Efeito da música pré-operatória na inflamação estéril induzida por cirurgia laparoscópica

INTRODUÇÃO Historicamente, a cirurgia foi vista como o último recurso para preservar a vida. Ainda hoje, a aceitação popular da cirurgia tem como premissa ser ela a única opção de tratamento ou a última opção após todos os tratamentos não cirúrgicos terem falhado. Isso se deve à ansiedade do paciente com a convalescença prolongada, além de sua morbidade clínica. Nos últimos dois séculos, a cirurgia evoluiu de alívio da miséria para salvar vidas e, em seguida, preservar membros e, finalmente, preservar funções também. Os últimos 30 anos testemunharam a introdução da cirurgia minimamente invasiva (MIS) na prática cirúrgica. A aplicação do MIS em vários domínios cirúrgicos alcançou equivalência clínica com os padrões estabelecidos da cirurgia convencional. O espectro de equivalência clínica além dos resultados positivos inclui todo o espectro dos vários indicadores de morbidade estabelecidos, como complicações específicas do procedimento, tempo de internação e morbidade de longo prazo. O foco para uma maior evolução na cirurgia deixou de ser o resultado clínico baseado no resultado relatado pelo paciente (PRO) específico. A melhora dos PRO's tem sido atribuída à atenuação da resposta inflamatória pós-operatória, que tem sido estudada pelas alterações nas vias das citocinas. Esta resposta inflamatória mediada por citocinas mostra-se moderada após MIS em comparação com a cirurgia convencional.

Paralelamente à ênfase nos PROs, a cirurgia evoluiu com considerações para uma convalescença precoce e mais rápida. Isso levou ao conceito de recuperação aprimorada após a cirurgia (ERAS) ser o objetivo declarado atual. A convalescença pós-operatória (POC) é uma função da resposta inflamatória após a cirurgia. Esta resposta inflamatória pós-operatória consiste em uma inflamação estéril à parte da inflamação clássica se alguma infecção coexistir. A inflamação estéril determina resultados como fadiga pós-operatória (POF), dor pós-operatória (POP), náusea e vômito pós-operatório (NVPO) e distúrbios circadianos que levam ao comprometimento da qualidade do sono. Todos esses fatores influenciam diretamente na convalescença pós-operatória, bem como nas PROs. A perspectiva do paciente tem sido classicamente descrita pelo aforismo "A cirurgia também deixa cicatrizes na mente". Esse sentimento agora tem ressonância científica, pois agora se entende que os mediadores da inflamação estéril são influenciados temporariamente e por vias neuro-humorais. A inflamação estéril é mediada por várias citocinas e vias imunossupressoras. É impulsionado principalmente por proteínas moleculares associadas ao perigo (DAMP), também conhecidas como alarminas. Essas alarminas desencadeiam uma resposta biocelular pela expansão de muitas linhagens celulares. A linha celular CD19B é conhecida por expandir mais. Essas respostas biocelulares então iniciam uma cascata de citocinas das quais IL6 é a mais dominante. É o equilíbrio desses dois que determina a gravidade da inflamação estéril, daí o POC. O discurso científico atual é sobre a modulação desta via inflamatória estéril. As intervenções farmacêuticas por anti-inflamatórios já são conhecidas por atenuar essa via e fazer o paciente se sentir melhor, mas não são isentas de efeitos colaterais. Intervenções não farmacêuticas foram recentemente estudadas para o mesmo efeito com um benefício adicional de evitar os efeitos colaterais dos medicamentos. Foi demonstrado que a música perioperatória melhora tanto o POC quanto os PROs. No entanto, esse benefício foi relatado para música pré-operatória e peroperatória para cirurgias sob anestesia local ou locorregional. O efeito da música pré-operatória não foi estudado para resultados de cirurgias feitas sob anestesia geral. A base biocelular e biomolecular desse efeito da música não foi claramente estabelecida. O momento mais benéfico da música, ou seja, pré-operatório ou peroperatório, também não é cientificamente claro. Os estudos que mostram os benefícios da música pré-operatória são baseados em cirurgias sob anestesia local-locorregional. Em um estudo recente feito em nossa instituição, estudo, a música peroperatória mostrou ser benéfica. Este estudo foi feito no índice MIS, ou seja, colecistectomia laparoscópica (LC) sob anestesia geral (GA). Descobriu-se que a música peroperatória tem uma assinatura biocelular e biomolecular. Causa atenuação da inflamação estéril controlando a expansão da população de células CD19&, limitando a supressão da população de células NK e moderando o surto de IL6. A queda induzida pela música em IL6 como a resposta biomolecular benéfica já é conhecida.

