腹腔鏡下手術による無菌性炎症に対する術前音楽の効果

はじめに 歴史的に、手術は生命を維持するための最後の手段と見なされていました。 今日でも、手術は唯一の治療選択肢として、またはすべての非外科的治療が失敗した後の最後の選択肢として受け入れられている. これは、臨床的な病的状態に加えて、回復期が長引くことに対する患者の不安に起因します。 過去 2 世紀にわたって、手術は悲惨な状態を緩和するものから、命を救うものへと進化し、その後、四肢を保存し、最終的には機能を保存するものへと進化してきました。 過去 30 年間、低侵襲手術 (MIS) が外科手術に導入されてきました。 さまざまな外科領域における MIS の適用により、従来の外科手術の確立されたベンチマークとの臨床的同等性が達成されました。 肯定的な結果以外の臨床的同等性のスペクトルには、手順固有の合併症、入院期間、長期罹患率など、確立されたさまざまな罹患率指標の全範囲が含まれます。 手術におけるさらなる進化の焦点は、患者報告アウトカム (PRO) 固有に基づく臨床アウトカムではなくなりました。 ＰＲＯの改善は、サイトカイン経路の変化によって研究された術後炎症反応の減弱に起因する。 このサイトカイン媒介性炎症反応は、従来の手術と比較して MIS 後に抑制されることが示されています。

PRO を重視するのと並行して、手術は早期かつ迅速な回復を考慮して進化しました。 これにより、手術後の回復促進 (ERAS) が現在の目的であるという概念が生まれました。 術後回復期 (POC) は、手術後の炎症反応の関数です。 この術後の炎症反応は、感染が共存している場合、古典的な炎症とは別に無菌の炎症で構成されています。 無菌性炎症は、術後疲労 (POF)、術後疼痛 (POP)、術後の吐き気と嘔吐 (PONV)、睡眠の質の低下につながる概日リズム障害などの転帰を決定します。 これらすべての要因は、PRO と同様に術後の回復期に直接影響します。 患者の視点は、「手術は心にも傷を残す」という格言によって古典的に説明されてきました。 無菌性炎症のメディエーターが一時的に神経液性経路によって影響を受けることが現在理解されているため、この感情は現在科学的に共鳴しています. 無菌性炎症は、さまざまなサイトカインおよび免疫抑制経路によって媒介されます。 それは主に、アラーミンとしても知られる危険関連分子タンパク質 (DAMP) によって引き起こされます。 これらのアラーミンは、多くの細胞株の増殖によって生体細胞応答を引き起こします。 CD19B 細胞株は、最も増殖することが知られています。 これらの生体細胞応答は、サイトカインのカスケードを開始します。サイトカインの中で IL6 が最も優勢です。 無菌性炎症の重症度、したがってPOCを決定するのは、これら2つのバランスです。 現在の科学的議論は、この無菌炎症経路の調節に関するものです。 抗炎症薬による薬学的介入は、この経路を弱め、患者の気分を良くすることがすでに知られていますが、副作用がないわけではありません. 最近、薬物の副作用を回避するという追加の利点を備えた同じ効果について、非薬物介入が研究されています。 周術期の音楽は、POC と PRO の両方を改善することが示されています。 ただし、この利点は、局所または局所領域麻酔下の手術の術前および術中の音楽について報告されています。 全身麻酔下で行われた手術の結果に対する術前音楽の効果は研究されていません。 音楽のこの効果の生体細胞および生体分子の基礎は、明確に確立されていません。 音楽の最も有益なタイミング、つまり術前または術中も科学的に明らかではありません。 術前音楽の利点を示す研究は、局所局所麻酔下での手術に基づ​​いています。私たちの施設で行われた最近の研究では、術前音楽が有益であることがわかっています。 この研究は、インデックスMIS、すなわち全身麻酔（GA）下での腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）で行われました。 手術中の音楽は、生体分子の署名だけでなく、生体細胞の署名も持っていることがわかりました。 CD19 細胞集団の拡大を制御し、NK 細胞集団の抑制を制限し、IL6 サージを緩和することにより、無菌性炎症の減衰を引き起こします。 有益な生体分子応答がすでに知られているため、音楽によってIL6が低下します。

周術期音楽の確立された利点のこの背景と、GA の下での手術のための術前音楽をテストした研究はなく、GA の利点の下で行われた手術のための手術中/術後音楽の確立された既知の生体細胞 - 生体分子基盤により、研究者は術前音楽も持つことができるという仮説を立てています。および GA の下で行われる手術に対する同様の利点、および同じための生体分子基盤。

