수술 전 음악이 복강경 수술로 유발된 무균 염증에 미치는 영향

소개 역사적으로 수술은 생명을 보존하기 위한 최후의 수단으로 여겨졌습니다. 오늘날에도 수술이 유일한 치료 옵션이거나 모든 비수술적 치료가 실패한 후의 마지막 옵션이라는 점을 전제로 수술이 대중적으로 받아들여지고 있습니다. 이는 임상적 이환율 외에도 장기간의 회복기에 대한 환자의 불안에 기인한다. 지난 200년 동안 수술은 고통을 경감시키는 것에서 생명을 구하는 것으로, 그 다음에는 팔다리를 보존하고 마지막으로 기능을 보존하는 것으로 발전했습니다. 지난 30년 동안 외과 진료에 최소 침습 수술(MIS)이 도입되었습니다. 다양한 수술 영역에서의 MIS 적용은 기존 수술의 확립된 벤치마크와 임상적 동등성을 달성했습니다. 긍정적인 결과 외에 임상적 동등성의 스펙트럼에는 절차별 합병증, 입원 기간 및 장기 이환율과 같은 확립된 다양한 이환율 지표의 전체 스펙트럼이 포함됩니다. 수술의 추가 진화에 대한 초점은 환자가 보고한 결과(PRO) 특정에 기반한 임상 결과에서 행진했습니다. PRO의 개선은 사이토카인 경로의 변화에 ​​의해 연구된 감쇠된 수술 후 염증 반응에 기인합니다. 이 사이토카인 매개 염증 반응은 기존 수술과 비교하여 MIS 후에 진정되는 것으로 나타났습니다.

PRO에 대한 강조와 병행하여 조기 및 빠른 회복을 고려하여 수술이 발전했습니다. 이로 인해 현재 명시된 목표인 수술 후 회복 향상(ERAS)의 개념이 생겼습니다. 수술 후 회복기(POC)는 수술 후 염증 반응의 기능입니다. 이 수술 후 염증 반응은 감염이 공존하는 경우 고전적 염증과는 별도로 무균 염증으로 구성됩니다. 멸균 염증은 수술 후 피로(POF), 수술 후 통증(POP), 수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV) 및 수면의 질 저하로 이어지는 일주기 장애와 같은 결과를 결정합니다. 이러한 모든 요인은 수술 후 회복기와 PRO에 직접적인 영향을 미칩니다. 환자의 관점은 "수술은 마음에도 상처를 남긴다"라는 격언으로 고전적으로 묘사되었습니다. 이 감정은 현재 과학적인 반향을 일으키고 있으며, 이제 무균 염증의 매개체가 일시적으로 그리고 신경체액 경로에 의해 영향을 받는다는 것이 이해됩니다. 무균 염증은 다양한 사이토카인 및 면역억제 경로에 의해 매개됩니다. 이는 주로 알라민으로도 알려진 위험 관련 분자 단백질(DAMP)에 의해 유발됩니다. 이러한 알라민은 많은 세포주의 확장을 통해 생물세포 반응을 유발합니다. CD19B 세포주는 가장 많이 확장되는 것으로 알려져 있습니다. 이러한 생체 세포 반응은 IL6가 가장 우세한 사이토카인의 캐스케이드를 시작합니다. 무균 염증의 중증도, 즉 POC를 결정하는 것은 이 둘의 균형입니다. 현재 과학적 담론은 이 무균 염증 경로를 조절하는 것입니다. 항염증제에 의한 약제학적 개입은 이미 이 경로를 약화시키고 환자의 기분을 좋게 하는 것으로 알려져 있지만 부작용이 없는 것은 아닙니다. 비약물적 개입은 약물의 부작용을 피하는 추가적인 이점과 함께 동일한 효과에 대해 최근에 연구되었습니다. 수술 전후 음악은 POC와 PRO 모두를 향상시키는 것으로 나타났습니다. 그러나 이러한 이점은 국소 또는 국소 마취 하의 수술을 위한 수술 전 및 수술 전 음악에 대해 보고되었습니다. 전신 마취하에 수술 결과에 대해 수술 전 음악의 효과는 연구되지 않았습니다. 이러한 음악 효과의 생체 세포 및 생체 분자 기반은 명확하게 확립되지 않았습니다. 음악의 가장 유익한 타이밍, 즉 수술 전 또는 수술 후도 과학적으로 명확하지 않습니다. 수술 전 음악의 이점을 보여주는 연구는 국소 국소 마취 하의 수술을 기반으로 합니다. 최근 우리 기관에서 실시한 연구에서 수술 음악이 유익한 것으로 나타났습니다. 이 연구는 인덱스 MIS, 즉 전신 마취(GA) 하에서 복강경 담낭 절제술(LC)에 대해 수행되었습니다. 수술 음악은 생체분자 신호뿐만 아니라 생체세포 신호를 가지고 있는 것으로 밝혀졌습니다. CD19 세포 집단의 확장을 제어하고 NK 세포 집단의 억제를 제한하고 IL6 급증을 완화함으로써 무균 염증을 약화시킵니다. 유익한 생체분자 반응으로서 IL6의 음악 유발성 저하가 이미 알려져 있습니다.

