Hemostasebeheer van abdominale aortaprocedures

Ondanks het feit dat interventionele therapie van vasculaire laesies (endovasculaire en hybride procedures) steeds vaker voorkomt, moeten angioplastieken waarbij grote bloedvaten betrokken zijn nog steeds worden behandeld als chirurgische procedures die gepaard gaan met een extreem hoge vraag naar transfusie. Dit geldt met name voor acute ruptuur van de aorta. aneurysma, aortadissectie, aortobifemorale bypass en bepaalde electieve procedures waarbij conventionele open chirurgie de enige therapeutische optie is. Vanwege de algemene atherosclerose die kenmerkend is voor de meeste vasculaire chirurgische patiënten en de kwetsbaarheid van de vaatwand, moet zelfs tijdens electieve operaties met minimaal invasieve technieken rekening worden gehouden met groot bloedverlies. In het geval dat er hevige bloedingen zouden optreden, kan conversie naar open chirurgie noodzakelijk zijn. Om deze reden moeten de voorbereiding en de perioperatieve zorg van patiënten die een interventionele operatie ondergaan op dezelfde manier worden uitgevoerd als is voorgeschreven voor open aorta-operaties.

Het bloedingsrisico dat gepaard gaat met de bovengenoemde chirurgische ingrepen wordt verhoogd door het feit dat de meerderheid van de getroffen patiënten een enkelvoudige of in sommige gevallen dubbele plaatjesaggregatieremmende therapie ondergaat en/of een langdurige antistollingsbehandeling krijgt. Het staken van de behandelingen is kostbaar en kan bij indicatie voor acute chirurgie niet altijd worden uitgevoerd.

Voorgeschiedenis van bloedingen, huidige medicamenteuze behandeling, evaluatie van de stollingsstatus (protrombinetijd, geactiveerde partiële tromboplastinetijd, trombinetijd, fibrinogeen) en screening van het bloedbeeld met behulp van conventionele laboratoriumtests maken deel uit van preoperatieve voorbereidingen. Controle van de bloedplaatjesfunctie is altijd geïndiceerd in geval van een positieve anamnese (erfelijke of verworven trombocytopathie, anamnestische informatie over bloedingscomplicaties, huidsymptomen die hemofilie suggereren), maar wordt niet routinematig uitgevoerd. Preoperatieve normalisatie van mogelijke afwijkingen evenals optimalisatie van geneesmiddelen die de hemostase beïnvloeden, zodat het risico op bloedingen tot een minimum wordt beperkt, zijn van essentieel belang, maar we hebben er niet altijd genoeg tijd voor. Bij cardiovasculaire chirurgie verhoogt het staken van de behandeling met aspirine en/of clopidogrel het risico op trombose; voortzetting van de behandeling met aspirine en/of clopidogrel verhoogt het risico op bloedingen. In onze eigen praktijk zal bij electieve vaatchirurgische ingrepen de aspirinetherapie worden voortgezet, maar zal clopidogrel 5-7 dagen voor de operatie worden stopgezet, volgens de Europese aanbevelingen. Wanneer een patiënt met langdurige antistollingstherapie een hoog risico loopt op embolie, zal zijn medicatie worden overgezet op heparine met een laag molecuulgewicht. Als de operatie wordt uitgevoerd onder lopende plaatjesaggregatieremmers, kan ook een transfusie van trombocytenconcentraat nodig zijn.

In de Europese richtlijnen wordt de toepassing van transfusiealgoritmen en -protocollen met vooraf gedefinieerde interventietriggers aanbevolen om hemostatische interventie tijdens preoperatieve bloedingen te begeleiden, evenals visco-elastische point-of-care-testen (POCT). Bij gebrek aan dit laatste suggereert de Hongaarse aanbeveling de toepassing van conventionele monitoringassays, maar deze geven een slecht beoordelingsbeeld en gaan gepaard met aanzienlijke tijdsvertraging, en moeten daarom als ontoereikend worden beschouwd in geval van overmatig bloeden.

In eerste instantie moet zeker worden vastgesteld of het bloedverlies wordt veroorzaakt door een hemostatische of een chirurgische bron. In de tussentijd zijn echter het handhaven van normothermie, het voorkomen van acidose en het normaliseren van het geïoniseerde calciumgehalte van groot belang. Bij een actieve bloeding is de streefwaarde van de systolische bloeddruk 80-100 mmHg, die van de hemoglobineconcentratie 7-9 g/dl. De restrictieve transfusiestrategie is erop gericht om het aantal allogene transfusies dat wordt beschouwd als een vorm van weefseltransplantatie tot een minimum te beperken.

