Preoperatiivisen musiikin vaikutus laparoskooppisen leikkauksen aiheuttamaan steriiliin tulehdukseen

JOHDANTO Historiallisesti leikkausta pidettiin viimeisenä keinona pelastaa elämää. Nykyäänkin leikkauksen suosio perustuu siihen, että se on joko ainoa hoitovaihtoehto tai viimeinen vaihtoehto sen jälkeen, kun kaikki ei-kirurgiset hoidot ovat epäonnistuneet. Tämä johtuu potilaan ahdistuksesta toipumisen pitkittymisestä sen kliinisen sairastuvuuden lisäksi. Viimeisten kahden vuosisadan aikana kirurgia on kehittynyt kurjuutta lievittävästä hengenpelastustoiminnasta ja sitten raajoja ja lopulta myös toimintoja suojelevaksi. Viimeiset 30 vuotta ovat todistaneet minimaalisesti invasiivisen kirurgian (MIS) käyttöönottoa kirurgisissa käytännöissä. MIS:n soveltaminen useilla kirurgisilla aloilla on saavuttanut kliinisen vastaavuuden tavanomaisen leikkauksen vakiintuneiden vertailuarvojen kanssa. Kliinisen vastaavuuden kirjo sisältää positiivisten tulosten lisäksi koko kirjon vahvistettuja sairastuvuusindikaattoreita, kuten toimenpidekohtaisia ​​komplikaatioita, sairaalahoidon kestoa ja pitkäaikaista sairastavuutta. Leikkauksen jatkokehityksen painopiste on siirtynyt kliinisestä tuloksesta, joka perustuu potilaskohtaiseen raportointiin (PRO). PRO:iden paranemisen on katsottu johtuvan heikentyneestä postoperatiivisesta tulehdusvasteesta, jota on tutkittu sytokiinireittien muutoksilla. Tämän sytokiinivälitteisen tulehdusvasteen on osoitettu olevan hillitty MIS:n jälkeen verrattuna tavanomaiseen leikkaukseen.

Prosessin korostamisen rinnalla leikkaus kehittyi varhaisen ja nopeamman toipumisen kannalta. Tämä johti siihen, että nykyinen tavoite on tehostettu toipuminen leikkauksen jälkeen (ERAS). Postoperatiivinen toipuminen (POC) on leikkauksen jälkeisen tulehdusvasteen funktio. Tämä postoperatiivinen tulehdusvaste koostuu steriilistä tulehduksesta, lukuun ottamatta klassista tulehdusta, jos infektiota esiintyy rinnakkain. Steriili tulehdus määrittää seuraukset, kuten leikkauksen jälkeinen väsymys (POF), postoperatiivinen kipu (POP), postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV) ja vuorokausivaihtelut, jotka johtavat unen laadun heikkenemiseen. Kaikki nämä tekijät vaikuttavat suoraan postoperatiiviseen toipumiseen sekä PRO:ihin. Potilaan näkökulmaa on klassisesti kuvattu aforismilla "Leikkaus jättää arpia myös mieleen". Tällä tunteella on nyt tieteellistä resonanssia, koska nyt ymmärretään, että steriilin tulehduksen välittäjiin vaikuttavat väliaikaisesti ja neurohumoraaliset reitit. Steriiliä tulehdusta välittävät erilaiset sytokiini- ja immunosuppressiiviset reitit. Sitä ohjaavat ensisijaisesti vaaraan liittyvät molekyyliproteiinit (DAMP), jotka tunnetaan myös nimellä alarmiinit. Nämä alarmiinit laukaisevat biosoluvasteen laajentamalla monia solulinjoja. CD19B-solulinjan tiedetään laajenevan eniten. Nämä biosoluvasteet käynnistävät sitten sytokiinien sarjan, josta IL6 on hallitsevin. Näiden kahden tasapaino määrittää steriilin tulehduksen vakavuuden ja siten POC:n. Nykyinen tieteellinen keskustelu koskee tämän steriilin tulehdusreitin modulointia. Anti-inflammatoristen lääkkeiden farmaseuttisten interventioiden tiedetään jo heikentävän tätä reittiä ja parantavan potilasta, mutta niillä ei ole sivuvaikutuksia. Ei-lääketieteellisiä interventioita on äskettäin tutkittu saman vaikutuksen saavuttamiseksi, ja lisäetu on lääkkeiden sivuvaikutusten välttäminen. Perioperatiivisen musiikin on osoitettu parantavan sekä POC:tä että PRO:ta. Tämä hyöty on kuitenkin raportoitu ennen leikkausta ja peroperatiivista musiikkia leikkauksissa paikallisessa tai paikallispuudutuksessa. Preoperatiivisen musiikin vaikutusta ei ole tutkittu yleisanestesiassa tehtyjen leikkausten tuloksiin. Tämän musiikin vaikutuksen biosoluista ja biomolekyylistä perustaa ei ole selkeästi selvitetty. Musiikin edullisin ajoitus eli preoperatiivinen tai peroperatiivinen ei myöskään ole tieteellisesti selvä. Preoperatiivisen musiikin hyödyt osoittavat tutkimukset perustuvat paikallispuudutuksessa tehtyihin leikkauksiin. Tuoreessa laitoksessamme tehdyssä tutkimuksessa leikkausmusiikin on havaittu olevan hyödyllistä. Tämä tutkimus tehtiin indeksillä MIS eli laparoskooppisella kolekystektomialla (LC) yleisanestesiassa (GA). Peroperatiivisella musiikilla havaittiin olevan sekä biosoluinen että biomolekyylinen allekirjoitus. Se heikentää steriiliä tulehdusta säätelemällä CD19-solupopulaation laajenemista ja rajoittamalla NK-solupopulaation suppressiota ja hillitsemällä IL6:n nousua. Musiikin aiheuttama IL6:n lasku hyödyllisenä biomolekyylivasteena on jo tunnettu.