수술 전후 음악의 확립된 이점에 대한 이러한 배경과 GA에 따른 수술을 위한 수술 전 음악을 테스트한 연구는 없으며, GA 혜택에 따라 수행된 수술에 대한 수술/수술 후 음악의 확립된 알려진 생체 세포-생체 분자 기반으로 조사자는 수술 전 음악이 또한 가질 수 있다는 가설을 세웁니다. GA 및 GA에서 수행된 수술에 대한 유사한 이점과 이에 대한 생체분자 기반.

문헌고찰 역사적으로 외과수술은 생명을 보존하기 위한 최후의 수단으로 시작되었다. 지난 2세기 동안 그것은 사망률의 점진적인 감소뿐만 아니라 임상적 이환율의 상당한 개선으로 개선되었습니다. MIS의 출현으로 기존 시대의 임상 벤치마크가 달성될 뿐만 아니라 높아진 커뮤니티의 기대에 부응할 것으로 기대되었습니다. MIS의 실행은 지원하는 수준 I 증거가 없음에도 불구하고 대중적인 호소에 의해 초기에 주도되었습니다. MIS의 이점은 주로 PRO를 기반으로 합니다. 이점에는 단기(상처 감염) 및 장기적(절개 탈장) 모두에서 상처 이환율 감소가 포함됩니다. 다른 인기 있는 장점으로는 입원 기간 단축, 수술 후 통증 감소, 진통제 사용 감소, 조기 활동 복귀 및 환자가 보고한 건강 관련 삶의 질(HrQoL) 개선 등이 있습니다. 이 모든 것이 MIS를 사회와 직업 모두에게 인기 있게 만들었습니다.

