Влияние предоперационной музыки на стерильное воспаление, вызванное лапароскопической хирургией

ВВЕДЕНИЕ Исторически хирургия рассматривалась как крайняя мера для сохранения жизни. Даже сегодня широкое признание хирургии основано на том, что это либо единственный вариант лечения, либо последний вариант после того, как все нехирургические методы лечения оказались безуспешными. Это связано с тревогой пациента по поводу затянувшегося выздоровления, помимо его клинической болезненности. За последние два столетия хирургия превратилась из средства, облегчающего страдания, в средство спасения жизни, а затем в средство сохранения конечностей и, наконец, сохранения функций. В последние 30 лет в хирургическую практику внедряется малоинвазивная хирургия (МИС). Применение МИС в различных хирургических областях достигло клинической эквивалентности с установленными эталонами традиционной хирургии. Спектр клинической эквивалентности помимо положительных исходов включает в себя весь спектр установленных различных показателей заболеваемости, таких как специфические осложнения процедуры, длительность пребывания в стационаре и отдаленная заболеваемость. Фокус дальнейшей эволюции в хирургии сместился с клинического исхода, основанного на конкретном исходе, сообщаемом пациентом (PRO). Улучшение PRO объясняется ослаблением послеоперационной воспалительной реакции, которая изучалась по изменениям путей цитокинов. Показано, что этот опосредованный цитокинами воспалительный ответ подавляется после MIS по сравнению с обычной хирургией.

Параллельно с акцентом на PRO, хирургия развивалась с соображениями раннего и более быстрого выздоровления. Это привело к тому, что в настоящее время заявленной целью является концепция ускоренного восстановления после операции (ERAS). Послеоперационное выздоровление (POC) является функцией воспалительной реакции после хирургического вмешательства. Эта послеоперационная воспалительная реакция состоит из стерильного воспаления, помимо классического воспаления, если сосуществует какая-либо инфекция. Стерильное воспаление определяет исходы, такие как послеоперационная усталость (POF), послеоперационная боль (POP), послеоперационная тошнота и рвота (PONV) и циркадные нарушения, приводящие к ухудшению качества сна. Все эти факторы напрямую влияют на послеоперационное выздоровление, а также на PRO. Перспектива пациента классически описывается афоризмом «Хирургия оставляет шрамы и в уме». Это мнение теперь имеет научный резонанс, поскольку теперь стало понятно, что медиаторы стерильного воспаления находятся под временным влиянием нейрогуморальных путей. Стерильное воспаление опосредуется различными цитокиновыми и иммунодепрессивными путями. Это в первую очередь обусловлено молекулярными белками, связанными с опасностью (DAMP), также известными как алармины. Эти алармины вызывают биоклеточный ответ за счет экспансии многих клеточных линий. Известно, что линия клеток CD19B размножается больше всего. Эти биоклеточные ответы затем инициируют каскад цитокинов, из которых IL6 является наиболее доминирующим. Именно баланс этих двух факторов определяет тяжесть стерильного воспаления, следовательно, и POC. Текущий научный дискурс направлен на модулирование этого стерильного воспалительного пути. Уже известно, что фармацевтические вмешательства с помощью противовоспалительных препаратов ослабляют этот путь и улучшают самочувствие пациента, но не лишены побочных эффектов. Недавно были изучены немедикаментозные вмешательства на тот же эффект с дополнительным преимуществом, позволяющим избежать побочных эффектов лекарств. Было показано, что периоперационная музыка улучшает как POC, так и PRO. Тем не менее, это преимущество было сообщено для предоперационной и послеоперационной музыки во время операций под местной или местно-регионарной анестезией. Влияние предоперационной музыки на исходы операций, выполненных под общей анестезией, не изучалось. Биоклеточная и биомолекулярная основа этого воздействия музыки точно не установлена. Наиболее благоприятное время для музыки, т. е. предоперационное или предоперационное, также неясно с научной точки зрения. Исследования, показывающие преимущества предоперационной музыки, основаны на операциях под местной локорегионарной анестезией. В недавнем исследовании, проведенном в нашем учреждении, было обнаружено, что предоперационная музыка полезна. Это исследование было выполнено по индексу MIS, т.е. лапароскопической холецистэктомии (LC) под общей анестезией (GA). Было обнаружено, что пероперационная музыка имеет как биоклеточную, так и биомолекулярную подпись. Он вызывает ослабление стерильного воспаления, контролируя увеличение популяции клеток CD19, ограничивая подавление популяции NK-клеток и сдерживая всплеск IL6. Индуцированное музыкой падение уровня IL6 как благоприятный биомолекулярный ответ уже известно.