Koska taustalla on perioperatiivisen musiikin vakiintuneet edut, mutta ei tutkimusta, jossa olisi testattu preoperatiivista musiikkia GA-leikkauksen yhteydessä, ja tunnetun biosolu-biomolekyyliperustan perioperatiivisen / postoperatiivisen musiikin perusteella GA-etujen puitteissa tehtyjen leikkausten yhteydessä, tutkija olettaa, että myös preoperatiivisella musiikilla voisi olla samanlaiset edut leikkauksissa, jotka tehdään ja GA:ssa, ja biomolekyyliperusta samalle.

KATSAUS KIRJALLISUUN Historiallisesti kirurgian harjoittaminen alkoi viimeisenä keinona elämän säilyttämiseksi. Kahden viime vuosisadan aikana se on parantunut asteittain vähentyneen kuolleisuuden lisäksi ja merkittävästi parantunut kliinisen sairastuvuuden osalta. MIS:n tulon myötä ei odotettu saavutettavan vain perinteisen aikakauden kliinisiä vertailuarvoja ja yhteisön kohonneita odotuksia. MIS:n käytäntöä ohjasi alun perin sen suosittu vetovoima huolimatta siitä, ettei mitään tukevaa tason I näyttöä ollut. MIS:n edut perustuivat ensisijaisesti PRO:ihin. Hyödyt sisälsivät haavan sairastuvuuden vähenemisen sekä lyhytaikaisissa (haavainfektiot) että pitkäaikaisissa (viiltotyrä). Muita suosittuja etuja olivat lyhyempi sairaalahoito, vähemmän postoperatiivista kipua, vähemmän analgesian käyttöä, varhainen paluu toimintaan ja parempi potilaiden ilmoittama terveyteen liittyvä elämänlaatu (HrQoL). Kaikki tämä teki MIS:stä suositun sekä yhteiskunnan että ammattien keskuudessa.

