术前音乐对腹腔镜手术无菌性炎症的影响

引言 从历史上看，手术被视为挽救生命的最后手段。 即使在今天，人们普遍接受手术的前提是它要么是唯一的治疗选择，要么是所有非手术治疗都失败后的最后选择。 除了其临床发病率外，这归因于患者对长期康复的焦虑。 在过去的两个世纪里，外科手术已经从减轻痛苦发展到挽救生命，再到保肢，最后保全功能。 过去 30 年见证了微创手术 (MIS) 被引入外科实践。 MIS 在各种外科领域的应用已经与传统手术的既定基准实现了临床等效。 除了积极的结果外，临床等效性的范围还包括已建立的各种发病率指标的整个范围，如手术特定并发症、住院时间和长期发病率。 外科手术进一步发展的重点已经不再是基于患者报告结果 (PRO) 的临床结果。 PRO 的改善归因于术后炎症反应的减弱，这已通过细胞因子途径的变化进行了研究。 与传统手术相比，这种细胞因子介导的炎症反应在 MIS 后被抑制。

在强调 PROs 的同时，外科手术的发展也考虑到了早期和更快的康复。 这导致了手术后加速康复 (ERAS) 的概念成为当前的既定目标。 术后恢复期 (POC) 是手术后炎症反应的函数。 如果有任何感染并存，这种术后炎症反应除了经典炎症外还包括无菌炎症。 无菌性炎症决定了术后疲劳 (POF)、术后疼痛 (POP)、术后恶心和呕吐 (PONV) 以及导致睡眠质量下降的昼夜节律紊乱等结果。 所有这些因素都直接影响术后恢复和 PRO。 格言“手术也会在心灵上留下疤痕”对患者的观点进行了经典描述。 这种观点现在有了科学上的共鸣，因为现在人们了解到，无菌性炎症的介质会暂时受到神经体液通路的影响。 无菌性炎症由各种细胞因子和免疫抑制途径介导。 它主要由危险相关分子蛋白 (DAMP) 驱动，也称为警报素。 这些警报素通过许多细胞系的扩增触发生物细胞反应。 已知 CD19B 细胞系扩增最多。 然后，这些生物细胞反应启动细胞因子级联反应，其中 IL6 是最主要的。 正是这两者的平衡决定了无菌炎症的严重程度，从而决定了 POC。 目前的科学讨论是关于调节这种无菌炎症通路。 已知抗炎药物的药物干预可以减弱这种途径并使患者感觉更好，但并非没有副作用。 最近对非药物干预进行了研究，以获得相同的效果，并具有避免药物副作用的额外好处。 围手术期音乐已被证明可以改善 POC 和 PRO。 然而，据报道，在局部或局部麻醉下进行手术的术前和术中音乐会带来这种好处。 尚未研究术前音乐对全身麻醉下手术结果的影响。 这种音乐效应的生物细胞和生物分子基础尚未明确确立。 音乐最有益的时机，即术前或术中，在科学上也不是很明确。 显示术前音乐益处的研究是基于局部区域麻醉下的手术 在我们机构最近进行的一项研究中，研究发现术前音乐是有益的。 这项研究是在指标 MIS 上完成的，即全身麻醉 (GA) 下的腹腔镜胆囊切除术 (LC)。 发现围术期音乐具有生物细胞和生物分子特征。 它通过控制 CD19 细胞群的扩增、限制 NK 细胞群的抑制和缓和 IL6 激增来减轻无菌性炎症。 音乐诱导的 IL6 下降作为有益的生物分子反应已经为人所知。

鉴于围手术期音乐的既定益处但没有研究测试过 GA 下手术的术前音乐，以及围手术期/术后音乐对 GA 益处的手术的已知生物细胞 - 生物分子基础，研究者假设术前音乐也可能具有在 GA 和 GA 下进行的手术具有类似的好处，并且具有相同的生物分子基础。

文献回顾 从历史上看，外科手术最初是作为挽救生命的最后手段。 在过去的两个世纪中，随着死亡率的逐步降低和临床发病率的显着改善，它得到了改善。 随着 MIS 的出现，不仅传统时代的临床基准有望实现，并与更高的社区期望相匹配。 尽管缺乏任何支持性的 I 级证据，但 MIS 的实践最初是由其受欢迎的吸引力驱动的。 MIS 的好处主要基于 PRO。 好处包括降低短期（伤口感染）和长期（切口疝）的伤口发病率。 其他受欢迎的优势包括住院时间更短、术后疼痛更少、镇痛剂使用更少、早日恢复活动以及患者报告的健康相关生活质量 (HrQoL) 更好。 所有这些都使 MIS 在社会和行业中都受到欢迎。