文献のレビュー 歴史的に、外科手術は生命維持のための最後の手段として始まりました。 過去 2 世紀にわたって、死亡率だけでなく、臨床的罹患率も大幅に改善され、改善されてきました。 MIS の出現により、従来の時代の臨床ベンチマークが達成されることが期待されただけでなく、コミュニティの期待が高まりました。 MIS の実施は、支持的なレベル I のエビデンスがないにもかかわらず、当初は人気があったために推進されました。 MIS の利点は、主に PRO に基づいていました。 利点には、短期 (創傷感染) および長期 (切開ヘルニア) の両方で創傷罹患率の減少が含まれます。 その他の一般的な利点には、入院期間の短縮、術後の痛みの軽減、鎮痛剤の使用の軽減、活動への早期復帰、患者から報告された健康関連の生活の質 (HrQoL) の向上が含まれます。 これらすべてが、MIS を社会的にも職業的にも人気のあるものにしました。

ほとんどの外科領域への MIS の適用は、技術技術の進歩と革新の並行した進歩によって促進されました。 過去 30 年間の MIS の経験で、臨床および PRO の結果は安定しています。 現在の科学的議論は、POC の改善に関するものです。 術後の回復期は、非外科的診療における薬の副作用に似ています。 術後の回復は、さまざまな要因に左右されます。 術後の痛み、PONV、POF、睡眠障害、必要な鎮痛は、これらの要因の一部です。 術後の回復期は、同様の手術ではさまざまです。 POC が長引くと、個人的な苦痛、機能障害、職場復帰の遅れ、社会的および経済的コストが大きくなります。 術後の回復期は、「身体的、心理的、社会的、習慣的な機能の制御を取り戻し、術前の独立性と心理的幸福のレベルに戻るプロセス」と定義されています。 これは、従来の回復指標からの転換を示しています。 入院期間の長さ、症状の消失、定期的な活動を行う能力、仕事への復帰、生活の質の回復などの PRO。 遅い POC の主な決定要因は、疲労、痛み、および結果として生じる機能障害です。 疲労は、「些細な作業の後に座ったり横になったりする必要がある身体全体の定義できない弱さ」として罰金を科された重要な病気の行動です. POC 遅延因子は、手術および手術のストレスによって誘発される炎症過程の臨床症状です。 この炎症プロセスは、感染性病原体の不在下で発生するため、「無菌炎症」と呼ばれます。 この無菌性炎症は、手術によって引き起こされるさまざまな細胞、生体分子、免疫の変化の結果です。 これらは、サイトカインの産生、特定の細胞集団の拡大、および一部の細胞集団の収縮を含むシグナル伝達によって媒介されます。 これらの変化は 24 時間以内に発生し、POC の速度と強く関連しています。 外科手術は局所免疫応答を誘発し、それが時間的に関連し、大きさが比例する全身性炎症誘発性および免疫抑制性段階につながります。 この応答は一連のサイトカインによって媒介され、その中で IL6 は最初だけでなく最も優勢でもあります。 組織損傷は、パターン認識受容体 (PRR) として知られるタンパク質受容体のグループによって感知されます。 これらの PRR は、病原体関連分子パターン (PAMP) および DAMP によって活性化できます。 手術によって誘発された無菌性炎症には PAMP がないため、DAMP が炎症カスケードの主要なドライバーです。 POCを強化するという目標に向けて、この無菌性炎症を軽減または中止するために、さまざまな医薬品介入（抗炎症剤）が使用されてきましたが、副作用や禁忌がないわけではありません. 音楽は POC と PRO にプラスの影響を与えることが証明されており、裏付けとなるレベル 1 のエビデンスがあります。 それでも、多くの問題について議論があります -

