Effetto della musica preoperatoria sull'infiammazione sterile indotta dalla chirurgia laparoscopica

INTRODUZIONE Storicamente, la chirurgia era vista come l'ultima risorsa per preservare la vita. Ancora oggi, l'accettazione popolare della chirurgia si basa sul fatto che sia l'unica opzione terapeutica o l'ultima opzione dopo che tutti i trattamenti non chirurgici hanno avuto esito negativo. Ciò è attribuibile all'ansia del paziente per la prolungata convalescenza, oltre che per la sua morbilità clinica. Negli ultimi due secoli, la chirurgia si è evoluta dall'alleviare la miseria a salvare la vita e poi a preservare gli arti e infine anche a preservare la funzione. Gli ultimi 30 anni hanno visto l'introduzione della chirurgia minimamente invasiva (MIS) nella pratica chirurgica. L'applicazione del MIS in vari domini chirurgici ha raggiunto l'equivalenza clinica con i parametri stabiliti della chirurgia convenzionale. Lo spettro dell'equivalenza clinica oltre agli esiti positivi comprende l'intero spettro dei vari indicatori di morbilità stabiliti come complicanze specifiche della procedura, durata della degenza ospedaliera e morbilità a lungo termine. L'attenzione per un'ulteriore evoluzione in chirurgia è passata dall'essere l'esito clinico basato sull'esito riferito dal paziente (PRO) specifico. Il miglioramento dei PRO è stato attribuito alla risposta infiammatoria postoperatoria attenuata, che è stata studiata dai cambiamenti nei percorsi delle citochine. Questa risposta infiammatoria mediata da citochine si è dimostrata attenuata dopo MIS rispetto alla chirurgia convenzionale.

Parallelamente all'enfasi sui PRO, la chirurgia si è evoluta con considerazioni per una convalescenza precoce e più rapida. Ciò ha portato al concetto di miglioramento del recupero dopo l'intervento chirurgico (ERAS) come attuale obiettivo dichiarato. La convalescenza postoperatoria (POC) è una funzione della risposta infiammatoria dopo l'intervento chirurgico. Questa risposta infiammatoria postoperatoria consiste in un'infiammazione sterile a parte l'infiammazione classica se coesiste un'infezione. L'infiammazione sterile determina esiti come affaticamento postoperatorio (POF), dolore postoperatorio (POP), nausea e vomito postoperatori (PONV) e disturbi circadiani che portano a una qualità del sonno compromessa. Tutti questi fattori influenzano direttamente la convalescenza postoperatoria così come i PRO. La prospettiva del paziente è stata classicamente descritta dall'aforisma "La chirurgia lascia cicatrici anche nella mente". Questo sentimento ha ora una risonanza scientifica, poiché ora si comprende che i mediatori dell'infiammazione sterile sono influenzati temporaneamente e da percorsi neuroumorali. L'infiammazione sterile è mediata da varie citochine e vie immunosoppressive. È guidato principalmente dalle proteine ​​​​molecolari associate al pericolo (DAMP), note anche come allarmine. Queste allarmine innescano una risposta biocellulare mediante l'espansione di molte linee cellulari. È noto che la linea cellulare CD19B si espande maggiormente. Queste risposte biocellulari avviano quindi una cascata di citochine di cui IL6 è la più dominante. È l'equilibrio di questi due che determina la gravità dell'infiammazione sterile, quindi il POC. L'attuale discorso scientifico è sulla modulazione di questo percorso infiammatorio sterile. È già noto che gli interventi farmaceutici di farmaci antinfiammatori attenuano questo percorso e fanno sentire meglio il paziente ma non sono esenti da effetti collaterali. Interventi non farmaceutici sono stati recentemente studiati per lo stesso effetto con l'ulteriore vantaggio di evitare gli effetti collaterali dei farmaci. È stato dimostrato che la musica perioperatoria migliora sia i POC che i PRO. Tuttavia, questo vantaggio è stato riportato per la musica preoperatoria e peroperatoria per interventi chirurgici in anestesia locale o locoregionale. L'effetto della musica preoperatoria non è stato studiato per i risultati di interventi chirurgici eseguiti in anestesia generale. La base biocellulare e biomolecolare di questo effetto della musica non è stata chiaramente stabilita. Anche il momento più vantaggioso della musica, cioè preoperatorio o peroperatorio, non è scientificamente chiaro. Gli studi che mostrano i benefici della musica preoperatoria si basano su interventi chirurgici in anestesia locale-locoregionale In un recente studio condotto presso la nostra istituzione, studio, la musica peroperatoria si è rivelata benefica. Questo studio è stato condotto sull'indice MIS, ovvero colecistectomia laparoscopica (LC) in anestesia generale (GA). È stato scoperto che la musica peroperatoria ha una firma biocellulare oltre che biomolecolare. Provoca l'attenuazione dell'infiammazione sterile controllando l'espansione della popolazione di cellule CD19, limitando la soppressione della popolazione di cellule NK e moderando il picco di IL6. La caduta indotta dalla musica di IL6 come risposta biomolecolare benefica è già nota.

