Vliv předoperační hudby na sterilní zánět vyvolaný laparoskopickou chirurgií

ÚVOD Historicky byla operace považována za poslední možnost k zachování života. Dokonce i dnes je populární přijetí chirurgie založeno na tom, že je buď jedinou možností léčby, nebo jako poslední možnost poté, co všechny nechirurgické léčby byly neúspěšné. To je vedle klinické morbidity způsobeno obavami pacienta z prodlužující se rekonvalescence. Během posledních dvou století se chirurgie vyvinula ze zmírňování utrpení na život zachraňující a poté na zachování končetin a nakonec také na zachování funkce. Posledních 30 let jsme byli svědky zavedení minimálně invazivní chirurgie (MIS) do chirurgické praxe. Aplikace MIS v různých chirurgických oblastech dosáhla klinické ekvivalence se zavedenými měřítky konvenční chirurgie. Spektrum klinické ekvivalence kromě pozitivních výsledků zahrnuje celé spektrum stanovených různých ukazatelů morbidity, jako jsou komplikace specifické pro výkon, délka hospitalizace a dlouhodobá morbidita. Zaměření na další vývoj v chirurgii se posunulo od klinického výsledku založeného na konkrétním výsledku hlášeném pacientem (PRO). Zlepšení v PRO bylo přičítáno oslabené pooperační zánětlivé odpovědi, která byla studována změnami v cytokinových drahách. Ukázalo se, že tato cytokiny zprostředkovaná zánětlivá reakce je po MIS utlumená ve srovnání s konvenčním chirurgickým zákrokem.

Paralelně s důrazem na PRO se chirurgie vyvinula s ohledem na časnou a rychlejší rekonvalescenci. To vedlo k tomu, že současným stanoveným cílem je koncepce zvýšeného zotavení po operaci (ERAS). Pooperační rekonvalescence (POC) je funkcí zánětlivé reakce po operaci. Tato pooperační zánětlivá reakce se skládá ze sterilního zánětu kromě klasického zánětu, pokud koexistuje nějaká infekce. Sterilní zánět určuje výsledky, jako je pooperační únava (POF), pooperační bolest (POP), pooperační nauzea a zvracení (PONV) a cirkadiánní poruchy vedoucí ke zhoršené kvalitě spánku. Všechny tyto faktory přímo ovlivňují pooperační rekonvalescenci i PRO. Pohled pacienta byl klasicky popsán aforismem „Chirurgie zanechává jizvy i na mysli“. Tento sentiment má nyní vědeckou rezonanci, protože se nyní rozumí, že mediátory sterilního zánětu jsou ovlivňovány dočasně a neurohumorálními cestami. Sterilní zánět je zprostředkován různými cytokinovými a imunosupresivními cestami. Primárně je poháněn molekulárními proteiny spojenými s nebezpečím (DAMP), také známými jako alarminy. Tyto alarminy spouštějí biocelulární odpověď expanzí mnoha buněčných linií. Je známo, že buněčná linie CD19B expanduje nejvíce. Tyto biocelulární odpovědi pak iniciují kaskádu cytokinů, z nichž IL6 je nejdominantnější. Je to rovnováha těchto dvou, která určuje závažnost sterilního zánětu, tedy POC. Současný vědecký diskurs je o modulaci této sterilní zánětlivé dráhy. Je již známo, že farmaceutické intervence protizánětlivými léky tuto cestu zmírňují a pacient se cítí lépe, ale nejsou bez vedlejších účinků. Nefarmaceutické intervence byly nedávno studovány pro stejný účinek s dodatečným přínosem vyhnutí se vedlejším účinkům léků. Bylo prokázáno, že perioperační hudba zlepšuje POC i PRO. Tento přínos však byl hlášen u předoperační a peroperační hudby pro operace v lokální nebo lokoregionální anestezii. Vliv předoperační hudby nebyl studován na výsledky operací prováděných v celkové anestezii. Biocelulární a biomolekulární základ tohoto účinku hudby nebyl jasně stanoven. Nejpřínosnější načasování hudby, tj. předoperační nebo peroperační, také není vědecky jasné. Studie ukazující výhody předoperační hudby jsou založeny na operacích v lokální lokoregionální anestezii. V nedávné studii provedené v naší instituci bylo zjištěno, že peroperační hudba je prospěšná. Tato studie byla provedena na indexu MIS, tj. laparoskopické cholecystektomii (LC) v celkové anestezii (GA). Bylo zjištěno, že peroperační hudba má biocelulární i biomolekulární podpis. Způsobuje útlum sterilního zánětu řízením expanze buněčné populace CD19&, omezuje potlačení populace NK buněk a zmírňuje nárůst IL6. Hudbou indukovaný pokles IL6 jako prospěšná biomolekulární odpověď již byl znám.