De eerste stap voor een optimaal herstel van de functie van het hemostasesysteem moet de regulatie van de fibrinogeenconcentratie in het bloedplasma zijn, met behulp van conventionele laboratoriumtests of point-of-care-tests. Fibrinogeen wordt in de lever gesynthetiseerd en wordt niet opgeslagen; het heeft de hoogste concentratie van alle stollingsfactoren (3 g/l). Tijdens bloedverlies neemt de concentratie af en bereikt het snelst het cruciale niveau (<2 g/l). Essentieel is dat naast erytrocytenconcentraat (RBC) ook vers ingevroren plasma (FFP) (RBC:FFP=2:1) ​​tijdig en in een vaste verhouding gegeven moet worden. Bij overmatig bloedverlies en transfusie is ook toediening van trombocytenconcentraat noodzakelijk.

Doel van de studie Vergelijkende studie naar de werkzaamheid van hemostatische therapie op basis van standaard laboratoriumparameters of point-of-care testen bij patiënten die vasculaire chirurgische ingrepen ondergaan.

Onderzoeksopzet Prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek

Patiënten Inclusiecriteria Patiënten die zijn ingepland voor electieve en acute open aorta-operaties of die acute aorta-operaties ondergaan met minimaal invasieve technieken en die werden behandeld in de operatiekamer en/of op de IC verbonden aan peri-operatieve zorg, moeten ten minste 18 jaar oud zijn en schriftelijk op de hoogte zijn gesteld toestemming is verkregen van de patiënt of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger.

Randomisatie techniek:

Patiënten worden willekeurig toegewezen aan elk van de twee behandelingsgroepen met behulp van verzegelde enveloppen:

• Patiëntengroep 1: hemostasestrategie geleid door conventionele stollingstesten.
• Patiëntengroep 2: transfusie-algoritme geleid door visco-elastische POC-testen en algoritmen.

Uitsluitingscriteria:

• patiënten jonger dan 18 jaar
• geïnformeerde toestemming niet gegeven
• aangeboren stollingsfactordeficiëntie
• aangeboren trombocytopathie

Beëindigingscriteria:

• overlijden van patiënt
• intrekking van de toestemming door de patiënt of zijn/haar familielid

Beoordeling van parameters Conventioneel stollingslaboratoriumonderzoek In de preanalytische fase bestaande uit stappen binnen en buiten het laboratorium krijgen we te maken met een groot aantal invloedsfactoren die van cruciaal belang kunnen zijn voor de uitslag van het laboratoriumonderzoek (bijv. kwaliteit van de bloedafnamebuis, wijze van bemonstering, juiste hoeveelheid monster, hemolyse, lipemie). Het tijdrovende karakter van deze onderzoeken kan vooral problemen veroorzaken bij massale bloedingen. Het is niet hetzelfde bloed dat in het organisme van de patiënt circuleert tegen de tijd dat we het resultaat ontvangen. Een ander nadeel is dat slechts enkele stappen van de stollingscascade worden onderzocht. De tests worden uitgevoerd met behulp van het plasma dat wordt gescheiden door bloed te centrifugeren. Informatie over reacties op het oppervlak van geactiveerde bloedplaatjes, fibrinepolymerisatie, stevigheid van stolsels en fibrinolyse kan niet worden verkregen.

Routinematig bewaakte parameters:

• Protrombinetijd (PT)/ International Normalised Ratio (INR): extrinsieke stollingsroute en uiteindelijke gemeenschappelijke route.
• Geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT): intrinsieke stollingsroute en uiteindelijke gemeenschappelijke route.
• Trombinetijd (TI): geeft de snelheid weer van de omzetting van fibrinogeen in fibrine.
• Fibrinogeen: hoeveelheid fibrinogeen in het bloedplasma.
• Bloedbeeld (aantal bloedplaatjes) Point-of-care-methoden Point-of-care-testen met volbloed leveren in korte tijd informatie op, waaronder de hemostatische status van de patiënt. Deze voordelen zijn gekoppeld aan vele voordelige kenmerken, zoals een kleine vraag naar plaatsen, eenvoudig gebruik, geen onderhoud nodig; centrifugeren is niet nodig, de reagentia zijn klaar voor gebruik, sommige tests kunnen bij kamertemperatuur worden bewaard.