Con questo background di comprovati benefici della musica perioperatoria ma nessuno studio che abbia testato la musica preoperatoria per la chirurgia sotto GA, e una nota base biocellulare - biomolecolare nota della musica peroperatoria/postoperatoria per gli interventi chirurgici eseguiti con i benefici della GA, il ricercatore ipotizza che la musica preoperatoria potrebbe anche avere vantaggi simili per gli interventi chirurgici eseguiti sotto e GA e una base biomolecolare per gli stessi.

REVISIONE DELLA LETTERATURA Storicamente, la pratica della chirurgia è iniziata come l'ultima risorsa per la conservazione della vita. Negli ultimi due secoli è migliorata con una progressiva riduzione non solo della mortalità ma anche di significativi miglioramenti della morbilità clinica. Con l'avvento della MIS, ci si aspettava che non solo i benchmark clinici dell'era convenzionale venissero raggiunti insieme alle accresciute aspettative della comunità. La pratica del MIS è stata inizialmente guidata dal suo fascino popolare nonostante l'assenza di prove di livello I a sostegno. I vantaggi del MIS si basavano principalmente sui PRO. I vantaggi includevano una ridotta morbilità della ferita sia a breve termine (infezioni della ferita) che a lungo termine (un'ernia incisionale). Altri popolari vantaggi includevano una degenza ospedaliera più breve, un minor dolore postoperatorio, un minore utilizzo di analgesici, un ritorno precoce all'attività e una migliore qualità della vita correlata alla salute (HrQoL) riferita dal paziente. Tutto ciò ha reso MIS popolare sia nella società che nella professione.

L'applicazione del MIS alla maggior parte dei domini chirurgici è stata aiutata da progressi paralleli nei progressi e nelle innovazioni della tecnologia tecnologica. Negli ultimi 30 anni di esperienza MIS, i risultati clinici e PRO si sono stabilizzati. L'attuale discorso scientifico riguarda il miglioramento del POC. La convalescenza postoperatoria è simile agli effetti collaterali dei farmaci nella pratica non chirurgica. La convalescenza postoperatoria dipende da vari fattori. Dolore postoperatorio, PONV, POF, disturbi del sonno e analgesia necessaria sono alcuni di questi fattori. La convalescenza postoperatoria è variabile per interventi simili. Il POC prolungato porta a sofferenza personale, compromissione funzionale, ritardato ritorno al lavoro e costi sociali ed economici significativi. La convalescenza postoperatoria è stata definita come il "processo per riprendere il controllo delle funzioni fisiche, psicologiche, sociali e abituali e tornare ai livelli preoperatori di indipendenza e benessere psicologico". Segna un passaggio dagli indicatori di ripresa convenzionali, ad es. durata della degenza ospedaliera, ai PRO come l'assenza di sintomi, la capacità di svolgere attività regolari, il ritorno al lavoro e il recupero della qualità della vita. I principali determinanti del POC lento sono l'affaticamento, il dolore e la conseguente compromissione funzionale. La fatica è il comportamento chiave della malattia multato come "una debolezza indefinibile in tutto il corpo che richiede di sedersi o sdraiarsi dopo compiti minori". I fattori di ritardo POC sono una manifestazione clinica di un processo infiammatorio indotto dalla chirurgia e dallo stress della chirurgia. Questo processo infiammatorio avviene in assenza di qualsiasi agente infettivo, quindi è chiamato "infiammazione sterile". Questa infiammazione sterile è il risultato di vari cambiamenti cellulari, biomolecolari e immunitari indotti dalla chirurgia. Questi sono mediati dalla segnalazione che comporta la produzione di citochine, l'espansione di alcune popolazioni cellulari e la contrazione di alcune popolazioni cellulari. Questi cambiamenti avvengono entro 24 ore e sono fortemente associati alla velocità del POC. La chirurgia induce una risposta immunitaria locale che porta a fasi sistemiche proinfiammatorie e immunosoppressive che sono temporalmente correlate e proporzionate in grandezza. Questa risposta è mediata da una batteria di citochine di cui IL6 non è solo il principiante ma anche il più dominante. La lesione tissutale viene rilevata da un gruppo di recettori proteici noti come recettori per il riconoscimento del pattern (PRR). Questi PRR possono essere attivati ​​da pattern molecolari associati ai patogeni (PAMP) e DAMP. L'infiammazione sterile indotta dalla chirurgia non ha PAMP, quindi il DAMP è il motore principale della cascata infiammatoria. Vari interventi farmaceutici (agenti antinfiammatori) sono stati utilizzati per attenuare o interrompere questa infiammazione sterile con l'obiettivo di migliorare il POC, ma non sono privi di effetti collaterali e controindicazioni. È stato dimostrato che la musica ha un'influenza positiva su POC e PRO con solide prove di livello 1 a supporto. Eppure c'è un dibattito su molte questioni-