S tímto pozadím prokázaných přínosů peroperační hudby, ale bez studie, která by testovala předoperační hudbu pro operaci pod GA, a se zavedeným známým biocelulárním - biomolekulárním základem peroperační / pooperační hudby pro operace provedené v rámci výhod GA, výzkumník předpokládá, že předoperační hudba by také mohla mít podobné výhody pro operace prováděné pod a GA a biomolekulární základ pro totéž.

PŘEHLED LITERATURY Historicky začínala chirurgie jako poslední možnost pro záchranu života. Během posledních dvou století se zlepšila s progresivním snižováním nejen mortality, ale i významným zlepšením klinické morbidity. S příchodem MIS se očekávalo, že nejen klinické standardy konvenční éry budou dosaženy v souladu se zvýšenými očekáváními komunity. Praxe MIS byla zpočátku řízena jeho populární přitažlivostí navzdory absenci jakýchkoli podpůrných důkazů úrovně I. Výhody MIS byly primárně založeny na PRO. Přínosy zahrnovaly snížení morbidity ran jak v krátkodobém (infekce rány), tak i v dlouhodobém (incizní kýla). Mezi další oblíbené výhody patřila kratší doba hospitalizace, menší pooperační bolest, menší používání analgetik, brzký návrat k aktivitě a lepší kvalita života související se zdravím (HrQoL) u pacientů. To vše učinilo MIS populární jak ve společnosti, tak v profesích.

Aplikaci MIS na většinu chirurgických oblastí napomáhaly souběžné pokroky v technologických pokrokech a inovacích. Za posledních 30 let zkušeností s MIS se klinické výsledky a výsledky PRO stabilizovaly. Současný vědecký diskurs je o zlepšování POC. Pooperační rekonvalescence je obdobou nežádoucích účinků léků v nechirurgické praxi. Pooperační rekonvalescence je závislá na různých faktorech. Pooperační bolest, PONV, POF, poruchy spánku a požadovaná analgezie jsou některé z těchto faktorů. Pooperační rekonvalescence je u podobných operací variabilní. Dlouhodobé POC vede k osobnímu utrpení, funkčnímu poškození, opožděnému návratu do práce a značným společenským a ekonomickým nákladům. Pooperační rekonvalescence byla definována jako „proces opětovného získání kontroly nad fyzickými, psychologickými, sociálními a navyklými funkcemi a návrat k předoperační úrovni nezávislosti a psychické pohody“. Znamená to posun od konvenčních ukazatelů obnovy, např. délka pobytu v nemocnici, k PRO, jako je absence příznaků, schopnost vykonávat pravidelné činnosti, vrátit se do práce a znovu získat kvalitu života. Hlavními determinanty pomalého POC jsou únava, bolest a následné funkční poškození. Únava je klíčové nemocenské chování pokutované jako „nedefinovatelná slabost celého těla vyžadující po menších úkonech sezení nebo ležení“. Faktory zpožďující POC jsou klinickým projevem zánětlivého procesu vyvolaného operací a stresem z operace. K tomuto zánětlivému procesu dochází v nepřítomnosti jakéhokoli infekčního agens, proto se nazývá „sterilní zánět“. Tento sterilní zánět je výsledkem různých buněčných, biomolekulárních, imunitních změn vyvolaných chirurgickým zákrokem. Ty jsou zprostředkovány signalizací, která zahrnuje produkci cytokinů, expanzi určitých buněčných populací a kontrakci některé buněčné populace. Tyto změny se dějí do 24 hodin a jsou silně spojeny s rychlostí POC. Chirurgický zákrok indukuje lokální imunitní odpověď, která vede k systémovým prozánětlivým a imunosupresivním fázím, které jsou časově příbuzné a úměrné velikosti. Tato odpověď je zprostředkována baterií cytokinů, z nichž IL6 je nejen začátečník, ale také nejdominantnější. Poškození tkáně je snímáno skupinou proteinových receptorů známých jako receptory rozpoznávání vzorů (PRR). Tyto PRR mohou být aktivovány molekulárním vzorem spojeným s patogenem (PAMP) a DAMP. Sterilní zánět vyvolaný chirurgickým zákrokem nemá PAMP, proto je DAMP primární hnací silou zánětlivé kaskády. Různé farmaceutické intervence (protizánětlivé látky) byly použity ke zmírnění nebo přerušení tohoto sterilního zánětu s cílem zvýšit POC, ale nejsou bez vedlejších účinků a kontraindikací. Bylo prokázáno, že hudba má pozitivní vliv na POC a PRO s podpůrnými robustními důkazy úrovně 1. Přesto se diskutuje o mnoha otázkách -