대부분의 수술 영역에 MIS를 적용하는 것은 기술 발전과 혁신의 병행 발전에 의해 도움을 받았습니다. 지난 30년의 MIS 경험에서 임상 및 PRO 결과는 안정화되었습니다. 현재 과학적 담론은 POC 개선에 관한 것입니다. 수술 후 회복기는 비수술적 진료에서 약물의 부작용과 유사합니다. 수술 후 회복기는 다양한 요인에 따라 달라집니다. 수술 후 통증, PONV, POF, 수면 장애 및 필요한 진통이 이러한 요인 중 일부입니다. 수술 후 회복기는 유사한 수술에 따라 다양합니다. 장기간의 POC는 개인의 고통, 기능 장애, 직장 복귀 지연, 상당한 사회적 및 경제적 비용으로 이어집니다. 수술 후 회복기는 "신체적, 심리적, 사회적 및 습관적 기능에 대한 통제력을 되찾고 수술 전의 독립성과 심리적 웰빙 수준으로 돌아가는 과정"으로 정의됩니다. 이는 기존의 회복 지표에서 변화를 나타냅니다. PRO에게는 입원 기간, 증상 부재, 규칙적인 활동 수행 능력, 업무 복귀, 삶의 질 회복 능력 등이 포함됩니다. 느린 POC의 주요 결정 요인은 피로, 통증 및 그에 따른 기능 장애입니다. 피로는 "사소한 작업 후에 앉거나 누워 있어야 하는 몸 전체의 정의할 수 없는 약점"으로 분류되는 주요 질병 행동입니다. POC 지연 인자는 수술 및 수술 스트레스에 의해 유발된 염증 과정의 임상 징후이다. 이 염증 과정은 감염원이 없는 상태에서 발생하므로 '무균 염증'이라고 합니다. 이 무균성 염증은 수술에 의해 유도된 다양한 세포, 생체 분자, 면역 변화의 결과입니다. 이들은 사이토카인 생성, 특정 세포 집단의 확장 및 일부 세포 집단의 수축과 관련된 신호 전달에 의해 매개됩니다. 이러한 변화는 24시간 이내에 발생하며 POC의 속도와 밀접한 관련이 있습니다. 수술은 일시적으로 관련되고 크기에 비례하는 전신 염증 유발 및 면역 억제 단계로 이어지는 국소 면역 반응을 유도합니다. 이 반응은 IL6가 초보자일 뿐만 아니라 가장 우세한 사이토카인 배터리에 의해 매개됩니다. 조직 손상은 패턴 인식 수용체(PRR)로 알려진 단백질 수용체 그룹에 의해 감지됩니다. 이러한 PRR은 병원체 관련 분자 패턴(PAMP) 및 DAMP에 의해 활성화될 수 있습니다. 수술 유도 무균 염증에는 PAMP가 없으므로 DAMP는 염증 캐스케이드의 주요 동인입니다. POC 향상을 목표로 이 무균성 염증을 약화시키거나 중단시키기 위해 다양한 약제학적 개입(소염제)이 사용되었지만 부작용 및 금기 사항이 없는 것은 아닙니다. 음악은 강력한 레벨 1 증거를 뒷받침하는 POC 및 PRO에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났습니다. 그러나 많은 문제에 대한 토론이 있습니다.

• 전신 마취 하에서 수술 전 음악의 상대적 효능.
• 환자 또는 외과 의사 여부에 관계없이 음악 선택.
• 음악 유형, 클래식 또는 기타.
• 수술 전이든, 수술 중이든, 아니면 둘 다이든 음악의 타이밍.
• 환자 혼자든 전체 OT 팀이든. 이러한 문제는 일부 외과의사가 환자에게 혜택을 주지만 의료진의 주의를 분산시키기 때문에 적절합니다. 일부 동료들은 사용 가능한 레벨 1 A 증거보다 더 나은 증거를 요구하고 그것이 의사소통의 잠재적 방해 요소이며 환자 안전에 위험하다고 생각합니다. 그들은 음악이 청각 처리 기능 감소에 기여할 수 있다는 과학적 위장을 제공하는 연구에서 지지를 얻습니다. 음악은 구약에서 소음으로 간주됩니다. 이 반대론자들은 다른 동료들로부터 강력한 반박을 받았습니다. 환자에게 음악 선택권을 주는 것은 수술 전 불안을 증가시키고 그 이점을 손상시키는 것으로 나타났지만 일부 연구에서는 환자 선택을 옹호했습니다. 그러나 어떤 연구도 GA에서 수행된 수술을 위해 수술 전 음악을 테스트하지 않았습니다. 수사관은 이전에 수술 음악의 효과를 연구했으며 그것이 유익한 것으로 나타났습니다. 수술 전 음악이 유사한 이점을 갖는지 여부는 알려지지 않았습니까? 따라서 연구자는 이를 연구하기 위한 가설을 세웠다.

음악의 이점은 무균 염증의 약화와 관련이 있으며 염증은 사이토카인 - 면역억제 경로로 측정할 수 있습니다. 이러한 경로는 DAMPS의 효과에 대해 연구할 필요가 있습니다. 열 에너지에는 HSP(열 충격 단백질)라고 하는 특정 DAMP 알려진 열 사례가 있습니다. 열 에너지 특정 멸균 염증 및 PRO/POC에 미치는 영향은 이전에 보고되었습니다. 이 HSP 관련 염증 성분과 이에 수반되는 사이토카인 반응도 연구 및 보고되었습니다. 열 구성 요소에는 특정 서명이 있으므로 비 HSP DAMP에 의해 유도된 무균 염증에 대한 모든 연구에서는 열 에너지를 적용하지 않고 수술을 수행해야 합니다. 따라서 에너지 없이 수행되는 MIS 절차는 연구 대상이 되어야 합니다. 복강경 담낭절제술은 열에너지에 의한 통전 박리술을 적용하지 않고도 안전하게 시행할 수 있습니다. 복강경 담낭절제술은 모든 혁신 또는 PRO 기반 연구를 위한 지표 MIS 수술입니다.

