Zarządzanie hemostazą podczas zabiegów na aorcie brzusznej

Pomimo tego, że interwencyjne leczenie zmian naczyniowych (zabiegi wewnątrznaczyniowe i hybrydowe) staje się coraz bardziej powszechne, angioplastyka dużych naczyń nadal musi być traktowana jako zabieg chirurgiczny związany ze skrajnie dużym zapotrzebowaniem na transfuzję, dotyczy to zwłaszcza ostrego pęknięcia aorty tętniaka, rozwarstwienia aorty, pomostowania aortalno-dwuudowego i niektórych planowych zabiegów, w których konwencjonalna otwarta operacja jest jedyną opcją terapeutyczną. Ze względu na uogólnioną miażdżycę typową dla większości pacjentów chirurgii naczyniowej, a także wrażliwość ściany naczynia, należy liczyć się z dużą utratą krwi nawet podczas planowych operacji z wykorzystaniem technik małoinwazyjnych. W przypadku wystąpienia nadmiernego krwawienia konieczna może być konwersja do zabiegu otwartego, dlatego przygotowanie i opieka okołooperacyjna nad pacjentem poddawanym zabiegom interwencyjnym musi przebiegać w taki sam sposób, jak przy operacjach na otwartej aorcie.

Ryzyko krwawienia związanego z powyższymi zabiegami chirurgicznymi zwiększa fakt, że większość dotkniętych nimi pacjentów stosuje pojedynczą lub w niektórych przypadkach podwójną terapię przeciwpłytkową i/lub otrzymuje przedłużone leczenie przeciwzakrzepowe. Przerwanie leczenia jest kosztowne iw przypadku wskazań do pilnej operacji nie zawsze może być przeprowadzone.

Przebyty wywiad krwawienia, aktualna farmakoterapia, ocena stanu krzepnięcia (czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji, czas trombinowy, fibrynogen) oraz przesiewowe badanie morfologii krwi za pomocą konwencjonalnych badań laboratoryjnych stanowią element przygotowania przedoperacyjnego. Kontrola czynności płytek jest zawsze wskazana w przypadku pozytywnego wywiadu (trombocytopatia wrodzona lub nabyta, anamnestyczna informacja o powikłaniu krwotocznym, objawy skórne sugerujące hemofilię), ale nie jest wykonywana rutynowo. Przedoperacyjna normalizacja ewentualnych nieprawidłowości, jak również optymalizacja leków wpływających na hemostazę, tak aby zminimalizować ryzyko krwawienia, mają ogromne znaczenie, jednak nie zawsze mamy na to czas. W chirurgii sercowo-naczyniowej odstawienie aspiryny i/lub klopidogrelu zwiększa ryzyko zakrzepicy; kontynuacja leczenia aspiryną i/lub klopidogrelem zwiększa ryzyko krwawienia. W naszej praktyce, w przypadku planowych zabiegów chirurgii naczyniowej, zgodnie z zaleceniami europejskimi, kontynuowana będzie terapia aspiryną, z odstawieniem klopidogrelu na 5-7 dni przed operacją. Gdy pacjent z przedłużoną terapią przeciwzakrzepową jest w grupie wysokiego ryzyka zatorowości, jego lek zostanie zmieniony na heparynę drobnocząsteczkową. W przypadku operacji przeprowadzanej w ramach trwającej terapii przeciwpłytkowej konieczne może być również przetoczenie koncentratu trombocytów.

W wytycznych europejskich zaleca się stosowanie algorytmów i protokołów transfuzyjnych obejmujących predefiniowane czynniki wyzwalające interwencję w celu kierowania interwencją hemostatyczną podczas krwawienia przedoperacyjnego, a także testów wiskoelastycznych w miejscu opieki (POCT). W przypadku braku tego ostatniego zalecenie węgierskie sugeruje zastosowanie konwencjonalnych testów monitorujących, jednak dają one zły obraz oceny i wiążą się ze znacznym opóźnieniem czasowym, dlatego należy je uznać za nieadekwatne w przypadku nadmiernego krwawienia.

Na początku należy jednoznacznie stwierdzić, czy utrata krwi jest spowodowana źródłem hemostatycznym, czy chirurgicznym. W międzyczasie jednak istotne znaczenie ma utrzymanie normotermii, zapobieganie kwasicy oraz normalizacja poziomu wapnia zjonizowanego. W przypadku aktywnego krwawienia docelowa wartość ciśnienia skurczowego wynosi 80-100 mmHg, a stężenia hemoglobiny 7-9 g/dl. Restrykcyjna strategia transfuzyjna ma na celu zmniejszenie do możliwego minimum liczby transfuzji allogenicznych, które są traktowane jako forma przeszczepu tkanek.