MIS 在大多数外科领域的应用得益于技术进步和创新的并行进步。 在过去 30 年的 MIS 经验中，临床和 PRO 结果已经稳定。 当前的科学讨论是关于改进 POC。 术后恢复类似于非手术实践中药物的副作用。 术后恢复取决于多种因素。 术后疼痛、PONV、POF、睡眠障碍和所需镇痛是其中一些因素。 对于类似的手术，术后恢复是可变的。 长时间的 POC 会导致个人痛苦、功能障碍、延迟重返工作岗位以及巨大的社会和经济成本。 术后康复被定义为“重新控制身体、心理、社交和习惯功能，并恢复到术前独立性和心理健康水平的过程”。 它标志着传统恢复指标的转变，例如 住院时间的长短，对 PROs 如没有症状、进行常规活动的能力、重返工作岗位和恢复生活质量等。 POC 缓慢的主要决定因素是疲劳、疼痛和由此产生的功能障碍。 疲劳是主要的疾病行为，被罚款为“全身无力，需要在完成一些小任务后坐下或躺下”。 POC延迟因子是由手术和手术应激引起的炎症过程的临床表现。 这种炎症过程在没有任何感染因子的情况下发生，因此被称为“无菌炎症”。 这种无菌性炎症是手术引起的各种细胞、生物分子和免疫变化的结果。 这些是由信号介导的，涉及细胞因子的产生、某些细胞群的扩张和某些细胞群的收缩。 这些变化在 24 小时内发生，并且与 POC 的速度密切相关。 手术诱导局部免疫反应，导致全身性促炎和免疫抑制阶段，这些阶段在时间上相关且幅度成正比。 这种反应是由一系列细胞因子介导的，其中 IL6 不仅是最开始的，而且也是最主要的。 组织损伤由一组称为模式识别受体 (PRR) 的蛋白质受体感知。 这些 PRR 可被病原体相关分子模式 (PAMP) 和 DAMP 激活。 手术引起的无菌炎症没有 PAMP，因此 DAMP 是炎症级联的主要驱动力。 各种药物干预措施（抗炎剂）已被用于减弱或中止这种无菌炎症，以达到增强 POC 的目的，但它们并非没有副作用和禁忌症。 音乐已被证明对 POC 和 PROs 有积极的影响，并有强有力的 1 级证据支持。 然而，在许多问题上存在争论——

• 全身麻醉下术前音乐的相对疗效。
• 选择音乐，无论是患者还是外科医生。
• 音乐类型，古典或其他。
• 音乐的时机，无论是术前还是术中或两者。
• 无论是患者还是整个 OT 团队。 这些问题是相关的，因为一些外科医生接受了对患者的好处，但却分散了员工的注意力。 一些同事需要比可用的 1 A 级证据更好的证据，并认为它可能会干扰沟通并危及患者安全。 他们从提供科学伪装的研究中找到支持，得出结论认为音乐可能有助于降低听觉处理功能，将音乐视为 OT 中的噪音。 这些反对者遭到了其他同事的强烈反驳。 让患者选择音乐已被证明会增加术前焦虑并损害其益处，但一些研究提倡患者选择。 但是没有一项研究测试过在 GA 下进行的手术的术前音乐。 调查人员早些时候研究了围手术期音乐的影响，发现它是有益的。 不知道术前音乐是否会有类似的好处？ 因此，研究人员假设对此进行研究。

音乐的好处与无菌性炎症的减弱有关，并且炎症可通过细胞因子-免疫抑制途径进行测量。 这些途径需要研究 DAMPS 的作用。 热能有一种特定的 DAMP 已知热情况，称为热休克蛋白 (HSP)。 热能特异性无菌炎症及其对 PROs/POC 的影响早先已有报道。 这种与 HSP 相关的炎症成分及其伴随的细胞因子反应也已得到研究和报道。 由于热成分具有其特定特征，任何对非 HSP DAMP 引起的无菌炎症的研究都需要在不应用热能的情况下进行手术。 因此，必须研究无需能量即可完成的 MIS 程序。 腹腔镜胆囊切除术可以安全地完成，无需通过热能进行能量剥离。 腹腔镜胆囊切除术是任何创新或基于 PRO 研究的指标 MIS 手术。

因此，在 HSP 环境中研究生物分子变化及其对 PRO 和 POC 的影响，是研究术前音乐影响的合适模型。 因此，研究人员建议在 HSP DAMP 驱动的指数 MIS 手术环境中研究生物分子（IL6、TNF α、HSCRP、降钙素原）和 PRO（POP、PONV、POF、术后睡眠质量、HrQoL 和定量镇痛使用），即 不使用手术能量的 LC。

什么是已知的？

• 围手术期 围手术期和术后音乐有利于改善各种麻醉下手术后的“术后恢复期”和“患者报告的结果”。
• 这些益处在无意识（在 GA 下）围手术期得到证实。
• 与围手术期音乐相关的益处具有定量的生物分子足迹。

我们知识中的空白

• 尚未研究术前音乐对 GA 手术后“术后恢复期”和“患者报告结果”的影响。
• 即使在局部区域麻醉（无 GA）下进行的手术中，针对术前音乐的生物分子反应尚未得到研究。