따라서 HSP 환경의 환경에서 생체 분자 변화와 PRO 및 POC에 미치는 영향에 대한 연구는 수술 전 음악의 효과를 연구하는 데 적합한 모델입니다. 따라서 연구자는 지표 MIS 즉, 수술 에너지를 사용하지 않는 LC.

이미 알려진 것은 무엇입니까?

• 수술 전후 수술 및 수술 후 음악은 모든 종류의 마취 상태에서 수술 후 '수술 후 회복기' 및 '환자가 보고한 결과'를 개선하는 데 도움이 됩니다.
• 이러한 이점은 인식하지 못하는(GA에서) 수술 단계에서 입증할 수 있습니다.
• 수술 음악 관련 이점에는 양적 생체 분자 발자국이 있습니다.

지식의 공백

• GA에서 수술 후 '수술 후 회복기' 및 '환자가 보고한 결과'에 대한 수술 전 음악의 효과는 연구되지 않았습니다.
• 국소 마취(GA 없이) 하에서도 수행된 수술에서 수술 전 음악에 특정한 생체분자 반응은 연구되지 않았습니다.

가설 • 수술 전 음악은 전신 마취 GA 하에서 복강경 수술 후 '수술 후 회복기' 및 '환자가 보고한 결과'에 유익한 영향을 미칠 수 있습니다.

목표와 목적

기본 목표:

• 전신 마취하에 복강경 수술 후 '수술 후 회복기' 및 '환자가 보고한 결과'에 대한 수술 전 음악의 효과 연구'

보조 목표:

• 수술 전 음악에 특정한 생체 분자 반응을 연구합니다.

재료 및 방법

• 연구 장소 - 뉴델리의 Sir Ganga Ram 병원.
• 연구 시간 및 기간 - 2017년 10월부터 2019년 1월까지
• 연구 설계 - 삼중 맹검 무작위 연구
• 샘플 크기 - 통증 점수(수술 후 6-24시간 사이)가 48.04(SD 11.07)에서 26.54[16](10.03)로 감소했으며 p-값은 0.000이었습니다. 유사한 연구 집단에서 수술 음악. 99%의 신뢰 구간과 0.01의 알파 오류 및 90%의 검정력으로 수술 전 음악의 유사한 이점을 연구하려면 16의 샘플 크기, 즉 각 팔에 8명의 환자가 필요합니다. 가능한 시행 편차가 33%인 경우 필요한 샘플 크기는 24개(각 그룹당 12개)입니다. 사용 가능한 시간이 주어지면 최소 24명의 환자(각 그룹에서 12명)이지만 수술 음악에 대한 마지막 연구와 유사한 인구 규모의 바람직함을 조사자는 샘플 크기를 50(각 그룹에서 25명)으로 만들려고 합니다. 분석을 치료하는 의도가 이루어집니다.
• 무작위화 - 독립적인 외부 연구 코디네이터가 컴퓨터에서 생성한 무작위화를 수술 전 영역의 간호사에게 원격 통신합니다.

자격이 있고 포함 기준을 준수하는 모든 참가자가 연구에 등록됩니다. 참가자의 인구통계학적 및 임상 데이터는 표준 양식(Annexure II)에 기록됩니다. 마취, 항생제, 화학예방 및 진통제 등을 포함하는 수술 전후 약물에 대한 표준 프로토콜을 따를 것입니다.

참가자는 독립적인 외부 연구 코디네이터(무작위 시퀀스 컴퓨터 생성을 기반으로 함)에 의해 연구 또는 통제 그룹에 할당됩니다. 외부 코디네이터는 전화 또는 웹 기반 미디어 네트워크(SMS 및/또는 WhatsApp)를 통해 수술 전 대기 구역(POHA)의 간호사에게 그룹 할당에 대해 알립니다.

ERAS 및 '빠른 추적 수술' 프로토콜과 호환되는 표준 수술 후 회복 임상 경로에 퇴원 능력이 뒤따를 것입니다.