Com este histórico de benefícios estabelecidos da música perioperatória, mas nenhum estudo que tenha testado a música pré-operatória para cirurgia sob GA, e uma base biocelular - biomolecular estabelecida da música peroperatória / pós-operatória para benefícios cirúrgicos feitos sob GA, o investigador levanta a hipótese de que a música pré-operatória também poderia ter benefícios semelhantes para cirurgias feitas sob e GA, e uma base biomolecular para o mesmo.

REVISÃO DA LITERATURA Historicamente, a prática da cirurgia começou como o último recurso para a preservação da vida. Nos últimos dois séculos, melhorou com redução progressiva não apenas da mortalidade, mas com melhorias significativas na morbidade clínica. Com o advento do MIS, esperava-se que não apenas os padrões clínicos da era convencional fossem alcançados combinados com expectativas elevadas da comunidade. A prática do MIS foi inicialmente impulsionada por seu apelo popular, apesar da ausência de qualquer evidência de nível I de suporte. Os benefícios do MIS foram baseados principalmente em PROs. Os benefícios incluíram redução da morbidade da ferida tanto a curto prazo (infecções da ferida) quanto a longo prazo (uma hérnia incisional). Outras vantagens populares incluíram menor tempo de internação, menos dor pós-operatória, menor uso de analgesia, retorno precoce às atividades e melhor qualidade de vida relacionada à saúde (HrQoL) relatada pelo paciente. Tudo isso tornou o MIS popular tanto na sociedade quanto na profissão.

A aplicação do MIS à maioria dos domínios cirúrgicos foi auxiliada por avanços paralelos em inovações e avanços tecnológicos. Nos últimos 30 anos de experiência do MIS, os resultados clínicos e PRO se estabilizaram. O discurso científico atual é melhorar o POC. A convalescença pós-operatória é semelhante aos efeitos colaterais dos medicamentos na prática não cirúrgica. A convalescença pós-operatória depende de vários fatores. Dor pós-operatória, NVPO, FOP, distúrbios do sono e necessidade de analgesia são alguns desses fatores. A convalescença pós-operatória é variável para cirurgias semelhantes. A POC prolongada leva a sofrimento pessoal, prejuízo funcional, atraso no retorno ao trabalho e custos sociais e econômicos significativos. A convalescença pós-operatória foi definida como o "processo para recuperar o controle sobre as funções físicas, psicológicas, sociais e habituais e retornar aos níveis pré-operatórios de independência e bem-estar psicológico". Ele marca uma mudança dos indicadores de recuperação convencionais, por exemplo. tempo de internação, até PROs como ausência de sintomas, capacidade de realizar atividades normais, retorno ao trabalho e recuperação da qualidade de vida. Os principais determinantes do POC lento são fadiga, dor e comprometimento funcional resultante. A fadiga é o principal comportamento doentio, definido como "uma fraqueza indefinível em todo o corpo que requer sentar ou deitar após pequenas tarefas". Os fatores retardadores do CPO são uma manifestação clínica de um processo inflamatório induzido pela cirurgia e estresse da cirurgia. Este processo inflamatório ocorre na ausência de qualquer agente infeccioso, por isso é chamado de 'inflamação estéril'. Essa inflamação estéril é resultado de várias alterações celulares, biomoleculares e imunológicas induzidas pela cirurgia. Estes são mediados por sinalização que envolve a produção de citocinas, expansão de certas populações de células e contração de algumas populações de células. Essas mudanças acontecem dentro de 24 horas e estão fortemente associadas à velocidade do POC. A cirurgia induz uma resposta imune local que leva a fases pró-inflamatórias e imunossupressoras sistêmicas que são temporalmente relacionadas e proporcionais em magnitude. Essa resposta é mediada por uma bateria de citocinas das quais IL6 não é apenas o iniciante, mas também o mais dominante. A lesão tecidual é detectada por um grupo de receptores de proteínas conhecidos como receptores de reconhecimento de padrão (PRR). Esses PRRs podem ser ativados por padrão molecular associado a patógenos (PAMP) e DAMP. A inflamação estéril induzida pela cirurgia não tem PAMP, portanto, o DAMP é o principal condutor da cascata inflamatória. Várias intervenções farmacêuticas (agentes anti-inflamatórios) têm sido usadas para atenuar ou abortar essa inflamação estéril com o objetivo de aumentar a CPO, mas não estão isentas de efeitos colaterais e contra-indicações. Foi demonstrado que a música tem uma influência positiva no POC e PROs com evidências robustas de nível 1 de suporte. No entanto, há debate sobre muitas questões-