На этом фоне установленных преимуществ периоперационной музыки, но не было исследований, в которых проверялась предоперационная музыка для операций при ГА, и установленной известной биоклеточно-биомолекулярной основы периоперационной/послеоперационной музыки для операций, проводимых при ГА, исследователь выдвигает гипотезу, что предоперационная музыка также могла иметь аналогичные преимущества для операций, сделанных под и GA, и биомолекулярная основа для того же.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ Исторически практика хирургии начиналась как крайняя мера сохранения жизни. За последние два столетия она улучшилась с прогрессивным снижением не только смертности, но и значительного улучшения клинической заболеваемости. Ожидалось, что с появлением MIS будут достигнуты не только клинические эталоны традиционной эпохи, соответствующие повышенным ожиданиям сообщества. Практика MIS изначально была обусловлена ​​ее популярной популярностью, несмотря на отсутствие каких-либо подтверждающих доказательств уровня I. Преимущества MIS были в первую очередь основаны на PRO. Преимущества включали снижение заболеваемости ран как в краткосрочной (раневые инфекции), так и в долгосрочной перспективе (послеоперационная грыжа). Другие популярные преимущества включали более короткое пребывание в больнице, меньшую послеоперационную боль, меньшее использование обезболивания, раннее возвращение к активности и лучшее качество жизни, связанное со здоровьем (HrQoL), о котором сообщают пациенты. Все это сделало МИС популярным как в обществе, так и среди профессионалов.

Применению MIS в большинстве хирургических областей способствовали параллельные достижения в области технологических достижений и инноваций. За последние 30 лет опыта MIS клинические и PRO результаты стабилизировались. Текущий научный дискурс посвящен улучшению POC. Послеоперационное выздоровление сродни побочному действию лекарств в нехирургической практике. Послеоперационное выздоровление зависит от различных факторов. Послеоперационная боль, PONV, POF, нарушения сна и потребность в обезболивании являются некоторыми из этих факторов. Послеоперационное выздоровление вариабельно для подобных операций. Продолжительный ПДК приводит к личным страданиям, функциональным нарушениям, задержке возвращения на работу и значительным социальным и экономическим издержкам. Послеоперационное выздоровление определяется как «процесс восстановления контроля над физическими, психологическими, социальными и привычными функциями и возвращения к дооперационному уровню независимости и психологического благополучия». Это знаменует собой отход от обычных индикаторов восстановления, например. продолжительность пребывания в больнице, для таких PRO, как отсутствие симптомов, способность выполнять обычную деятельность, вернуться к работе и восстановить качество жизни. Основными детерминантами медленного ПОК являются утомляемость, боль и, как следствие, функциональные нарушения. Усталость - это ключевое болезненное поведение, оштрафованное как «неопределенная слабость во всем теле, требующая сидения или лежания после незначительных задач». Факторы задержки ПКЯ являются клиническим проявлением воспалительного процесса, вызванного хирургическим вмешательством и стрессом операции. Этот воспалительный процесс происходит в отсутствие какого-либо инфекционного агента, поэтому его называют «стерильным воспалением». Это стерильное воспаление является результатом различных клеточных, биомолекулярных, иммунных изменений, вызванных хирургическим вмешательством. Они опосредованы передачей сигналов, которая включает выработку цитокинов, расширение определенных клеточных популяций и сокращение некоторых клеточных популяций. Эти изменения происходят в течение 24 часов и тесно связаны со скоростью POC. Хирургическое вмешательство вызывает локальный иммунный ответ, который приводит к системным провоспалительным и иммунодепрессивным фазам, которые связаны во времени и пропорциональны по величине. Этот ответ опосредован набором цитокинов, из которых IL6 является не только первым, но и наиболее доминирующим. Повреждение ткани воспринимается группой белковых рецепторов, известных как рецепторы распознавания образов (PRR). Эти PRR могут быть активированы патоген-ассоциированным молекулярным паттерном (PAMP) и DAMP. Стерильное воспаление, вызванное хирургическим вмешательством, не имеет PAMP, следовательно, DAMP является основным двигателем воспалительного каскада. Различные фармацевтические вмешательства (противовоспалительные средства) использовались для ослабления или прекращения этого бесплодного воспаления с целью усиления ПОК, но они не лишены побочных эффектов и противопоказаний. Было показано, что музыка оказывает положительное влияние на POC и PRO с подтверждающими надежными доказательствами уровня 1. Тем не менее, по многим вопросам ведутся споры -