• Efficacia relativa della musica preoperatoria in anestesia generale.
• Scelta della musica, se pazienti o chirurghi.
• Tipo di musica, classica e non.
• Il timing della musica, se preoperatorio o peroperatorio o entrambi.
• Che si tratti del solo paziente o dell'intero team OT. Questi problemi sono pertinenti perché alcuni chirurghi accettano i benefici per i loro pazienti ma distraggono il loro personale. Alcuni colleghi richiedono prove migliori delle prove di livello 1 A disponibili e le considerano un potenziale disturbo della comunicazione e pericoloso per la sicurezza del paziente. Trovano supporto da studi che danno un camuffamento scientifico nel concludere che la musica può contribuire a diminuire la funzione di elaborazione uditiva, vedere la musica come rumore nell'AT. Questi oppositori hanno avuto robuste confutazioni da altri colleghi. È stato dimostrato che dare la scelta della musica al paziente aumenta l'ansia preoperatoria e ne compromette i benefici, ma alcuni studi hanno sostenuto la scelta del paziente. Ma nessuno degli studi ha testato la musica preoperatoria per la chirurgia eseguita sotto GA. L'investigatore ha studiato in precedenza l'effetto della musica peroperatoria e l'ha trovata benefica. Non è noto se la musica preoperatoria avrà benefici simili o no? Quindi, l'investigatore ha ipotizzato di studiarlo.

I benefici della musica sono legati all'attenuazione dell'infiammazione sterile e l'infiammazione è misurabile con percorsi citochinici - immunosoppressivi. Questi percorsi devono essere studiati per l'effetto di DAMPS. L'energia termica ha un caso specifico noto di calore DAMP chiamato proteina da shock termico (HSP). L'infiammazione sterile specifica dell'energia termica e il suo impatto su PRO/POC sono stati riportati in precedenza. Anche questa componente infiammatoria correlata all'HSP e la relativa risposta alle citochine sono state studiate e segnalate. Poiché la componente termica ha la sua firma specifica, qualsiasi studio sull'infiammazione sterile indotta da DAMP non HSP richiede che l'intervento chirurgico venga eseguito senza l'applicazione di energia termica. Quindi una procedura MIS eseguita senza energia deve essere oggetto di studio. La colecistectomia laparoscopica può essere eseguita in modo sicuro, senza l'applicazione di una dissezione energizzata mediante energia termica. La colecistectomia laparoscopica è un intervento MIS indice per qualsiasi innovazione o studio basato su PRO.

