Manejo da Hemostasia em Procedimentos da Aorta Abdominal

Apesar do fato de que a terapia intervencionista de lesões vasculares (procedimentos endovasculares e híbridos) está se tornando cada vez mais comum, as angioplastias envolvendo grandes vasos ainda devem ser tratadas como procedimentos cirúrgicos associados à demanda transfusional extremamente alta, isso se aplica especialmente à ruptura aguda da aorta aneurisma, dissecção aórtica, bypass aortobifemoral e certos procedimentos eletivos onde a cirurgia aberta convencional é a única opção terapêutica. Devido à aterosclerose generalizada típica da maioria dos pacientes cirúrgicos vasculares, bem como à vulnerabilidade da parede do vaso, grandes perdas sanguíneas devem ser levadas em consideração mesmo durante cirurgias eletivas com técnicas minimamente invasivas. No caso de ocorrer sangramento excessivo, pode ser necessária a conversão para cirurgia aberta, por isso a preparação e os cuidados perioperatórios de pacientes submetidos a cirurgia intervencionista devem ser realizados da mesma maneira que é prescrito para operações abertas da aorta.

O risco de sangramento associado aos procedimentos cirúrgicos acima é aumentado pelo fato de que a maioria dos pacientes afetados está em terapia antiplaquetária única ou, em alguns casos, em terapia dupla e/ou recebe tratamento anticoagulante prolongado. A interrupção dos tratamentos é cara e, em caso de indicação de cirurgia aguda, nem sempre pode ser realizada.

História de sangramento prévio, terapia medicamentosa atual, avaliação do estado de coagulação (tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de trombina, fibrinogênio) e triagem de hemograma usando testes laboratoriais convencionais fazem parte dos preparativos pré-operatórios. O controle da função plaquetária é sempre indicado em caso de anamnese positiva (trombocitopatia hereditária ou adquirida, informação anamnésica sobre complicação hemorrágica, sintomas cutâneos sugestivos de hemofilia), mas não é realizado rotineiramente. A normalização pré-operatória de possíveis anormalidades, bem como a otimização dos medicamentos que afetam a hemostasia, para reduzir ao mínimo o risco de sangramento, são de essencial importância, no entanto, nem sempre temos tempo suficiente para isso. Na cirurgia cardiovascular, a suspensão da terapia com aspirina e/ou clopidogrel aumenta o risco de trombose; a continuação da terapia com aspirina e/ou clopidogrel aumenta o risco de sangramento. Em nossa prática, em caso de procedimentos cirúrgicos vasculares eletivos, a terapia com aspirina será mantida, mas o clopidogrel será interrompido 5-7 dias antes da cirurgia, de acordo com as recomendações europeias. Quando um paciente com terapia anticoagulante prolongada apresenta alto risco de embolia, sua medicação será substituída por heparina de baixo peso molecular. Caso a cirurgia seja realizada sob terapia antiplaquetária contínua, também pode ser necessária a transfusão de concentrado de trombócitos.

Nas diretrizes europeias, recomenda-se a aplicação de algoritmos e protocolos de transfusão que incorporam gatilhos de intervenção predefinidos para orientar a intervenção hemostática durante o sangramento pré-operatório, bem como testes viscoelásticos no ponto de atendimento (POCT). Na falta deste último, a recomendação húngara sugere a aplicação de ensaios de monitoramento convencionais, no entanto, eles fornecem um quadro de avaliação ruim associado a um atraso significativo, portanto, devem ser considerados inadequados em caso de sangramento excessivo.

A princípio, deve-se esclarecer definitivamente se a perda sanguínea é causada por fonte hemostática ou cirúrgica. Entretanto, a manutenção da normotermia, a prevenção da acidose e a normalização do nível de cálcio ionizado são de importância significativa. Em caso de sangramento ativo, o valor alvo da pressão arterial sistólica é 80-100 mmHg, o da concentração de hemoglobina 7-9 g/dl. A estratégia transfusional restritiva visa reduzir ao mínimo possível o número de transfusões alogênicas consideradas como uma forma de transplante de tecidos.