• 全身麻酔下での術前音楽の相対的有効性。
• 患者であろうと外科医であろうと、音楽の選択。
• 音楽の種類、クラシックまたはその他。
• 術前、術中、またはその両方であるかどうかにかかわらず、音楽のタイミング。
• 患者だけでも OT チーム全体でも。 これらの問題は、一部の外科医が患者の利益を受け入れているが、スタッフの気を散らしているため、適切です. 一部の同僚は、利用可能なレベル 1 A の証拠よりも優れた証拠を要求し、それがコミュニケーションの潜在的な混乱と患者の安全にとって危険であると考えています。 彼らは、音楽が聴覚処理機能の低下に寄与する可能性があると結論付けて科学的なカモフラージュを与える研究からのサポートを見つけ、音楽を OT のノイズと見なします。 これらの否定論者は、他の同僚から強い反論を受けています。 患者に音楽の選択肢を与えると、術前の不安が増し、その利点が損なわれることが示されていますが、一部の研究では患者の選択が提唱されています. しかし、GA下で行われる手術のために術前の音楽をテストした研究はありません。 研究者は以前に手術中の音楽の効果を研究し、それが有益であることを発見しました. 術前の音楽に同様の利点があるかどうかは不明ですか? したがって、研究者はこれを研究するという仮説を立てました。

音楽の利点は無菌性炎症の減衰に関連しており、炎症はサイトカイン - 免疫抑制経路で測定可能です。 これらの経路は、DAMPS の効果について研究する必要があります。 熱エネルギーには、熱ショックタンパク質 (HSP) と呼ばれる特定の DAMP 既知の熱のケースがあります。 熱エネルギー特有の無菌性炎症とその PRO/POC への影響は以前に報告されています。 この HSP 関連の炎症成分とそれに付随するサイトカイン応答も研究され、報告されています。 熱成分には固有の特徴があるため、非 HSP DAMP によって誘発される無菌性炎症の研究では、熱エネルギーを適用せずに手術を行う必要があります。 したがって、エネルギーなしで行われる MIS 手順は、研究の対象となる必要があります。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は、熱エネルギーによる通電切開を行わなくても安全に行うことができます。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は、イノベーションや PRO ベースの研究のインデックス MIS 手術です。

したがって、生体分子の変化とその PRO への影響、および HSP 環境の設定における POC の研究は、術前音楽の効果を研究するための適切なモデルです。 したがって、研究者は、インデックスMISのHSP DAMP駆動の外科的環境、すなわち 外科的エネルギーを使用しないLC。

すでに知られていることは何ですか？

• 周術期 周術期および術後の音楽は、あらゆる種類の麻酔下での手術後の「術後の回復」および「患者が報告した転帰」を改善するのに有益です。
• これらの利点は、認識されていない (GA の下で) 周術期に実証可能です。
• 手術中の音楽関連の利点には、定量的な生体分子のフットプリントがあります。

私たちの知るラクナ

• GA下での手術後の「術後回復期」および「患者報告アウトカム」に対する術前音楽の効果は研究されていません。
• 局所麻酔（GAなし）下でも行われた手術における術前音楽に特異的な生体分子反応は研究されていません。

仮説 • 術前の音楽は、全身麻酔 GA での腹腔鏡手術後の「術後の回復」と「患者が報告した転帰」に有益な効果をもたらす可能性がある。

目的と目的

第一目的：

• 全身麻酔下での腹腔鏡手術後の「術後回復期」および「患者報告アウトカム」に対する術前音楽の効果を研究すること。

副次的な目的:

• 術前の音楽に特有の生体分子反応を研究する。

材料および方法

• 研究場所 - サー ガンガ ラム病院、ニューデリー。
• 調査の時間と期間 - 2017 年 10 月から 2019 年 1 月まで
• 研究デザイン - 三重盲検無作為化研究
• サンプルサイズ - 0.000 の p 値で 48.04 (SD 11.07) から 26.54[16] (10.03) への疼痛スコア (手術後 6 ～ 24 時間) の減少は、研究者の以前の研究で見られました。同様の研究集団における手術中の音楽。 信頼区間 99%、アルファ エラー 0.01、検出力 90% で術前音楽の同様の利点を調べるには、サンプル サイズ 16、つまり各アームで 8 人の患者が必要です。 33% の試験偏差の可能性がある場合、必要なサンプル サイズは 24 (各グループで 12) になります。 利用可能な時間枠、最小 24 人の患者 (各グループで 12 人) を考えると、手術前の音楽を使用した最後の研究と同様の人口サイズが望ましいため、研究者はサンプルサイズを 50 (各グループで 25 人) にする予定です。 分析を扱う意図が行われます。
• 無作為化 - 独立した外部研究コーディネーターによるコンピュータ生成の無作為化であり、術前エリアの看護師に通信されます。