Uno studio dei cambiamenti biomolecolari e del loro effetto su PRO e POC in un ambiente di un ambiente HSP, è quindi un modello appropriato per studiare l'effetto della musica preoperatoria. Pertanto, il ricercatore propone di studiare i PRO biomolecolari (IL6, TNF alfa, HSCRP, procalcitonina) e PRO (POP, PONV, POF, qualità del sonno postoperatorio, HrQoL e uso quantitativo di analgesia) in un ambiente chirurgico guidato da HSP DAMP di un indice MIS, ad es. LC senza l'utilizzo di energia chirurgica.

Cosa è già noto?

• Perioperatorio La musica peroperatoria e postoperatoria è utile per migliorare la "convalescenza postoperatoria" e gli "esiti riferiti dal paziente" dopo l'intervento chirurgico con tutti i tipi di anestesia.
• Questi benefici sono dimostrabili nella fase peroperatoria inconsapevole (sotto GA).
• I benefici correlati alla musica peroperatoria hanno un'impronta biomolecolare quantitativa.

Lacune nella nostra conoscenza

• L'effetto della musica preoperatoria sulla "convalescenza postoperatoria" e sui "risultati riportati dal paziente" dopo l'intervento chirurgico sotto GA non è stato studiato.
• La risposta biomolecolare specifica alla musica preoperatoria negli interventi chirurgici eseguiti anche in anestesia locoregionale (senza GA) non è stata studiata.

IPOTESI • La musica preoperatoria potrebbe avere effetti benefici sulla 'convalescenza postoperatoria' e sui 'risultati riferiti dal paziente' dopo la chirurgia laparoscopica in anestesia generale GA.

FINALITÀ E OBIETTIVI

Obiettivo primario:

• Studiare l'effetto della musica preoperatoria sulla 'convalescenza postoperatoria' e sui 'risultati riferiti dal paziente' dopo la chirurgia laparoscopica in anestesia generale'

Obiettivo secondario:

• Studiare la risposta biomolecolare specifica alla musica preoperatoria.

MATERIALI E METODI

• SEDE DI STUDIO - Sir Ganga Ram Hospital, Nuova Delhi.
• TEMPO e durata dello studio- Da ottobre 2017 a gennaio 2019
• DISEGNO DELLO STUDIO-Studio randomizzato in triplo cieco
• DIMENSIONE DEL CAMPIONE - Nel precedente studio dello sperimentatore sull'effetto di musica peroperatoria nella popolazione di studio simile. Per studiare il beneficio simile della musica preoperatoria con un intervallo di confidenza del 99% e un errore alfa di 0,01 e una potenza del 90%, è necessaria una dimensione del campione di 16, ovvero 8 pazienti in ciascun braccio. Con un possibile attrito con deviazioni di prova del 33%, la dimensione del campione richiesta sarà 24 (12 in ciascun gruppo). Data la finestra di tempo disponibile, un minimo di 24 pazienti (12 in ciascun gruppo) ma la desiderabilità della dimensione della popolazione simile al nostro ultimo studio con musica peroperatoria, l'investigatore intende avere una dimensione del campione di 50 (25 in ciascun gruppo). Verrà eseguita un'analisi dell'intenzione di trattare.
• RANDOMIZZAZIONE - La randomizzazione generata al computer da un coordinatore di ricerca esterno indipendente e sarà telecomunicata all'infermiere nell'area preoperatoria.

Tutti i partecipanti ritenuti idonei e conformi ai criteri di inclusione saranno arruolati per lo studio. I dati demografici e clinici dei partecipanti saranno registrati in un proforma standard (Allegato II). Verrà seguito un protocollo standard per i farmaci perioperatori tra cui anestesia, antibiotici, chemioprofilassi e analgesia ecc.

I partecipanti saranno assegnati al gruppo di studio o di controllo da un co-coordinatore di ricerca esterno indipendente (basato su una generazione computerizzata di sequenze casuali). Il coordinatore esterno informerà dell'assegnazione del gruppo all'infermiere nell'area di attesa preoperatoria (POHA), per telefono o qualsiasi rete multimediale basata sul web (SMS e/o WhatsApp).

Un percorso clinico di recupero postoperatorio standard compatibile con ERAS e protocollo per "chirurgia accelerata", sarà seguito dalla capacità di dimissione.

