening krevního obrazu pomocí klasických laboratorních vyšetření jsou součástí předoperační přípravy. Kontrola funkce krevních destiček je indikována vždy při pozitivní anamnéze (dědičná nebo získaná trombocytopatie, anamnestická informace o krvácivé komplikaci, kožní příznaky svědčící pro hemofilii), rutinně se však neprovádí. Předoperační normalizace případných abnormalit i optimalizace léků ovlivňujících hemostázu, takže snížení rizika krvácení na minimum má zásadní význam, ne vždy na to však máme dostatek času. Při kardiovaskulární chirurgii zvyšuje vysazení léčby aspirinem a/nebo klopidogrelem riziko trombózy; pokračování v léčbě aspirinem a/nebo klopidogrelem zvyšuje riziko krvácení. V naší vlastní praxi se v případě elektivních cévních chirurgických výkonů bude pokračovat v léčbě aspirinem, ale klopidogrel bude vysazen 5-7 dní před operací podle evropských doporučení. Pokud je u pacienta s prolongovanou antikoagulační terapií vysoké riziko embolie, bude jeho medikace převedena na nízkomolekulární heparin. V případě, že je operace prováděna v rámci probíhající protidestičkové terapie, může být nutná i transfuze koncentrátu trombocytů.

V evropských doporučených postupech je doporučeno použití transfuzních algoritmů a protokolů zahrnujících předem definované intervenční spouštěče k vedení hemostatické intervence během předoperačního krvácení, stejně jako viskoelastické testy v místě péče (POCT). Při nedostatku posledně jmenovaného maďarské doporučení navrhuje použití konvenčních monitorovacích testů, které však poskytují špatný hodnotící obraz spojený s významným časovým zpožděním, a proto musí být považovány za nedostatečné v případě nadměrného krvácení.

Nejprve je třeba definitivně objasnit, zda je ztráta krve způsobena hemostatickým nebo chirurgickým zdrojem. Mezitím má však značný význam udržení normotermie, prevence acidózy a normalizace hladiny ionizovaného vápníku. Při aktivním krvácení je cílová hodnota systolického krevního tlaku 80-100 mmHg, koncentrace hemoglobinu 7-9 g/dl. Cílem restriktivní transfuzní strategie je snížit počet alogenních transfuzí, které jsou považovány za formu tkáňové transplantace, na možné minimum.

Prvním krokem k optimální obnově funkce hemostatického systému musí být regulace koncentrace fibrinogenu v krevní plazmě, a to buď konvenčními laboratorními testy, nebo testy v místě péče. Fibrinogen se syntetizuje v játrech a nebude se skladovat; má nejvyšší koncentraci ze všech koagulačních faktorů (3 g/l). Při ztrátě krve jeho koncentrace klesá a nejrychleji dosahuje rozhodující úrovně (<2 g/l). Je nezbytné, aby se kromě erytrocytárního (RBC) koncentrátu čerstvě zmražená plazma (FFP) podávala také včas (RBC:FFP=2:1) ​​ve stanoveném poměru. Při nadměrné ztrátě krve a transfuzi je nutné i podání koncentrátu trombocytů.

Cíl studie Srovnávací studie účinnosti hemostatické léčby řízené buď standardními laboratorními parametry nebo testováním v místě péče u pacientů podstupujících cévní chirurgické výkony.

Design studie Prospektivní randomizovaná klinická studie

Pacienti Kritéria pro zařazení Pacienti plánovaní na elektivní a akutní operaci otevřené aorty nebo podstupující akutní operaci aorty s minimálně invazivními technikami a byla jim poskytnuta léčba na operačním sále a/nebo JIP připojené k perioperační péči, musí být starší 18 let a musí být písemně informováni souhlas byl získán od pacienta nebo jeho zákonného zástupce.

Technika náhodnosti:

Pacienti budou náhodně rozděleni do každé ze dvou léčebných skupin pomocí zapečetěných obálek:

• Skupina pacientů 1: strategie hemostázy vedená konvenčními koagulačními testy.
• Skupina pacientů 2: transfuzní algoritmus řízený viskoelastickými POC testy a algoritmy.

Kritéria vyloučení:

• pacientů mladších 18 let
• informovaný souhlas nebyl poskytnut
• vrozený nedostatek koagulačního faktoru
• vrozená trombocytopatie

Kritéria ukončení:

• smrt pacienta
• odvolání souhlasu pacientem nebo jeho příbuzným

Hodnocení parametrů Konvenční koagulační laboratorní testy V preanalytické fázi sestávající z kroků v laboratoři i mimo ni musíme čelit velkému množství ovlivňujících faktorů, které mohou mít zásadní význam pro výsledek laboratorního testu (např. kvalita odběrové zkumavky krve, způsob odběru, vhodné množství vzorku, hemolýza, lipémie). Časová náročnost těchto vyšetření může způsobit problémy především v případě masivního krvácení. Není to stejná krev, která koluje v organismu pacienta v době, kdy obdržíme výsledek. Další nevýhodou je, že se zkoumá pouze několik kroků koagulační kaskády. Testy se provádějí s použitím plazmy oddělené centrifugací krve. Informace týkající se reakcí na povrchu aktivovaných krevních destiček, polymerace fibrinu, pevnosti sraženiny a fibrinolýzy nelze získat.