MIS:n soveltamista useimmilla kirurgisilla aloilla auttoi rinnakkainen teknologisen teknologian kehitys ja innovaatiot. Viimeisen 30 vuoden MIS-kokemuksen aikana kliiniset ja PRO-tulokset ovat vakiintuneet. Nykyinen tieteellinen keskustelu koskee POC:n parantamista. Leikkauksen jälkeinen toipuminen muistuttaa lääkkeiden sivuvaikutuksia ei-kirurgisessa käytännössä. Leikkauksen jälkeinen toipuminen riippuu useista tekijöistä. Leikkauksen jälkeinen kipu, PONV, POF, unihäiriöt ja analgesia ovat joitain näistä tekijöistä. Leikkauksen jälkeinen toipilasaika vaihtelee samankaltaisissa leikkauksissa. Pitkittynyt POC aiheuttaa henkilökohtaista kärsimystä, toimintahäiriöitä, viivästynyttä työhönpaluuta ja merkittäviä yhteiskunnallisia ja taloudellisia kustannuksia. Leikkauksen jälkeinen toipuminen on määritelty "prosessiksi, jolla palautetaan fyysisten, psyykkisten, sosiaalisten ja tavanomaisten toimintojen hallinta ja palataan itsenäisyyden ja psykologisen hyvinvoinnin edeltävälle tasolle". Se merkitsee siirtymää perinteisistä toipumisindikaattoreista, esim. sairaalahoidon kesto, PRO:t, kuten oireiden puuttuminen, kyky suorittaa säännöllisiä toimintoja, palata töihin ja palauttaa elämänlaatu. Hitaan POC:n päätekijät ovat väsymys, kipu ja niistä johtuva toimintahäiriö. Väsymys on keskeinen sairauskäyttäytyminen, joka sakotetaan "määrittelemättömäksi heikkoudeksi koko kehossa, joka vaatii istumista tai makuulla pienten töiden jälkeen". POC-viivästystekijät ovat kliininen ilmentymä leikkauksen ja leikkauksen aiheuttaman stressin aiheuttamasta tulehdusprosessista. Tämä tulehdusprosessi tapahtuu ilman tartunnanaiheuttajaa, joten sitä kutsutaan "steriiliksi tulehdukseksi". Tämä steriili tulehdus on seurausta erilaisista leikkauksen aiheuttamista solu-, biomolekyyli- ja immuunimuutoksista. Näitä välittää signalointi, joka sisältää sytokiinien tuotannon, tiettyjen solupopulaatioiden laajentumisen ja joidenkin solupopulaatioiden supistumisen. Nämä muutokset tapahtuvat 24 tunnin sisällä ja liittyvät vahvasti POC:n nopeuteen. Leikkaus indusoi paikallisen immuunivasteen, joka johtaa systeemisiin proinflammatorisiin ja immunosuppressiivisiin vaiheisiin, jotka ovat ajallisesti samankaltaisia ​​ja suuruudeltaan suhteellisia. Tätä vastetta välittää sytokiiniparisto, joista IL6 ei ole vain aloittelija vaan myös hallitsevin. Kudosvaurion havaitsee ryhmä proteiinireseptoreja, jotka tunnetaan nimellä kuviontunnistusreseptorit (PRR). Nämä PRR:t voidaan aktivoida patogeeniin liittyvällä molekyylikuviolla (PAMP) ja DAMP:lla. Leikkauksen aiheuttamassa steriilissä tulehduksessa ei ole PAMP:ia, joten DAMP on tulehduskaskadin ensisijainen kuljettaja. Erilaisia ​​farmaseuttisia interventioita (anti-inflammatorisia aineita) on käytetty tämän steriilin tulehduksen vaimentamiseen tai lopettamiseen POC:n tehostamiseksi, mutta niillä ei ole sivuvaikutuksia ja vasta-aiheita. Musiikilla on osoitettu olevan myönteinen vaikutus POC:iin ja PRO:ihin tukemalla vahvat tason 1 todisteet. Silti keskustelua käydään monista asioista -