O primeiro passo para a restauração ideal da função do sistema de hemostasia deve ser a regulação da concentração de fibrinogênio no plasma sanguíneo, usando testes laboratoriais convencionais ou testes no local de atendimento. O fibrinogênio é sintetizado no fígado e não será armazenado; tem a maior concentração entre todos os fatores de coagulação (3 g/l). Durante a perda de sangue, sua concentração diminui e atinge o nível crucial (<2 g/l) mais rapidamente. É essencial que, além de concentrado de eritrócitos (RBC), plasma fresco congelado (PFC) também seja administrado (RBC:FFP=2:1) ​​em tempo hábil, em proporção fixa. Em caso de perda excessiva de sangue e transfusão, também é necessária a administração de concentrado de trombócitos.

Objetivo do estudo Estudo comparativo sobre a eficácia da terapia hemostática guiada por parâmetros laboratoriais padrão ou testes no local de atendimento em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares.

Desenho do estudo Ensaio clínico randomizado prospectivo

Critérios de inclusão de pacientes Pacientes agendados para cirurgia eletiva e aguda de aorta aberta ou submetidos a cirurgia de aorta aguda com técnicas minimamente invasivas e receberam tratamento em centro cirúrgico e/ou UTI anexada ao perioperatório, devem ter pelo menos 18 anos de idade e informados por escrito foi obtido o consentimento do paciente ou de seu representante legal.

Técnica de randomização:

Os pacientes serão designados aleatoriamente para cada um dos dois grupos de tratamento usando envelopes lacrados:

• Grupo de pacientes 1: estratégia de hemostasia guiada por testes de coagulação convencionais.
• Grupo de pacientes 2: algoritmo de transfusão guiado por testes e algoritmos POC viscoelásticos.

Critério de exclusão:

• pacientes menores de 18 anos
• consentimento informado não fornecido
• deficiência congênita do fator de coagulação
• trombocitopatia congênita

Critérios de descontinuação:

• morte de paciente
• retirada de consentimento pelo paciente ou seu familiar

Avaliação de parâmetros Testes laboratoriais de coagulação convencionais Na fase pré-analítica, que consiste em etapas dentro e fora do laboratório, temos que enfrentar um grande número de fatores de influência que podem ser de importância crítica no resultado do teste de laboratório (por exemplo, qualidade do tubo de amostragem de sangue, método de amostragem, quantidade apropriada de amostra, hemólise, lipemia). A natureza demorada desses testes pode causar problemas principalmente em caso de sangramento maciço. Não é o mesmo sangue que circula no organismo do paciente no momento em que recebemos o resultado. Outra desvantagem é que apenas algumas etapas da cascata de coagulação são investigadas. Os testes são realizados utilizando o plasma separado por centrifugação do sangue. Informações sobre reações na superfície das plaquetas ativadas, polimerização da fibrina, firmeza do coágulo e fibrinólise não podem ser obtidas.

Parâmetros monitorados rotineiramente:

• Tempo de protrombina (PT)/ Razão normalizada internacional (INR): via de coagulação extrínseca e via final comum.
• Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa): via de coagulação intrínseca e via final comum.
• Tempo de Trombina (TI): reflete a velocidade de conversão do fibrinogênio em fibrina.
• Fibrinogênio: quantidade de fibrinogênio no plasma sanguíneo.
• Hemograma (número de plaquetas) Métodos no local de atendimento Testes no local de atendimento usando sangue total fornecem informações em um curto espaço de tempo, incluindo o estado hemostático do paciente. Esses benefícios estão associados a muitas características vantajosas, como demanda de espaço pequeno, uso simples, sem necessidade de manutenção; centrifugação não é necessária, os reagentes estão prontos para uso, alguns testes podem ser armazenados em temperatura ambiente.