• Relativní účinnost předoperační hudby v celkové anestezii.
• Výběr hudby, ať už pacientů nebo chirurgů.
• Typ hudby, klasická nebo jiná.
• Načasování hudby, ať už předoperační nebo peroperační nebo obojí.
• Ať už samotný pacient nebo celý OT tým. Tyto problémy jsou relevantní, protože někteří chirurgové přijímají výhody pro své pacienty, ale odvádějí pozornost jejich personálu. Někteří kolegové požadují důkazy lepší než dostupné důkazy úrovně 1 A a považují je za potenciální narušovatele komunikace a nebezpečné pro bezpečnost pacientů. Nacházejí podporu ve studiích poskytujících vědecké maskování v závěru, že hudba může přispívat ke snížení funkce sluchového zpracování, vidět hudbu jako hluk ve SZ. Tito odpůrci měli od ostatních kolegů rázná vyvrácení. Ukázalo se, že možnost volby hudby pacientovi zvyšuje předoperační úzkost a snižuje její přínosy, ale některé studie obhajovaly volbu pacienta. Žádná ze studií však netestovala předoperační hudbu pro operaci prováděnou pod GA. Výzkumník již dříve studoval účinek peroperační hudby a zjistil, že je prospěšná. Není známo, zda předoperační hudba bude mít podobné výhody nebo ne? Vyšetřovatel proto předpokládal, že to bude studovat.

Výhody hudby souvisí se zmírněním sterilního zánětu a zánět je měřitelný cytokiny – imunosupresivními cestami. Tyto cesty je třeba studovat pro účinek DAMPS. Tepelná energie má specifický DAMP známý případ tepla nazývaný protein tepelného šoku (HSP). Tepelně energeticky specifický sterilní zánět a jeho dopad na PROs / POC byly popsány dříve. Tato zánětlivá složka související s HSP a její doprovodná cytokinová odpověď byla také studována a popsána. Protože tepelná složka má svůj specifický podpis, jakákoli studie sterilního zánětu vyvolaného non-HSP DAMP vyžaduje, aby byla operace provedena bez použití tepelné energie. Proto postup MIS, který se provádí bez energie, musí být předmětem studia. Laparoskopická cholecystektomie může být provedena bezpečně, bez aplikace energizované disekce tepelnou energií. Laparoskopická cholecystektomie je indexem MIS chirurgie pro jakékoli inovace nebo studie založené na PRO.