Visco-elastische tests Visco-elastische tests die worden gebruikt voor globale hemostase-assays zijn trombo-elastografie (TEG) en rotatie-trombo-elastometrie (ROTEM). De oorspronkelijke methode is ontwikkeld door Harter in 1948 in Heidelberg, aanvankelijk voor analyse van niet-ontstold bloed. Visco-elastische tests geven informatie over primaire hemostase (adhesie en aggregatie van bloedplaatjes), trombinevorming, trombusvorming en fibrinolyse, dus over elke stap van hemostase. Er kan ook informatieve analyse worden uitgevoerd in het geval van patiënten die langdurig met heparine worden behandeld.

Nadelen van visco-elastische coagulatie-POC-testen zijn onder meer indirect verkregen informatie over de bloedplaatjesfunctie, verder wordt de rol van endotheel niet herkend en worden de kenmerken van de bloedstroom buiten beschouwing gelaten.

Tijdens TEG/ROTEM-analyse wordt een speld in een bloedmonster gedoopt - dat moet worden toegediend in een cuvet zonder fysiologisch oppervlak - en de coagulatie wordt geactiveerd. Kuvet en sensor bewegen ten opzichte van elkaar. Bij TEG wordt de beweging geïnitieerd vanuit de beker, bij ROTEM wordt de pin geoscilleerd en blijft de cuvette gefixeerd. Het verhogen van de viscositeit van het bloed en het verbeteren van de stabiliteit van het gevormde stolsel veroorzaken een verandering van de elasticiteit. Dit proces beïnvloedt de beweging van de sensor die wordt gedetecteerd door lichtreflectieveranderingen. De twee methoden zijn gelijkwaardig en kunnen als wederzijdse alternatieven worden beschouwd.

De geteste parameters geven informatie over de starttijd van het stollingsproces, de stollingsvorming, stabilisatie en kwaliteit evenals fibrinolyse.

De werkzaamheid van visco-elastische POC-testen is bevestigd door verschillende klinische onderzoeken, voornamelijk op het gebied van hartchirurgie, levertransplantatie en traumatologie. Volgens de gepubliceerde gegevens daalde het aantal allogene transfusies en het postoperatieve bloedverlies aanzienlijk.

Parameters van ROTEM-analyse:

• Stollingstijd (CT): Tijd verstreken vanaf het begin van de test tot het begin van de stolling.
• Stolselvormingstijd (CFT): Tijd om 20 mm amplitude te bereiken vanaf het begin van de stolling.
• Maximale stevigheid van het stolsel (MCF): geeft informatie over de stevigheid van het stolsel.
• Maximale lysis (ML): geeft informatie over het verlies van stevigheid van het stolsel.

Analyse van bloedplaatjesaggregatie Bloedplaatjesaggregatieremmers (bijv. aspirine [acetylsalicylzuur], ticlopidine, clopidogrel), verminderen het aggregatievermogen van bloedplaatjes aanzienlijk of kunnen het zelfs volledig beëindigen. Tijdens het onderzoek worden verschillende bloedplaatjesaggregatiemiddelen toegevoegd aan het bloedplaatjesrijke plasma dat op de juiste manier is bereid en de aldus geïnduceerde aggregatie wordt gemeten met behulp van een impedantie-aggregometer. Het apparaat meet de verandering van elektrische weerstand tussen de twee elektroden die in het bloedmonster zijn gedompeld in relatie tot de tijd.

Meestal wordt het toegepast voor aanpassing van plaatjesaggregatieremmers en voor het bewaken van de werkzaamheid van de stof. Het is geschikt voor zeer gevoelige detectie van aspirine, clopidogrel, prasugrel en IIb/IIIa-receptorantagonisten.

Nu zijn er ook literaire gegevens over de werkzaamheid ervan bij het voorspellen van de waarschijnlijkheid van coronaire stenttrombose, evenals die van bloedingen en de noodzaak van transfusie bij hartchirurgie. Toch wordt het niet aanbevolen om dit apparaat routinematig te gebruiken bij de perioperatieve zorg van alle patiënten. Tegelijkertijd echter, in het geval van risicopatiënten (bijv. positieve bloedingsanamnese, behandeling met geneesmiddelen die de aggregatie van bloedplaatjes remmen) het in staat is om een ​​mogelijke disfunctie van bloedplaatjes te identificeren en te helpen diagnosticeren.

Routinematig gecontroleerde parameter:

• Area Under the Curve (AUC): Indicatie van bloedplaatjesactiviteit. De door de software berekende resultaten zijn de gemiddelde waarden van de gegevens van de verschillende curven.