환자가 병동에서 POHA로 이동할 때 참석자에게 블루투스 헤드폰이 적용됩니다. POHA에 들어가면 독립 간호사가 할당된 무작위 그룹에 따라 음악을 시작하거나 시작하지 않습니다. 참가자들은 POHA에서 60~90분 동안 머무를 것입니다. 그들은 헤드폰과 함께 수술실로 옮겨질 것입니다. 마취 유도 시 헤드폰을 제거합니다.

POHA로 옮기기 전, 수술 중, 수술 후 24시간 동안 병동에서 EEG를 실시합니다.

혈액 샘플은 병동에서 POHA로 이송될 때, 즉 헤드폰을 착용하기 전(HT0), 마취 유도 전(TH1), 수술 후 6시간(TH2) 및 수술 후 24시간에 채취됩니다. 수술(TH3).

• 사전 투약 - 모든 참가자는 수술 전날 밤 알프라졸람(0.25mg)과 라니티딘(경구당 150mg, 수술 전날 밤 및 수술 120분 전)으로 사전 투약을 받습니다.

마취 기술:

모든 참가자는 사전 유도 펜타닐 구연산염 2마이크로그램/kg을 받게 됩니다. 일상적인 모니터링(Pulse Oximetry, EKG, NIBP)이 적용됩니다. BIS 모니터링 모듈을 사용하여 마취 깊이를 모니터링하기 위한 이중 스펙트럼 지수(BIS) 센서도 마취 유도 전에 제조업체의 지침에 따라 참가자의 이마에 적용됩니다. 전산소화 후 프로포폴로 최대 2.0mg/kg 체중까지 마취를 유도하여 말을 할 수 없게 됩니다. 기관 삽관을 용이하게 하기 위해 Atracurium besylate를 0.5mg/kg으로 투여합니다. 세보플루란(1-2%)과 40-60 사이의 BIS 값을 유지하도록 적정된 산소 내 50% 아산화질소로 전신 마취를 유지합니다. Fentanyl citrate 0.5 microgram/kg을 수술 중 매 30분마다 투여합니다.

수술 후 파라세타몰 1gm I.V. VAS(Visual Analogue Scale) 점수가 >30인 경우 시행됩니다.

맥박, 혈압, 말초 산소 포화도(SpO2) 및 호기말 이산화탄소(EtCO2) 농도와 같은 마취 깊이의 혈역학 마커는 표준 형식(Annexure III)에 기록됩니다. 통전 해부가 없는 LC의 표준 4포트 기법을 따를 것입니다[35].

수술 절차는 전향적 해부학적 분석 및 후향적 참조를 위해 비디오로 녹화됩니다. 수술 기간은 마취 유도, 첫 번째 수술 절개, 간 침대에서 GB의 완전한 분리 및 발관과 같은 다양한 중재 위치를 참조하여 기록됩니다. Peroperative 외과 데이터는 표준 형식으로 기록됩니다.

수술 임상 데이터는 표준 형식으로 기록됩니다. 이 수술 후 프로토콜은 모든 수술 사례가 관리되는 공통 수술 후 영역에서 외과 간호사가 따를 것입니다. 퇴원 프로토콜을 기반으로 한 표준 기준을 따를 것입니다.

참가자는 마취팀, 간호팀, 수술팀의 프로토콜 기반 합의에 따라 승인 후 퇴원하게 됩니다. 다양한 수술 후 일지 프로토콜을 통합하는 표준 퇴원 조언이 참가자에게 제공됩니다.

PRO와 임상 결과는 Clavien과 Dindo의 수술 합병증 분류로 분석됩니다.

통계 분석 전향적으로 수집된 데이터는 엑셀 시트(Windows Microsoft 8 이상 버전)에 입력됩니다. 데이터는 최신 버전의 SPSS(사회과학용 통계 패키지)를 사용하여 분석됩니다. 정성적 데이터는 Chi-square test를 사용하여 비교하고 Student's t-test 또는 기타 적절한 통계 도구를 사용하여 정량적 데이터를 비교합니다. 0.05 미만의 p-값은 유의한 것으로 간주됩니다. 분석을 치료하는 의도가 이루어집니다.