Studie biomolekulárních změn a jejich vlivu na PRO a POC v prostředí HSP je tedy vhodným modelem pro studium vlivu předoperační hudby. Výzkumník proto navrhuje studovat biomolekulární (IL6, TNF alfa, HSCRP, prokalcitonin) a PRO (POP, PONV, POF, pooperační kvalita spánku, HrQoL a kvantitativní využití analgezie) v HSP DAMP řízeném chirurgickém prostředí indexu MIS, tj. LC bez použití chirurgické energie.

Co je již známo?

• Peroperační peroperační a pooperační hudba je prospěšná pro zlepšení „pooperační rekonvalescence“ a „pacientem hlášených výsledků“ po operaci ve všech druzích anestezie.
• Tyto výhody jsou prokazatelné v nevědomé (pod GA) peroperační fázi.
• Peroperační výhody související s hudbou mají kvantitativní biomolekulární stopu.

Mezery v našich znalostech

• Vliv předoperační hudby na „pooperační rekonvalescenci“ a „výsledky hlášené pacientem“ po operaci pod GA nebyl studován.
• Biomolekulární odpověď specifická na předoperační hudbu při operacích prováděných i v lokoregionální anestezii (bez GA) nebyla studována.

HYPOTÉZA • Předoperační hudba by mohla mít příznivé účinky na „pooperační rekonvalescenci“ a „výsledky hlášené pacientem“ po laparoskopické operaci v celkové anestezii GA.

CÍLE A ZÁMĚRY

Primární cíl:

• Studovat vliv předoperační hudby na „pooperační rekonvalescenci“ a „výsledky hlášené pacientem“ po laparoskopické operaci v celkové anestezii.

Sekundární cíl:

• Studovat biomolekulární odezvu specifickou pro předoperační hudbu.

MATERIÁLY A METODY

• STUDIJNÍ MÍSTO – Nemocnice Sira Ganga Rama, Nové Dillí.
• ČAS a délka studia – od října 2017 do ledna 2019
• NÁVRH STUDIE-Trojitě zaslepená randomizovaná studie
• VELIKOST VZORKU – Snížení skóre bolesti (mezi 6-24 hodinami po operaci) z 48,04 (SD 11,07) na 26,54[16] (10,03) s hodnotou p 0,000 bylo pozorováno v předchozí studii výzkumníka o účinku peroperační hudba v podobné studijní populaci. Ke studiu podobného přínosu předoperační hudby s intervalem spolehlivosti 99 % a chybou alfa 0,01 a silou 90 % je zapotřebí velikost vzorku 16, tj. 8 pacientů v každé paži. S možnými odchylkami oděru pokusu o 33 %, bude požadovaná velikost vzorku 24 (12 v každé skupině). Vzhledem k dostupnému časovému oknu, minimálně 24 pacientům (12 v každé skupině), ale potřebě velikosti populace podobné naší poslední studii s peroperační hudbou, výzkumník zamýšlí mít velikost vzorku 50 (25 v každé skupině). Bude provedena analýza záměru léčit.
• RANDOMIZACE- Počítačem generovaná randomizace nezávislým externím koordinátorem výzkumu a bude telekomunikována sestře v předoperační oblasti.

Do studie budou zařazeni všichni účastníci, kteří budou uznáni jako způsobilí a splňující kritéria pro zařazení. Demografické a klinické údaje účastníků budou zaznamenány do standardního proforma (příloha II). Bude dodržován standardní protokol pro perioperační léky včetně anestezie, antibiotik, chemoprofylaxe a analgezie atd.

Účastníci budou přiděleni buď do studijní nebo kontrolní skupiny nezávislým externím koordinátorem výzkumu (na základě náhodného sekvenčního počítačového generování). Externí koordinátor bude o přidělení skupiny informovat sestru v předoperačním zadržovacím prostoru (POHA), telefonicky nebo jakoukoliv webovou mediální sítí (SMS a/nebo WhatsApp).