• Preoperatiivisen musiikin suhteellinen tehokkuus yleisanestesiassa.
• Musiikin valinta, olivatpa potilaat tai kirurgit.
• Musiikin tyyppi, klassinen tai muu.
• Musiikin ajoitus, joko ennen leikkausta tai peroperatiivista tai molempia.
• Olipa potilas yksin tai koko OT-tiimi. Nämä ongelmat ovat olennaisia, koska jotkut kirurgit hyväksyvät potilailleen koituvat edut, mutta häiritsevät henkilöstöään. Jotkut kollegat vaativat parempaa näyttöä kuin saatavilla oleva tason 1 A näyttö ja pitävät sitä mahdollisena kommunikaatiohäiriönä ja vaarallisena potilasturvallisuudelle. He löytävät tukea tutkimuksista, jotka antavat tieteellistä naamiointia johtopäätökseen, että musiikki voi vaikuttaa kuulon prosessointitoiminnon heikkenemiseen, näkevät musiikin meluna OT:ssa. Nämä vastustajat ovat saaneet jyrkkiä vastalauseita muilta kollegoilta. Musiikin valinnan antamisen potilaalle on osoitettu lisäävän leikkausta edeltävää ahdistusta ja vaarantavan sen hyödyt, mutta jotkut tutkimukset ovat puoltaneet potilaan valintaa. Mutta mikään tutkimuksista ei ole testannut preoperatiivista musiikkia GA:n alaisen leikkauksen yhteydessä. Tutkija on aiemmin tutkinut peroperatiivisen musiikin vaikutusta ja todennut sen hyödylliseksi. Ei tiedetä, onko preoperatiivisella musiikilla samanlaisia ​​etuja vai ei? Siksi tutkija olettaa tutkivansa tätä.

Musiikin hyödyt liittyvät steriilin tulehduksen vaimenemiseen ja tulehdus on mitattavissa sytokiini-immunosuppressiivisilla reiteillä. Näitä reittejä on tutkittava DAMPSin vaikutuksen varalta. Lämpöenergialla on erityinen DAMP-tunnettu lämmön tapaus, jota kutsutaan lämpösokkiproteiiniksi (HSP). Lämpöenergiaspesifinen steriili tulehdus ja sen vaikutus PRO:ihin / POC:iin on raportoitu aiemmin. Tätä HSP:hen liittyvää tulehduskomponenttia ja siihen liittyvää sytokiinivastetta on myös tutkittu ja raportoitu. Koska lämpökomponentilla on oma erityispiirteensä, kaikki ei-HSP-DAMP:iden aiheuttamat steriilit tulehdukset edellyttävät leikkausta ilman lämpöenergian käyttöä. Tästä syystä MIS-menettelyä, joka tehdään ilman energiaa, on tutkittava. Laparoskooppinen kolekystektomia voidaan tehdä turvallisesti ilman lämpöenergian jännitteistä dissektiota. Laparoskooppinen kolekystektomia on indeksi-MIS-leikkaus kaikille innovaatioille tai PRO-pohjaisille tutkimuksille.

Tutkimus biomolekulaarisista muutoksista ja niiden vaikutuksista PRO:ihin ja POC:iin HSP-miljöössä on siis sopiva malli leikkausta edeltävän musiikin vaikutuksen tutkimiseen. Tästä syystä tutkija ehdottaa biomolekyylien (IL6, TNF alfa, HSCRP, prokalsitoniini) ja PRO:iden (POP, PONV, POF, postoperatiivinen unen laatu, HrQoL ja kvantitatiivisen analgesian käyttö) tutkimista HSP DAMP -ohjatussa kirurgisessa ympäristössä indeksin MIS i:ssä. LC ilman kirurgisen energian käyttöä.

Mikä on jo tiedossa?

• Perioperatiivinen Peroperatiivinen ja postoperatiivinen musiikki on hyödyllistä parantamaan "leikkauksen jälkeistä toipumista" ja "potilaiden raportoituja tuloksia" leikkauksen jälkeen kaikenlaisissa anestesiassa.
• Nämä edut näkyvät tietämättömässä (GA:n alla) leikkauksessa.
• Peroperatiiviseen musiikkiin liittyvillä eduilla on kvantitatiivinen biomolekyylinen jalanjälki.

Puutteita tiedoissamme

• Preoperatiivisen musiikin vaikutusta "leikkauksen jälkeiseen toipumiseen" ja "potilaiden raportoimiin tuloksiin" GA-leikkauksen jälkeen ei ole tutkittu.
• Leikkausta edeltävälle musiikille spesifistä biomolekulaarista vastetta ei ole tutkittu edes paikallispuudutuksessa (ilman GA:ta) tehdyissä leikkauksissa.