假设 • 术前音乐可能对全身麻醉 GA 腹腔镜手术后的“术后恢复期”和“患者报告结果”产生有益影响。

目的和目标

主要目标：

• 研究术前音乐对全身麻醉下腹腔镜手术后“术后恢复期”和“患者报告结果”的影响

次要目标：

• 研究特定于术前音乐的生物分子反应。

材料和方法

• 研究地点——新德里甘加拉姆爵士医院。
• 时间和研究持续时间 - 从 2017 年 10 月到 2019 年 1 月
• 研究设计-三盲随机研究
• 样本大小——疼痛评分（术后 6-24 小时）从 48.04 (SD 11.07) 降低到 26.54[16] (10.03)，p 值为 0.000类似研究人群中的围手术期音乐。 为了以 99% 的置信区间和 0.01 的 alpha 误差和 90% 的功效研究术前音乐的类似益处，需要 16 的样本量，即每组 8 名患者。 由于可能的试验偏离 33% 的损耗，所需的样本量将为 24（每组 12）。 考虑到可用的时间窗口，最少 24 名患者（每组 12 名），但人口规模与我们上次关于围手术期音乐的研究相似，研究人员打算样本量为 50（每组 25 名）。 将进行意向治疗分析。
• 随机化 - 由独立的外部研究协调员通过计算机生成随机化，并将远程通知术前区域的护士。

所有符合条件且符合纳入标准的参与者都将被纳入研究。 参与者的人口统计和临床数据将记录在标准形式表（附件 II）中。 将遵循围手术期药物的标准方案，包括麻醉、抗生素、化学预防和镇痛等。

参与者将由独立的外部研究协调员（基于随机序列计算机生成）分配到研究组或对照组。 外部协调员将通过电话或任何基于网络的媒体网络（SMS 和/或 WhatsApp）通知术前等待区 (POHA) 护士的小组分配。

与 ERAS 和“快速通道手术”协议兼容的标准术后恢复临床路径将遵循出院能力。

在患者从病房转移到 POHA 时，将为参与者戴上蓝牙耳机。 一旦进入 POHA，一名独立护士将根据随机分配的组别开始播放音乐或不播放音乐。 参与者将在 POHA 停留 60 至 90 分钟。 他们将带着耳机被转移到手术室。 麻醉诱导时将摘下耳机。

在转移到 POHA 之前、手术期间和手术后 24 小时，将在病房内进行脑电图检查。

血液样本将在从病房转移到 POHA 时抽取，即在使用耳机之前 (HT0)、在麻醉诱导之前 (TH1)、在手术后 6 小时 (TH2) 和在手术后 24 小时手术（TH3）。

• 术前用药- 所有参与者将在手术前一天晚上接受阿普唑仑（0.25 毫克）和雷尼替丁（每次口服150 毫克，手术前一天晚上和手术前120 分钟）的术前用药。

麻醉技术：

所有参与者都将接受预诱导柠檬酸芬太尼 2 微克/千克。 将应用常规监测（脉搏血氧仪、EKG、NIBP）。 用于监测麻醉深度的双光谱指数 (BIS) 传感器，使用 BIS 监测模块，也将根据制造商的说明在麻醉诱导前应用于参与者的前额。 预吸氧后，将使用高达 2.0 毫克/千克体重的异丙酚诱导麻醉，直至失去语言接触。 苯磺酸阿曲库铵将以 0.5mg/kg 给药，以促进气管插管。 全身麻醉将使用七氟醚 (1-2%) 和 50% 氧化亚氮的氧气滴定法维持，以维持 BIS 值在 40-60 之间。 术中每 30 分钟给予柠檬酸芬太尼 0.5 微克/千克。

术后，扑热息痛 1 gm I.V.如果视觉模拟量表 (VAS) 评分 > 30，将进行治疗。

麻醉深度的血流动力学指标，如脉搏、血压、外周血氧饱和度 (SpO2) 和呼气末二氧化碳 (EtCO2) 浓度，将记录在标准形式表中（附件 III）。 将遵循没有通电解剖的标准四端口 LC 技术 [35]。

手术过程将被录像，以供前瞻性解剖分析和回顾性参考。 手术持续时间将参考不同的干预站记录，即麻醉诱导、第一次手术切口、GB 与肝床完全分离和拔管。 围手术期手术数据将以标准形式记录。

手术临床数据将以标准形式记录。 手术护士将在管理所有手术病例的公共术后区域遵循该术后规程。 将遵循基于标准的出院协议。

在麻醉团队、护理团队和外科团队达成基于协议的共识后，参与者将出院。 将向参加者提供包含各种术后日记协议的标准出院建议。

PRO 和临床结果将通过手术并发症的 Clavien 和 Dindo 分类进行分析。

统计分析 预期收集的数据将被输入到 Excel 表格中（Windows Microsoft 8 或更高版本）。 数据将使用最新版本的 SPSS（社会科学统计软件包）进行分析。 定性数据将使用卡方检验进行比较，定量数据将使用学生 t 检验或任何其他适当的统计工具进行比较。 小于 0.05 的 p 值将被视为显着。 将进行意向治疗分析。