Standardní pooperační klinická cesta zotavení kompatibilní s ERAS a protokolem pro „rychlou operaci“ bude následovat schopnost propuštění.

V době přesunu pacienta z oddělení na POHA budou účastníkům nasazena Bluetooth sluchátka. Jakmile v POHA, nezávislá sestra buď spustí hudbu, nebo ne, podle náhodně přidělené skupiny. Účastníci zůstanou v POHA 60 až 90 minut. Přesunou se se sluchátky na operační sál. Sluchátka budou sejmuta při navození anestezie.

EEG bude provedeno na oddělení před převozem na POHA, během operace a 24 hodin po operaci.

Vzorky krve budou odebrány v době převozu z oddělení na POHA, tj. před nasazením sluchátek (HT0), v době před úvodem do anestezie (TH1), 6 hodin po operaci (TH2) a 24 hodin po operace (TH3).

• Premedikace – Všichni účastníci dostanou premedikaci alprazolamem (0,25 mg) večer před operací a ranitidinem (150 mg perorálně, večer před operací a 120 minut před operací).

Technika anestezie:

Všichni účastníci obdrží pre-indukční fentanyl citrát 2 mikrogramy/kg. Bude aplikováno rutinní monitorování (pulzní oxymetrie, EKG, NIBP). Bispektrální indexový senzor (BIS) pro monitorování hloubky anestezie pomocí monitorovacího modulu BIS bude rovněž aplikován na čelo účastníka podle pokynů výrobce před zahájením anestezie. Po preoxygenaci bude navozena anestezie propofolem až do 2,0 mg/kg tělesné hmotnosti do bodu ztráty verbálního kontaktu. Atrakurium besylát bude podáván v dávce 0,5 mg/kg k usnadnění tracheální intubace. Celková anestezie bude udržována sevofluranem (1-2%) a 50% oxidem dusným v kyslíku titrovanými tak, aby se udržela hodnota BIS mezi 40-60. Fentanyl citrát 0,5 mikrogramu/kg bude podáván každých 30 minut intraoperačně.

Pooperačně paracetamol 1 gm I.V. bude podán, pokud je skóre vizuální analogové škály (VAS) >30.

Hemodynamické markery hloubky anestezie, jako je puls, krevní tlak, saturace periferního kyslíku (SpO2) a koncová koncentrace oxidu uhličitého (EtCO2), budou zaznamenány ve standardním proforma (příloha III). Bude dodržována standardní čtyřportová technika LC bez energizované disekce [35].

Chirurgický postup bude nahrán na video pro prospektivní anatomickou analýzu a retrospektivní referenci. Doba trvání operace bude zaznamenána s ohledem na různé intervenční stanice, tj. navození anestezie, první chirurgický řez, úplné oddělení GB od jaterního lůžka a extubace. Peroperační chirurgické údaje budou zaznamenány do standardního formuláře.

Operativní klinická data budou zaznamenána ve standardním proforma. Tento pooperační protokol budou chirurgické sestry dodržovat ve společném pooperačním prostoru, kde jsou řešeny všechny operované případy. Bude se postupovat podle standardních kritérií založených na protokolu propuštění.

Účastníci budou propuštěni po schválení na základě konsenzu anesteziologického týmu, ošetřovatelského týmu a chirurgického týmu. Účastníkům bude poskytnuta standardní rada pro propuštění, která zahrnuje různé pooperační deníkové protokoly.

PRO a klinický výsledek budou analyzovány Clavienovou a Dindo klasifikací chirurgických komplikací.

Statistická analýza Prospektivně shromážděná data budou vložena do excelového listu (Windows Microsoft 8 nebo vyšší verze). Data budou analyzována pomocí nejnovější verze SPSS (statistický balíček pro sociální vědy). Kvalitativní data budou porovnána pomocí Chí-kvadrát testu a kvantitativní data pomocí Studentova t-testu nebo jakéhokoli jiného vhodného statistického nástroje. P-hodnota menší než 0,05 bude považována za významnou. Bude provedena analýza záměru léčit.