HYPOTEESI • Preoperatiivisella musiikilla voi olla myönteisiä vaikutuksia "leikkauksen jälkeiseen toipumiseen" ja "potilaiden raportoimiin tuloksiin" laparoskooppisen leikkauksen jälkeen yleisanestesiassa GA.

PÄÄMÄÄRÄT JA TAVOITTEET

Ensisijainen tavoite:

• Tutkia preoperatiivisen musiikin vaikutusta "leikkauksen jälkeiseen toipilaan" ja "potilaiden raportoimiin tuloksiin" yleisanestesiassa tehdyn laparoskooppisen leikkauksen jälkeen.

Toissijainen tavoite:

• Tutkia preoperatiiviselle musiikille ominaista biomolekyylivastetta.

MATERIAALIT JA MENETELMÄT

• TUTKIMUSPAIKKA - Sir Ganga Ram -sairaala, New Delhi.
• Tutkimuksen AIKA ja kesto - Lokakuusta 2017 tammikuuhun 2019
• TUTKIMUSSUUNNITTELU - Kolmoissokkoutettu satunnaistutkimus
• NÄYTTEEN KOKO – Kipupisteiden pieneneminen (6–24 tuntia leikkauksen jälkeen) arvosta 48,04 (SD 11,07) arvoon 26,54[16] (10,03) p-arvon ollessa 0,000 on havaittu tutkijan aiemmassa tutkimuksessa, joka koski operatiivista musiikkia vastaavassa tutkimuspopulaatiossa. Preoperatiivisen musiikin samanlaisen hyödyn tutkimiseksi luottamusvälillä 99 % ja alfavirheellä 0,01 ja teholla 90 % tarvitaan otoskoko 16 eli 8 potilasta kummassakin käsivarressa. Mahdollisilla kokeilupoikkeamilla 33 %, vaadittava otoskoko on 24 (12 kussakin ryhmässä). Ottaen huomioon käytettävissä olevan ajan, vähintään 24 potilasta (12 kussakin ryhmässä), mutta populaation koon toivottavuus on samanlainen kuin edellisessä tutkimuksessamme operatiivisella musiikilla, tutkija aikoo ottaa otoskoon 50 (25 kussakin ryhmässä). Aikomus käsitellä analyysia tehdään.
• SATUNNISTAMINEN – Riippumattoman ulkoisen tutkimuskoordinaattorin tietokoneella luoma satunnaistaminen, joka välitetään telekommunikaatioon preoperatiivisen alueen sairaanhoitajalle.

Kaikki osallistujat, jotka on todettu kelvollisiksi ja täyttävät osallistumiskriteerit, otetaan mukaan tutkimukseen. Osallistujien demografiset ja kliiniset tiedot tallennetaan vakiomuotoiseen esitteeseen (liite II). Noudatetaan perioperatiivisten lääkkeiden vakioprotokollaa, mukaan lukien anestesia, antibiootit, kemoprofylaksia ja analgesia jne.

Riippumaton ulkopuolinen tutkimuskoordinaattori jakaa osallistujat joko tutkimus- tai kontrolliryhmään (satunnaissekvenssin tietokonesukupolven perusteella). Ulkopuolinen koordinaattori informoi ryhmän jakamisesta hoitajalle ennen leikkausta odotusalueella (POHA), puhelimitse tai missä tahansa verkkopohjaisessa mediaverkossa (SMS ja/tai WhatsApp).

Normaalia postoperatiivista toipumisreittiä, joka on yhteensopiva ERAS:n ja "fast track kirurgian" protokollan kanssa, seuraa kotiutuskyky.

Kun potilas siirtyy osastolta POHA:lle, osallistujille laitetaan Bluetooth-kuulokkeet. POHA:ssa riippumaton sairaanhoitaja joko aloittaa musiikin tai ei, satunnaisen ryhmän mukaan. Osallistujat viipyvät POHAssa 60-90 minuuttia. Ne siirretään kuulokkeiden kanssa leikkaussaliin. Kuulokkeet poistetaan anestesian induktion yhteydessä.