• Eficácia relativa da música pré-operatória sob anestesia geral.
• Escolha da música, sejam pacientes ou cirurgiões.
• Tipo de música, clássica ou não.
• O tempo da música, seja pré-operatório ou peroperatório ou ambos.
• Seja paciente sozinho ou toda a equipe de TO. Essas questões são pertinentes porque alguns cirurgiões aceitam os benefícios para seus pacientes, mas distraem sua equipe. Alguns colegas exigem evidências melhores do que as evidências de Nível 1 A disponíveis e as consideram um potencial disruptor da comunicação e perigoso para a segurança do paciente. Eles encontram suporte em estudos que dão uma camuflagem científica ao concluir que a música pode contribuir para diminuir a função do processamento auditivo, ver a música como ruído no TO. Esses pessimistas receberam refutações robustas de outros colegas. Foi demonstrado que dar a escolha da música ao paciente aumenta a ansiedade pré-operatória e compromete seus benefícios, mas alguns estudos defendem a escolha do paciente. Mas nenhum dos estudos testou a música pré-operatória para cirurgias feitas sob AG. O investigador estudou anteriormente o efeito da música peroperatória e descobriu que ela era benéfica. Não se sabe se a música pré-operatória terá benefícios semelhantes ou não? Portanto, o investigador levantou a hipótese de estudar isso.

Os benefícios da música estão relacionados à atenuação da inflamação estéril e a inflamação é mensurável com citocinas - vias imunossupressoras. Essas vias precisam ser estudadas para o efeito do DAMPS. A energia térmica tem um caso conhecido específico de calor DAMP chamado proteína de choque térmico (HSP). A inflamação estéril específica da energia térmica e seu impacto nos PROs/POC foram relatados anteriormente. Este componente inflamatório relacionado com HSP e sua resposta de citocina concomitante também foram estudados e relatados. Como o componente térmico tem sua assinatura específica, qualquer estudo de inflamação estéril induzida por DAMPs não HSP requer que a cirurgia seja feita sem aplicação de energia térmica. Portanto, um procedimento MIS que é feito sem energia deve ser objeto de estudo. A colecistectomia laparoscópica pode ser realizada com segurança, sem aplicação de dissecção energizada por energia térmica. A colecistectomia laparoscópica é uma cirurgia MIS de índice para quaisquer inovações ou estudos baseados em PRO.