Al momento dello spostamento del paziente, dal reparto al POHA, verrà applicata una cuffia Bluetooth ai partecipanti. Una volta in POHA, un'infermiera indipendente avvierà o meno la musica, secondo il gruppo casuale assegnato. I partecipanti rimarranno da 60 a 90 minuti in POHA. Verranno spostati con le cuffie in sala operatoria. Le cuffie verranno rimosse al momento dell'induzione dell'anestesia.

Un EEG verrà eseguito in reparto prima del trasferimento al POHA, durante l'intervento e 24 ore dopo l'intervento.

I campioni di sangue verranno prelevati al momento del trasferimento dal reparto al POHA, ovvero prima dell'applicazione delle cuffie (HT0), al momento prima dell'induzione dell'anestesia (TH1), a 6 ore dopo l'intervento chirurgico (TH2) e a 24 ore dopo chirurgia (TH3).

• Premedicazione: tutti i partecipanti riceveranno premedicazione con alprazolam (0,25 mg) la notte prima dell'intervento e ranitidina (150 mg per via orale, la notte prima dell'intervento e 120 minuti prima dell'intervento).

Tecnica di anestesia:

Tutti i partecipanti riceveranno pre-induzione fentanil citrato 2 microgrammi/kg. Verrà applicato il monitoraggio di routine (pulsossimetria, ECG, NIBP). Un sensore dell'indice bispettrale (BIS) per il monitoraggio della profondità dell'anestesia, utilizzando il modulo di monitoraggio BIS, verrà inoltre applicato sulla fronte del partecipante secondo le istruzioni del produttore prima dell'induzione dell'anestesia. Dopo la pre-ossigenazione, l'anestesia verrà indotta con propofol fino a 2,0 mg/kg di peso corporeo fino al punto di perdita del contatto verbale. Atracurium besylate sarà somministrato 0,5 mg/kg per facilitare l'intubazione tracheale. L'anestesia generale sarà mantenuta con sevoflurano (1-2%) e protossido di azoto al 50% in ossigeno titolato per mantenere un valore BIS tra 40-60. Il fentanil citrato 0,5 microgrammi/kg verrà somministrato ogni 30 minuti durante l'intervento.

Dopo l'intervento, paracetamolo 1 gm I.V. verrà somministrato se il punteggio della scala analogica visiva (VAS) è >30.

I marcatori emodinamici della profondità dell'anestesia come il polso, la pressione sanguigna, la saturazione dell'ossigeno periferico (SpO2) e la concentrazione di anidride carbonica di fine espirazione (EtCO2) saranno registrati in un proforma standard (Allegato III). Verrà seguita la tecnica standard a quattro porte di LC senza dissezione energizzata [35].

La procedura chirurgica sarà videoregistrata per analisi anatomiche prospettiche e riferimento retrospettivo. La durata dell'intervento chirurgico sarà registrata con riferimento alle diverse stazioni di intervento, ovvero induzione dell'anestesia, prima incisione chirurgica, completa separazione del GB dal letto epatico ed estubazione. I dati chirurgici peroperatori saranno registrati in un proforma standard.

I dati clinici operativi saranno registrati in un proforma standard. Questo protocollo post-operatorio sarà seguito dagli infermieri chirurgici nell'area post-operatoria comune dove vengono gestiti tutti i casi operati. Verrà seguito il protocollo dimesso basato su criteri standard.

I partecipanti verranno dimessi dopo l'autorizzazione con il consenso basato sul protocollo del team di anestesia, del team infermieristico e del team chirurgico. Ai partecipanti verrà fornito un consiglio di dimissione standard che incorpora i vari protocolli del diario postoperatorio.

I PRO e l'esito clinico saranno analizzati mediante la classificazione delle complicanze chirurgiche secondo Clavien e Dindo.

Analisi statistica I dati prospetticamente raccolti verranno inseriti in un foglio excel (Windows Microsoft 8 o superiore). I dati saranno analizzati utilizzando l'ultima versione di SPSS (pacchetto statistico per le scienze sociali). I dati qualitativi saranno confrontati utilizzando il test Chi-quadrato ei dati quantitativi utilizzando il test t di Student o qualsiasi altro strumento statistico appropriato. Un valore p inferiore a 0,05 sarà considerato significativo. Verrà eseguita un'analisi dell'intenzione di trattare.