Testes viscoelásticos Os testes viscoelásticos usados ​​para ensaios de hemostasia global são a tromboelastografia (TEG) e a tromboelastometria rotacional (ROTEM). O método original foi desenvolvido por Harter em 1948 em Heidelberg, inicialmente para análise de sangue não anticoagulado. Os testes viscoelásticos fornecem informações sobre a hemostasia primária (adesão e agregação plaquetária), geração de trombina, formação de trombos e fibrinólise, portanto, sobre todas as etapas da hemostasia. A análise informativa no caso de pacientes em terapia prolongada com heparina também pode ser realizada.

As desvantagens dos testes POC de coagulação viscoelástica incluem informações obtidas indiretamente sobre a função plaquetária, além disso, o papel do endotélio não é reconhecido e as características do fluxo sanguíneo são desconsideradas.

Durante a análise TEG/ROTEM, um alfinete é mergulhado em uma amostra de sangue total - a ser fornecida em uma cubeta de superfície não fisiológica - e a coagulação é ativada. A cuvete e o sensor movem-se um em relação ao outro. No TEG, o movimento é iniciado a partir do copo, no ROTEM o pino é oscilado e a cubeta permanece fixa. O aumento da viscosidade do sangue e o aumento da estabilidade do coágulo que está sendo formado induzem uma mudança na elasticidade. Este processo afeta o movimento do sensor que é detectado pelas mudanças de reflexão da luz. Os dois métodos são equivalentes e podem ser considerados como alternativas mútuas.

Os parâmetros testados fornecem informações sobre o tempo de início do processo de coagulação, a formação, estabilização e qualidade do coágulo, bem como a fibrinólise.

A eficácia dos testes POC viscoelásticos foi confirmada por vários estudos clínicos, principalmente no campo da cirurgia cardíaca, transplante de fígado e traumatologia. De acordo com os dados publicados, o número de transfusões alogênicas e a perda de sangue pós-operatória diminuíram significativamente.

Parâmetros da análise ROTEM:

• Tempo de coagulação (CT): Tempo decorrido desde o início do teste até o início da coagulação.
• Tempo de formação do coágulo (CFT): Tempo para atingir 20 mm de amplitude desde o início da coagulação.
• Firmeza máxima do coágulo (MCF): Fornece informações sobre a firmeza do coágulo.
• Lise máxima (ML): Fornece informações sobre a perda de firmeza do coágulo.

Análise da agregação plaquetária Inibidores da agregação plaquetária (p. aspirina [ácido acetilsalicílico], ticlopidina, clopidogrel), diminuem significativamente a capacidade de agregação das plaquetas ou podem até extingui-la completamente. Durante o exame, vários agentes agregadores de plaquetas serão adicionados ao plasma rico em plaquetas preparado adequadamente e a agregação induzida dessa maneira será medida usando um agregômetro de impedância. O aparelho mede a variação da resistência elétrica entre os dois eletrodos mergulhados na amostra de sangue em relação ao tempo.

Mais comumente é aplicado para ajuste da terapia antiplaquetária e monitoramento da eficácia da substância. É adequado para a detecção altamente sensível de aspirina, clopidogrel, prasugrel e antagonistas dos receptores IIb/IIIa.

Agora existem dados literários também a respeito de sua eficácia em predizer a probabilidade de trombose de stent coronariano, bem como de sangramento e necessidade de transfusão em cirurgia cardíaca. Ainda assim, não é recomendado o uso rotineiro deste dispositivo no cuidado perioperatório de todo e qualquer paciente. Ao mesmo tempo, no entanto, no caso de pacientes em risco (por exemplo, anamnese de sangramento positivo, tratamento com drogas inibidoras da agregação plaquetária) é capaz de identificar e ajudar a diagnosticar uma possível disfunção plaquetária.

Parâmetro monitorado rotineiramente:

• Área sob a curva (AUC): Indicação da atividade plaquetária. Os resultados calculados pelo software são os valores médios dos dados das diversas curvas.