Rutinně monitorované parametry:

• Protrombinový čas (PT)/mezinárodní normalizovaný poměr (INR): vnější koagulační cesta a konečná společná cesta.
• Aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT): vnitřní koagulační cesta a konečná společná cesta.
• Trombinový čas (TI): odráží rychlost přeměny fibrinogenu na fibrin.
• Fibrinogen: množství fibrinogenu v krevní plazmě.
• Krevní obraz (počet krevních destiček ) Metody v místě péče Testy v místě péče s použitím plné krve poskytují během krátké doby informace, včetně hemostatického stavu pacienta. Tyto výhody jsou spojeny s mnoha výhodnými vlastnostmi, jako je malá poptávka po místě, jednoduché použití, žádná potřeba údržby; centrifugace není nutná, reagencie jsou připraveny k použití, některé testy lze skladovat při pokojové teplotě.

Viskoelastické testy Viskoelastické testy používané pro stanovení celkové hemostázy jsou tromboelastografie (TEG) a rotační tromboelastometrie (ROTEM). Původní metodu vyvinul Harter v roce 1948 v Heidelbergu, původně pro analýzu neantikoagulované krve. Viskoelastické testy poskytují informace o primární hemostáze (adheze a agregace krevních destiček), tvorbě trombinu, tvorbě trombu a fibrinolýze, tedy na každém kroku hemostázy. Lze také provést informativní analýzu v případě pacientů, kteří jsou dlouhodobě léčeni heparinem.

Nevýhody viskoelastických koagulačních POC testů zahrnují nepřímo získané informace o funkci krevních destiček, dále není rozpoznána úloha endotelu a jsou ignorovány charakteristiky průtoku krve.

Během TEG/ROTEM analýzy je špendlík ponořen do vzorku plné krve – který má být podán do kyvety s nefyziologickým povrchem – a aktivuje se koagulace. Kyveta a senzor se vzájemně pohybují. V TEG je pohyb iniciován z kalíšku, v ROTEM je kolík oscilován a kyveta zůstává fixována. Zvýšení viskozity krve a zvýšení stability vytvářené sraženiny vyvolává změnu elasticity. Tento proces ovlivňuje pohyb senzoru, který je detekován změnami odrazu světla. Tyto dvě metody jsou ekvivalentní a lze je považovat za vzájemné alternativy.

Testované parametry poskytují informace o době zahájení procesu srážení, tvorbě sraženiny, stabilizaci a kvalitě i fibrinolýze.

Účinnost viskoelastických POC testů byla potvrzena několika klinickými studiemi, především v oblasti kardiochirurgie, transplantace jater a traumatologie. Podle publikovaných údajů se výrazně snížil počet alogenních transfuzí a pooperační krevní ztráty.

Parametry analýzy ROTEM:

• Doba srážení (CT): Čas, který uplynul od začátku testu do začátku srážení.
• Doba tvorby sraženiny (CFT): Doba do dosažení 20 mm amplitudy od počáteční doby srážení.
• Maximální pevnost sraženiny (MCF): Poskytuje informace o pevnosti sraženiny.
• Maximální lýza (ML): Poskytuje informaci o ztrátě pevnosti sraženiny.

Analýza agregace krevních destiček Inhibitory agregace krevních destiček (např. aspirin [kyselina acetylsalicylová], tiklopidin, klopidogrel), významně snižují agregační schopnost krevních destiček nebo ji mohou dokonce zcela ukončit. Během vyšetření bude do vhodně připravené plazmy bohaté na destičky přidáno několik agregačních činidel a takto indukovaná agregace bude měřena pomocí impedančního agregometru. Zařízení měří změnu elektrického odporu mezi dvěma elektrodami ponořenými do vzorku krve v závislosti na čase.

Nejčastěji se používá pro úpravu protidestičkové terapie a sledování účinnosti látky. Je vhodný pro vysoce citlivou detekci aspirinu, klopidogrelu, prasugrelu a antagonistů IIb/IIIa-receptorů.

Nyní jsou k dispozici literární údaje také o jeho účinnosti s ohledem na predikci pravděpodobnosti trombózy koronárního stentu, jakož i krvácení a potřeby transfuze v kardiochirurgii. Přesto se nedoporučuje rutinně používat tento přístroj v perioperační péči o všechny pacienty. Zároveň však v případě rizikových pacientů (např. pozitivní anamnéza krvácení, léčba léky inhibujícími agregaci trombocytů) je schopen identifikovat a pomoci diagnostikovat možnou dysfunkci trombocytů.

Rutinně sledovaný parametr:

• Area Under the Curve (AUC): Indikace aktivity krevních destiček. Výsledky vypočítané softwarem jsou střední hodnoty dat několika křivek.