• Относительная эффективность предоперационной музыки под общей анестезией.
• Выбор музыки, будь то пациенты или хирурги.
• Тип музыки, классическая или другая.
• Время музыки, будь то предоперационная или предоперационная, или и то, и другое.
• Будь то один пациент или вся команда ОТ. Эти вопросы уместны, потому что некоторые хирурги принимают преимущества для своих пациентов, но отвлекают свой персонал. Некоторые коллеги требуют доказательств лучше, чем имеющиеся доказательства уровня 1 A, и считают их потенциальной помехой для общения и опасными для безопасности пациентов. Они находят поддержку в исследованиях, дающих научную маскировку, в выводах о том, что музыка может способствовать снижению функции слуховой обработки, рассматривая музыку как шум в ОТ. Эти скептики получили серьезные опровержения от других коллег. Было показано, что предоставление пациенту выбора музыки увеличивает предоперационную тревогу и ставит под угрозу ее преимущества, но некоторые исследования поддерживают выбор пациента. Но ни в одном из исследований не проверялась предоперационная музыка для операции, проводимой в условиях общей анестезии. Исследователь ранее изучал влияние музыки во время операции и обнаружил, что она полезна. Неизвестно, будет ли предоперационная музыка иметь подобные преимущества или нет? Следовательно, следователь предположил изучить это.

Польза музыки связана с ослаблением стерильного воспаления, а воспаление можно измерить с помощью цитокин-иммуносупрессивных путей. Эти пути необходимо изучить на предмет влияния DAMPS. Тепловая энергия имеет специфический DAMP известный случай тепла, называемый белком теплового шока (HSP). Ранее сообщалось о специфичном для тепловой энергии стерильном воспалении и его влиянии на PROs/POC. Этот связанный с HSP воспалительный компонент и сопутствующий ему цитокиновый ответ также были изучены и описаны. Поскольку тепловой компонент имеет свою специфическую характеристику, любое исследование стерильного воспаления, вызванного не-HSP DAMP, требует, чтобы операция проводилась без применения тепловой энергии. Следовательно, процедура MIS, которая выполняется без энергии, должна быть предметом изучения. Лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена безопасно, без применения энергетизированной диссекции с помощью тепловой энергии. Лапароскопическая холецистэктомия является показательной операцией MIS для любых инноваций или исследований на основе PRO.

Таким образом, изучение биомолекулярных изменений и их влияния на PRO и POC в среде HSP является подходящей моделью для изучения влияния предоперационной музыки. Следовательно, исследователь предлагает изучить биомолекулярные (IL6, TNF-альфа, HSCRP, прокальцитонин) и PROs (POP, PONV, POF, послеоперационное качество сна, HrQoL и использование количественной анальгезии) в хирургической среде, управляемой HSP DAMP, индекса MIS, т.е. ЛК без использования хирургической энергии.

Что уже известно?

• Периоперационный период Пероперационная и послеоперационная музыка полезна для улучшения «послеоперационного выздоровления» и «результатов, о которых сообщают пациенты» после операции под всеми видами анестезии.
• Эти преимущества можно продемонстрировать в неосознанной (под ГА) предоперационной фазе.
• Преимущества, связанные с музыкой во время операции, имеют количественный биомолекулярный след.

Лакуны в наших знаниях

• Влияние предоперационной музыки на «послеоперационное выздоровление» и «исходы, о которых сообщают пациенты» после операции на ГА не изучалось.
• Биомолекулярный ответ, специфический для предоперационной музыки при операциях, проводимых даже под местной анестезией (без ГА), не изучался.

ГИПОТЕЗА • Предоперационная музыка может оказать положительное влияние на «послеоперационное выздоровление» и «исходы, о которых сообщают пациенты» после лапароскопической операции под общей анестезией.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ

Основная цель:

• Изучить влияние предоперационной музыки на «послеоперационное выздоровление» и «исходы, о которых сообщают пациенты» после лапароскопической операции под общей анестезией.

Второстепенная цель:

• Изучить биомолекулярный ответ на предоперационную музыку.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

• МЕСТО ИССЛЕДОВАНИЯ – Госпиталь сэра Ганга Рама, Нью-Дели.
• ВРЕМЯ и продолжительность исследования - с октября 2017 г. по январь 2019 г.
• ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ - Тройное слепое рандомизированное исследование
• ОБЪЕМ ВЫБОРКИ. В предыдущем исследовании исследователя, посвященном влиянию пероперационная музыка в аналогичном исследовании. Для изучения аналогичного преимущества предоперационной музыки с доверительным интервалом 99% и альфа-ошибкой 0,01 и мощностью 90% требуется размер выборки 16, т.е. 8 пациентов в каждой группе. При возможном отклонении результатов испытаний на 33% требуемый размер выборки составит 24 человека (по 12 в каждой группе). Учитывая доступное время, минимум 24 пациента (12 в каждой группе), но желательность размера популяции, аналогичную нашему последнему исследованию с предоперационной музыкой, исследователь намеревается иметь размер выборки 50 (25 в каждой группе). Намерение лечить анализ будет сделан.
• РАНДОМИЗАЦИЯ. Произведенная компьютером рандомизация независимым внешним координатором исследований будет передана медсестре по телевидению в предоперационной зоне.