Pierwszym krokiem do optymalnego przywrócenia funkcji układu hemostazy musi być regulacja stężenia fibrynogenu w osoczu krwi za pomocą konwencjonalnych testów laboratoryjnych lub badań przyłóżkowych. Fibrynogen jest syntetyzowany w wątrobie i nie będzie magazynowany; ma najwyższe stężenie spośród wszystkich czynników krzepnięcia (3 g/l). Podczas utraty krwi jego stężenie spada i najszybciej osiąga krytyczny poziom (<2 g/l). Istotne jest, aby oprócz erytrocytów (KKCz) podawać także koncentrat świeżo mrożonego osocza (FFP) (RBC:FFP=2:1) ​​w odpowiednim czasie, w ustalonych proporcjach. W przypadku nadmiernej utraty krwi i transfuzji konieczne jest również podanie koncentratu trombocytów.

Cel pracy Badanie porównawcze skuteczności leczenia hemostatycznego prowadzonego na podstawie standardowych parametrów laboratoryjnych lub badań przyłóżkowych u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgii naczyniowej.

Projekt badania Prospektywne randomizowane badanie kliniczne

Pacjenci Kryteria włączenia Pacjenci zakwalifikowani do planowej i ostrej operacji otwartej aorty lub poddawani ostrej operacji aorty przy użyciu technik minimalnie inwazyjnych, którzy byli leczeni na bloku operacyjnym i/lub OIT dołączonym do opieki okołooperacyjnej, muszą mieć ukończone 18 lat i pisemnie poinformowani uzyskano zgodę pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.

Technika randomizacji:

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do każdej z dwóch grup terapeutycznych przy użyciu zapieczętowanych kopert:

• Grupa pacjentów 1: strategia hemostazy oparta na konwencjonalnych testach krzepnięcia.
• Grupa pacjentów 2: algorytm transfuzji oparty na testach i algorytmach lepkosprężystych POC.

Kryteria wyłączenia:

• pacjentów poniżej 18 roku życia
• brak świadomej zgody
• wrodzony niedobór czynnika krzepnięcia
• wrodzona trombocytopatia

Kryteria przerwania:

• śmierć pacjenta
• cofnięcia zgody przez pacjenta lub jego osobę bliską

Ocena parametrów Konwencjonalne laboratoryjne testy koagulacyjne W fazie przedanalitycznej, składającej się z kroków w laboratorium i poza nim, musimy stawić czoła ogromnej liczbie czynników wpływających, które mogą mieć decydujące znaczenie dla wyniku testu laboratoryjnego (np. jakość probówki do pobierania krwi, metoda pobierania, odpowiednia ilość próbki, hemoliza, lipemia). Czasochłonność tych badań może sprawiać problemy przede wszystkim w przypadku masywnego krwawienia. To nie ta sama krew, która krąży w organizmie pacjenta do czasu otrzymania wyniku. Inną wadą jest to, że bada się tylko kilka etapów kaskady krzepnięcia. Badania wykonuje się z użyciem osocza oddzielonego przez odwirowanie krwi. Nie można uzyskać informacji dotyczących reakcji na powierzchni aktywowanych płytek krwi, polimeryzacji fibryny, twardości skrzepu i fibrynolizy.

Rutynowo monitorowane parametry:

• Czas protrombinowy (PT)/ międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR): zewnętrzny szlak krzepnięcia i końcowy wspólny szlak krzepnięcia.
• Aktywowany czas częściowej tromboplastyny ​​​​(aPTT): wewnętrzny szlak krzepnięcia i końcowy wspólny szlak.
• Czas trombinowy (TI): odzwierciedla szybkość konwersji fibrynogenu do fibryny.
• Fibrynogen: ilość fibrynogenu w osoczu krwi.
• Morfologia (liczba płytek krwi) Metody przyłóżkowe Badania przyłóżkowe z użyciem krwi pełnej dostarczają w krótkim czasie informacji, w tym o stanie hemostazy pacjenta. Korzyści te wiążą się z wieloma korzystnymi cechami, takimi jak małe zapotrzebowanie na miejsce, prostota użytkowania, brak konieczności konserwacji; odwirowanie nie jest wymagane, odczynniki są gotowe do użycia, niektóre testy można przechowywać w temperaturze pokojowej.