Um estudo das alterações biomoleculares e seus efeitos nos PROs e POC em um ambiente de HSP é, portanto, um modelo apropriado para estudar o efeito da música pré-operatória. Portanto, o investigador propõe estudar o biomolecular (IL6, TNF alfa, HSCRP, procalcitonina) e PROs (POP, PONV, POF, qualidade do sono pós-operatório, HrQoL e uso de analgesia quantitativa) em um meio cirúrgico HSP DAMP de um índice MIS, ou seja, LC sem o uso de energia cirúrgica.

O que já é conhecido?

• Perioperatório A música peroperatória e pós-operatória é benéfica para melhorar a "convalescença pós-operatória" e os "resultados relatados pelo paciente" após a cirurgia sob todos os tipos de anestesia.
• Esses benefícios são demonstráveis ​​na fase peroperatória inconsciente (sob AG).
• Os benefícios relacionados à música peroperatória têm uma pegada biomolecular quantitativa.

Lacunas em nosso conhecimento

• O efeito da música pré-operatória na 'convalescença pós-operatória' e 'resultados relatados pelo paciente' após a cirurgia sob GA não foi estudado.
• A resposta biomolecular específica à música pré-operatória em cirurgias realizadas mesmo sob anestesia locorregional (sem AG) não foi estudada.

HIPÓTESE • A música pré-operatória pode ter efeitos benéficos na 'convalescença pós-operatória' e 'resultados relatados pelo paciente' após cirurgia laparoscópica sob anestesia geral GA.

PROPÓSITOS E OBJECTIVOS

Objetivo primário:

• Estudar o efeito da música pré-operatória na 'convalescença pós-operatória' e 'resultados relatados pelo paciente' após cirurgia laparoscópica sob anestesia geral'

Objetivo secundário:

• Estudar a resposta biomolecular específica à música pré-operatória.

MATERIAIS E MÉTODOS

• LOCAL DO ESTUDO - Hospital Sir Ganga Ram, Nova Deli.
• TEMPO e duração do estudo - De outubro de 2017 a janeiro de 2019
• DESENHO DO ESTUDO - Estudo randomizado triplo-cego
• TAMANHO DA AMOSTRA - Uma redução nos escores de dor (entre 6-24 horas após a cirurgia) de 48,04 (DP 11,07) para 26,54[16] (10,03) com um valor p de 0,000 foi observada no estudo anterior do investigador sobre o efeito de música peroperatória na população de estudo semelhante. Para estudar o benefício semelhante da música pré-operatória com um intervalo de confiança de 99% e um erro alfa de 0,01 e poder de 90%, é necessário um tamanho de amostra de 16, ou seja, 8 pacientes em cada braço. Com possíveis desvios de atrito de 33%, o tamanho da amostra necessária será de 24 (12 em cada grupo). Dada a janela de tempo disponível, um mínimo de 24 pacientes (12 em cada grupo), mas a conveniência do tamanho da população semelhante ao nosso último estudo com música peroperatória, o investigador pretende ter um tamanho de amostra de 50 (25 em cada grupo). Será feita uma análise de intenção de tratamento.
• RANDOMIZAÇÃO - Randomização gerada por computador por um coordenador de pesquisa externo independente e será telecomunicada à enfermeira na área pré-operatória.

Todos os participantes considerados elegíveis e em conformidade com os critérios de inclusão serão incluídos no estudo. Os dados demográficos e clínicos dos participantes serão registrados em proforma padrão (Anexo II). Será seguido um protocolo padrão para medicamentos perioperatórios, incluindo anestesia, antibióticos, quimioprofilaxia e analgesia, etc.

Os participantes serão alocados para estudo ou grupo de controle por um co-coordenador de pesquisa externo independente (com base em uma geração de computador de sequência aleatória). O coordenador externo informará sobre a alocação do grupo ao enfermeiro da área de espera pré-operatória (POHA), por telefone ou qualquer rede de mídia baseada na web (SMS e/ou WhatsApp).

Um caminho clínico de recuperação pós-operatória padrão compatível com ERAS e protocolo para 'cirurgia acelerada' será seguido pela capacidade de alta.