Все участники, признанные подходящими и отвечающими критериям включения, будут включены в исследование. Демографические и клинические данные участников будут записаны в стандартной форме (Приложение II). Будет соблюдаться стандартный протокол для периоперационных лекарств, включая анестезию, антибиотики, химиопрофилактику, обезболивание и т. д.

Участники будут распределены либо в исследовательскую, либо в контрольную группу независимым внешним координатором исследования (на основе компьютерной генерации случайной последовательности). Внешний координатор информирует о распределении группы медсестру в предоперационной зоне ожидания (POHA) по телефону или через любую интернет-сеть (SMS и/или WhatsApp).

Стандартный клинический путь послеоперационного восстановления, совместимый с ERAS и протоколом «ускоренной хирургии», будет сопровождаться возможностью выписки.

Во время перемещения пациента из палаты в POHA на участников будут надеты Bluetooth-наушники. Оказавшись в POHA, независимая медсестра либо включит музыку, либо нет, в зависимости от назначенной случайной группы. Участники пробудут в POHA от 60 до 90 минут. Они будут перемещены с наушниками в операционную. Наушники будут удалены во время индукции анестезии.

ЭЭГ будет проводиться в палате перед переводом в POHA, во время операции и через 24 часа после операции.

Образцы крови будут взяты во время перевода из отделения в POHA, т.е. до наложения наушников (HT0), во время до индукции анестезии (TH1), через 6 часов после операции (TH2) и через 24 часа после хирургия (TH3).

• Премедикация. Все участники получат премедикацию алпразоламом (0,25 мг) за ночь до операции и ранитидином (150 мг перорально, за ночь до операции и за 120 минут до операции).

Техника анестезии:

Все участники получат предварительную индукционную дозу фентанилцитрата 2 мкг/кг. Будет применяться рутинный мониторинг (пульсоксиметрия, ЭКГ, НИАД). Датчик биспектрального индекса (BIS) для контроля глубины анестезии с использованием модуля мониторинга BIS также будет применяться ко лбу участника в соответствии с инструкциями производителя до индукции анестезии. После преоксигенации анестезию вызывают пропофолом в дозе до 2,0 мг/кг массы тела до потери вербального контакта. Атракурия безилат вводят в дозе 0,5 мг/кг для облегчения интубации трахеи. Общая анестезия будет поддерживаться севофлураном (1-2%) и 50% закисью азота в кислороде, титрованным для поддержания значения BIS между 40-60. Фентанилцитрат 0,5 мкг/кг будет вводиться каждые 30 минут во время операции.

В послеоперационном периоде парацетамол 1 г в/в. будет назначено, если оценка по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) >30.

Гемодинамические маркеры глубины анестезии, такие как пульс, артериальное давление, периферическое насыщение кислородом (SpO2) и концентрация углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), будут регистрироваться в стандартной форме (Приложение III). Будет применяться стандартная четырехпортовая методика ЛП без энергетизированной диссекции [35].

Хирургическая процедура будет записана на видео для проспективного анатомического анализа и ретроспективной справки. Продолжительность операции будет регистрироваться с учетом различных этапов вмешательства, т. е. индукции анестезии, первого хирургического разреза, полного отделения ГБ от ложа печени и экстубации. Послеоперационные хирургические данные будут записаны в стандартной форме.

Оперативные клинические данные будут зарегистрированы в стандартной форме. Этот послеоперационный протокол будет соблюдаться хирургическими медсестрами в общей послеоперационной зоне, где ведутся все прооперированные случаи. Стандартные критерии, основанные на протоколе выписки, будут соблюдаться.

Участники будут выписаны после разрешения на основании протокола консенсуса группы анестезиологов, медсестер и хирургической бригады. Участникам будут даны стандартные рекомендации при выписке, включающие различные протоколы послеоперационного дневника.

PRO и клинический результат будут проанализированы по классификации хирургических осложнений Clavien и Dindo.

Статистический анализ Предварительно собранные данные будут введены в таблицу Excel (Windows Microsoft 8 или более поздняя версия). Данные будут проанализированы с использованием последней версии SPSS (статистический пакет для социальных наук). Качественные данные будут сравниваться с использованием критерия хи-квадрат, а количественные данные - с использованием t-критерия Стьюдента или любого другого подходящего статистического инструмента. Значение p менее 0,05 будет считаться значимым. Намерение лечить анализ будет сделан.