EEG tehdään osastolla ennen siirtoa POHA:lle, leikkauksen aikana ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

Verinäytteet otetaan osastolta POHA:lle siirron yhteydessä eli ennen kuulokkeiden käyttöä (HT0), ennen anestesian induktiota (TH1), 6 tuntia leikkauksen jälkeen (TH2) ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. leikkaus (TH3).

• Esilääkitys – Kaikki osallistujat saavat esilääkitystä alpratsolaamilla (0,25 mg) leikkausta edeltävänä iltana ja ranitidiinia (150 mg suun kautta, leikkausta edeltävänä iltana ja 120 minuuttia ennen leikkausta).

Anestesian tekniikka:

Kaikki osallistujat saavat esiinduktiota fentanyylisitraattia 2 mikrogrammaa/kg. Rutiinivalvontaa (pulssioksimetria, EKG, NIBP) sovelletaan. Anestesian syvyyttä valvova bi-spektriindeksi (BIS) anturi BIS-monitorointimoduulin avulla asetetaan myös osallistujan otsalle valmistajan ohjeiden mukaisesti ennen anestesian induktiota. Esihapetuksen jälkeen anestesia indusoidaan propofolilla annoksella 2,0 mg/kg ruumiinpainoa suullisen kontaktin katkeamiseen asti. Atrakuriumbesylaattia annetaan 0,5 mg/kg henkitorven intuboinnin helpottamiseksi. Yleisanestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla (1–2 %) ja 50 % typpioksiduuliliuoksella hapessa, joka on titrattu BIS-arvon säilyttämiseksi välillä 40–60. Fentanyylisitraattia 0,5 mikrogrammaa/kg annetaan leikkauksen aikana 30 minuutin välein.

Leikkauksen jälkeen parasetamolia 1 g I.V. annetaan, jos visuaalisen analogisen asteikon (VAS) pistemäärä on >30.

Anestesian syvyyden hemodynaamiset markkerit, kuten pulssi, verenpaine, ääreishapen saturaatio (SpO2) ja vuoroveden hiilidioksidin (EtCO2) pitoisuus (EtCO2) tallennetaan vakiomuotoiseen esikuvaan (liite III). Noudatetaan standardia neliporttista LC-tekniikkaa ilman jännitteistä dissektiota [35].

Kirurginen toimenpide tallennetaan videolle tulevaa anatomista analyysiä ja retrospektiivistä vertailua varten. Leikkauksen kesto kirjataan viittaamalla eri interventioasemiin, eli anestesian induktioon, ensimmäinen kirurginen viilto, GB:n täydellinen erottaminen maksapohjasta ja ekstubaatio. Leikkausleikkaustiedot tallennetaan vakiomuotoiseen esikuvaan.

Operatiiviset kliiniset tiedot tallennetaan vakiomuotoiseen esikuvaan. Tätä postoperatiivista protokollaa noudattavat kirurgiset sairaanhoitajat yhteisellä leikkauksen jälkeisellä alueella, jossa kaikki leikatut tapaukset hoidetaan. Noudatetaan vakiokriteeriin perustuvaa purkausprotokollaa.

Osallistujat kotiutetaan saatuaan selvityksen anestesiatiimin, hoitotyöryhmän ja leikkausryhmän protokollaan perustuvalla konsensuksella. Osallistujille annetaan vakiomuotoinen kotiutusneuvonta, joka sisältää erilaiset leikkauksen jälkeiset päiväkirjaprotokollat.

PRO:t ja kliiniset tulokset analysoidaan Clavienin ja Dindon kirurgisten komplikaatioiden luokituksen avulla.

Tilastollinen analyysi Prospektiivisesti kerätyt tiedot syötetään Excel-taulukkoon (Windows Microsoft 8 tai uudempi versio). Aineisto analysoidaan käyttämällä SPSS:n (yhteiskuntatieteiden tilastopaketti) uusinta versiota. Laadullisia tietoja verrataan khin neliötestillä ja kvantitatiivisia tietoja Studentin t-testillä tai muulla sopivalla tilastotyökalulla. Alle 0,05 p-arvoa pidetään merkittävänä. Aikomus käsitellä analyysia tehdään.