Testy lepkosprężyste Testy lepkosprężyste stosowane w testach globalnej hemostazy to tromboelastografia (TEG) i tromboelastometria rotacyjna (ROTEM). Oryginalną metodę opracował Harter w 1948 roku w Heidelbergu, początkowo do analizy krwi nie poddanej antykoagulacji. Testy wiskoelastyczne dostarczają informacji na temat pierwotnej hemostazy (adhezji i agregacji płytek krwi), wytwarzania trombiny, tworzenia skrzepliny i fibrynolizy, a więc na każdym etapie hemostazy. Można również przeprowadzić analizę informacyjną w przypadku pacjentów długotrwale leczonych heparyną.

Wadami testów krzepliwości lepkosprężystej POC są uzyskane w sposób pośredni informacje o funkcji płytek krwi, nierozpoznana rola śródbłonka i pominięcie charakterystyki przepływu krwi.

Podczas analizy TEG/ROTEM szpilkę zanurza się w próbce krwi pełnej - przeznaczonej do podania w kuwecie o niefizjologicznej powierzchni - i następuje aktywacja krzepnięcia. Kuweta i czujnik poruszają się względem siebie. W TEG ruch jest inicjowany od kubka, w ROTEM kołek jest oscylowany, a kuweta pozostaje nieruchoma. Zwiększenie lepkości krwi i zwiększenie stabilności powstającego skrzepu powoduje zmianę elastyczności. Proces ten wpływa na ruch czujnika, który jest wykrywany przez zmiany odbicia światła. Obie metody są równoważne i można je traktować jako wzajemne alternatywy.

Badane parametry dostarczają informacji o czasie rozpoczęcia procesu krzepnięcia, tworzeniu się skrzepu, stabilizacji i jakości oraz fibrynolizie.

Skuteczność testów lepkosprężystych POC została potwierdzona w kilku badaniach klinicznych, przede wszystkim w dziedzinie kardiochirurgii, transplantacji wątroby i traumatologii. Zgodnie z opublikowanymi danymi liczba przetoczeń allogenicznych oraz utrata krwi pooperacyjnej znacznie się zmniejszyły.

Parametry analizy ROTEM:

• Czas krzepnięcia (CT): Czas, jaki upłynął od rozpoczęcia testu do rozpoczęcia krzepnięcia.
• Czas tworzenia skrzepu (CFT): Czas do osiągnięcia amplitudy 20 mm od momentu rozpoczęcia krzepnięcia.
• Maksymalna jędrność skrzepu (MCF): Dostarcza informacji o twardości skrzepu.
• Maksymalna liza (ML): dostarcza informacji o utracie jędrności skrzepu.

Analiza agregacji płytek krwi Inhibitory agregacji płytek krwi (np. aspiryna [kwas acetylosalicylowy], tiklopidyna, klopidogrel), znacznie zmniejszają zdolność płytek krwi do agregacji lub mogą ją całkowicie zatrzymać. Podczas badania do odpowiednio przygotowanego osocza bogatopłytkowego zostanie dodanych kilka czynników agregujących płytki krwi, a wywołana w ten sposób agregacja zostanie zmierzona za pomocą agregometru impedancyjnego. Urządzenie mierzy zmianę oporności elektrycznej między dwiema elektrodami zanurzonymi w próbce krwi w funkcji czasu.

Najczęściej stosuje się go w celu dostosowania terapii przeciwpłytkowej i monitorowania skuteczności substancji. Jest odpowiedni do bardzo czułego wykrywania aspiryny, klopidogrelu, prasugrelu i antagonistów receptora IIb/IIIa.

Obecnie dostępne są również dane literaturowe dotyczące jej skuteczności w przewidywaniu prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepicy w stencie wieńcowym, a także krwawienia i konieczności transfuzji w kardiochirurgii. Nie zaleca się jednak rutynowego stosowania tego urządzenia w opiece okołooperacyjnej u każdego pacjenta. Jednocześnie jednak w przypadku pacjentów z grupy ryzyka (np. pozytywny wywiad krwawienia, leczenie lekami hamującymi agregację płytek krwi) jest w stanie zidentyfikować i pomóc zdiagnozować ewentualną dysfunkcję płytek krwi.

Rutynowo monitorowany parametr:

• Pole pod krzywą (AUC): wskaźnik aktywności płytek krwi. Wyniki obliczone przez oprogramowanie to średnie wartości danych z kilku krzywych.