No momento da passagem do paciente, da enfermaria para o POHA, será aplicado um Headphone Bluetooth colocado nos participantes. Uma vez no POHA, uma enfermeira independente iniciará a música ou não, conforme o grupo aleatório designado. Os participantes permanecerão de 60 a 90 minutos no POHA. Eles serão transferidos com os fones de ouvido para a sala de operação. Os fones de ouvido serão removidos no momento da indução da anestesia.

Um EEG será feito na enfermaria antes da transferência para POHA, durante a cirurgia e 24 horas após a cirurgia.

Amostras de sangue serão coletadas no momento da transferência da enfermaria para o POHA, ou seja, antes da aplicação dos fones de ouvido (HT0), antes da indução da anestesia (TH1), 6 horas após a cirurgia (TH2) e 24 horas após cirurgia (TH3).

• Pré-medicação - Todos os participantes receberão pré-medicação com alprazolam (0,25 mg) na noite anterior à cirurgia e ranitidina (150 mg por via oral, na noite anterior à cirurgia e 120 min antes da cirurgia).

Técnica de Anestesia:

Todos os participantes receberão 2 microgramas/kg de citrato de fentanil pré-indução. Monitoramento de rotina (oximetria de pulso, EKG, NIBP) será aplicado. Um sensor de índice biespectral (BIS) para monitorar a profundidade da anestesia, usando o módulo de monitoramento BIS, também será aplicado na testa do participante de acordo com as instruções do fabricante antes da indução da anestesia. Após a pré-oxigenação, a anestesia será induzida com propofol até 2,0mg/kg de peso corporal até a perda do contato verbal. Besilato de atracúrio será administrado 0,5mg/kg para facilitar a intubação traqueal. A anestesia geral será mantida com sevoflurano (1-2%) e 50% de óxido nitroso em oxigênio titulado para manter um valor BIS entre 40-60. Citrato de fentanila 0,5 micrograma/kg será administrado a cada 30 minutos no intraoperatório.

No pós-operatório, paracetamol 1 g I.V. será administrado se a pontuação da escala visual analógica (VAS) for >30.

Os marcadores hemodinâmicos da profundidade da anestesia, como pulso, pressão arterial, saturação de oxigênio periférico (SpO2) e concentração expirada de dióxido de carbono (EtCO2) serão registrados em um proforma padrão (Anexo III). A técnica padrão de quatro portas de LC sem dissecção energizada será seguida [35].

O procedimento cirúrgico será gravado em vídeo para análise anatômica prospectiva e referência retrospectiva. A duração da cirurgia será registrada com referência às diferentes estações de intervenção, ou seja, indução da anestesia, primeira incisão cirúrgica, separação completa do GB do leito hepático e extubação. Os dados cirúrgicos peroperatórios serão registrados em um proforma padrão.

Os dados clínicos operatórios serão registrados em um proforma padrão. Este protocolo pós-operatório será seguido pelos enfermeiros cirúrgicos na área comum de pós-operatório onde são geridos todos os casos operados. O protocolo padrão de alta baseado em critérios será seguido.

Os participantes receberão alta após liberação com consenso baseado em protocolo da equipe de anestesia, equipe de enfermagem e equipe cirúrgica. Um conselho de alta padrão será dado aos participantes incorporando os vários protocolos diários pós-operatórios.

Os PRO's e o desfecho clínico serão analisados ​​pela classificação de Clavien e Dindo de complicação cirúrgica.

Análise Estatística Os dados coletados prospectivamente serão inseridos em uma planilha Excel (Windows Microsoft 8 ou versão superior). Os dados serão analisados ​​usando a versão mais recente do SPSS (pacote estatístico para ciências sociais). Os dados qualitativos serão comparados usando o teste Qui-quadrado e os dados quantitativos usando o teste t de Student ou qualquer outra ferramenta estatística apropriada. Um valor de p inferior a 0,05 será considerado significativo. Será feita uma análise de intenção de tratamento.