資格があり、包含基準に準拠していることが判明したすべての参加者は、研究に登録されます。 参加者の人口統計学的データおよび臨床データは、標準プロフォーマ (付録 II) に記録されます。 麻酔、抗生物質、化学予防、鎮痛などを含む周術期医療の標準プロトコルに従います。

参加者は、独立した外部研究コーディネーターによって研究グループまたは対照グループのいずれかに割り当てられます (ランダム シーケンス コンピューター生成に基づく)。 外部コーディネーターは、電話または Web ベースのメディア ネットワーク (SMS および/または WhatsApp) を介して、術前保留エリア (POHA) の看護師にグループの割り当てについて通知します。

ERAS および「ファスト トラック手術」のプロトコルと互換性のある標準的な術後回復クリニカル パスの後には、退院能力が続きます。

病棟から POHA への患者の移動時に、Bluetooth ヘッドフォンが参加者に装着されます。 POHA に入ると、割り当てられたランダムなグループに従って、独立した看護師が音楽を開始するかどうかを決定します。 参加者は POHA に 60 ～ 90 分間滞在します。 彼らはヘッドフォンで手術室に移されます。 ヘッドホンは、麻酔の導入時に取り外されます。

POHA への移送前、手術中、および手術の 24 時間後に病棟で EEG が行われます。

血液サンプルは、病棟から POHA への移動時、すなわちヘッドフォンの適用前 (HT0)、麻酔導入前 (TH1)、手術後 6 時間 (TH2)、および手術後 24 時間に採取されます。手術（TH3）。

• 前投薬 - すべての参加者は、手術の前夜にアルプラゾラム (0.25 mg) とラニチジン (経口で 150 mg、手術の前夜、手術の 120 分前) による前投薬を受けます。

麻酔法:

すべての参加者は、導入前にクエン酸フェンタニル 2 マイクログラム/kg を受け取ります。 定期的なモニタリング (パルスオキシメトリー、心電図、NIBP) が適用されます。 BIS モニタリング モジュールを使用して、麻酔の深さを監視するためのバイスペクトル インデックス (BIS) センサーも、麻酔の導入前に製造元の指示に従って参加者の額に適用されます。 事前酸素化の後、口頭での接触が失われるまで、最大2.0mg/kg体重のプロポフォールで麻酔を導入します。 気管挿管を容易にするために、ベシル酸アトラクリウムを0.5mg/kg投与する。 全身麻酔は、セボフルラン (1 ～ 2%) と 50% の亜酸化窒素 (BIS 値を 40 ～ 60 の間に維持するように滴定された酸素) で維持されます。 クエン酸フェンタニル 0.5 マイクログラム/kg を術中に 30 分ごとに投与します。

術後、パラセタモール 1 gm I.V.視覚的アナログ スケール (VAS) スコアが 30 を超える場合に投与されます。

脈拍、血圧、末梢血酸素飽和度 (SpO2)、呼気終末二酸化炭素 (EtCO2) 濃度などの麻酔深度の血行動態マーカーは、標準プロフォーマ (付録 III) に記録されます。 通電切開を伴わない標準的な LC の 4 ポート技術に従う[35]。

外科的処置は、将来の解剖学的分析および回顧的参照のためにビデオに記録されます。 手術の期間は、介入のさまざまなステーション、つまり麻酔の導入、最初の外科的切開、肝床からのGBの完全な分離、および抜管を参照して記録されます。 周術期の手術データは、標準プロフォーマに記録されます。

手術の臨床データは、標準プロフォーマに記録されます。 この術後プロトコルは、すべての手術例が管理されている共通の術後領域で外科看護師が従います。 標準的な基準に基づく退院プロトコルに従います。

参加者は、麻酔チーム、看護チーム、および外科チームのプロトコルに基づくコンセンサスからのクリアランス後に退院します。 さまざまな術後日記プロトコルを組み込んだ標準的な退院アドバイスが参加者に提供されます。

PRO と臨床転帰は、外科的合併症の Clavien および Dindo 分類によって分析されます。

統計分析 将来的に収集されたデータは、Excel シート (Windows Microsoft 8 以降のバージョン) に入力されます。 SPSS（社会科学統計パッケージ）の最新版を用いてデータを分析します。 質的データはカイ二乗検定を使用して比較され、量的データはスチューデントの t 検定またはその他の適切な統計ツールを使用して比較されます。 0.05 未満の p 値は有意と見なされます。 分析を扱う意図が行われます。