Effet de la musique préopératoire sur l'inflammation stérile induite par la chirurgie laparoscopique

INTRODUCTION Historiquement, la chirurgie était considérée comme le dernier recours pour préserver la vie. Même aujourd'hui, l'acceptation populaire de la chirurgie est fondée sur le fait qu'elle est soit la seule option de traitement, soit la dernière option après l'échec de tous les traitements non chirurgicaux. Ceci est attribuable à l'anxiété du patient face à la convalescence prolongée, en plus de sa morbidité clinique. Au cours des deux derniers siècles, la chirurgie est passée du soulagement de la misère à celui de sauvetage, puis de préservation des membres et enfin de préservation de la fonction. Les 30 dernières années ont vu l'introduction de la chirurgie mini-invasive (MIS) dans la pratique chirurgicale. L'application du MIS dans divers domaines chirurgicaux a atteint l'équivalence clinique avec les références établies de la chirurgie conventionnelle. Outre les résultats positifs, le spectre de l'équivalence clinique comprend tout le spectre des divers indicateurs de morbidité établis, tels que les complications spécifiques à la procédure, la durée du séjour à l'hôpital et la morbidité à long terme. L'accent mis sur l'évolution future de la chirurgie est passé du résultat clinique basé sur le résultat rapporté par le patient (PRO) spécifique. L'amélioration des PRO a été attribuée à une réponse inflammatoire postopératoire atténuée, qui a été étudiée par les changements dans les voies des cytokines. Il a été démontré que cette réponse inflammatoire médiée par les cytokines est modérée après MIS par rapport à la chirurgie conventionnelle.

Parallèlement à l'accent mis sur les PRO, la chirurgie a évolué avec des considérations pour une convalescence précoce et plus rapide. Cela a conduit au concept de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) comme objectif déclaré actuel. La convalescence postopératoire (POC) est une fonction de la réponse inflammatoire après la chirurgie. Cette réponse inflammatoire postopératoire consiste en une inflammation stérile en dehors de l'inflammation classique si une infection coexiste. L'inflammation stérile détermine des résultats tels que la fatigue postopératoire (POF), la douleur postopératoire (POP), les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) et les perturbations circadiennes entraînant une qualité de sommeil compromise. Tous ces facteurs influencent directement la convalescence postopératoire ainsi que les PRO. La perspective du patient a été classiquement décrite par l'aphorisme "La chirurgie laisse également des cicatrices sur l'esprit". Ce sentiment a maintenant une résonance scientifique, car il est maintenant entendu que les médiateurs de l'inflammation stérile sont influencés temporairement et par des voies neurohumorales. L'inflammation stérile est médiée par diverses voies cytokiniques et immunosuppressives. Elle est principalement due aux protéines moléculaires associées au danger (DAMP), également appelées alarmines. Ces alarmines déclenchent une réponse biocellulaire par expansion de nombreuses lignées cellulaires. La lignée cellulaire CD19B est connue pour se développer le plus. Ces réponses biocellulaires initient alors une cascade de cytokines dont l'IL6 est la plus dominante. C'est l'équilibre de ces deux qui détermine la sévérité de l'inflammation stérile d'où le POC. Le discours scientifique actuel porte sur la modulation de cette voie inflammatoire stérile. Des interventions pharmaceutiques par des anti-inflammatoires sont déjà connues pour atténuer cette voie et faire en sorte que le patient se sente mieux mais ne sont pas exemptes d'effets secondaires. Des interventions non pharmaceutiques ont récemment été étudiées pour le même effet avec un avantage supplémentaire d'éviter les effets secondaires des médicaments. Il a été démontré que la musique périopératoire améliore à la fois les POC et les PRO. Cependant, ce bénéfice a été rapporté pour la musique préopératoire et peropératoire pour les chirurgies sous anesthésie locale ou locorégionale. L'effet de la musique préopératoire n'a pas été étudié pour les résultats des chirurgies réalisées sous anesthésie générale. La base biocellulaire et biomoléculaire de cet effet de la musique n'a pas été clairement établie. Le moment le plus bénéfique de la musique, c'est-à-dire préopératoire ou peropératoire, n'est pas non plus scientifiquement clair. Les études montrant les avantages de la musique préopératoire sont basées sur des chirurgies sous anesthésie locorégionale. Dans une étude récente réalisée dans notre établissement, la musique peropératoire s'est avérée bénéfique. Cette étude a été réalisée sur l'indice MIS c'est-à-dire la cholécystectomie laparoscopique (LC) sous anesthésie générale (GA). La musique peropératoire s'est avérée avoir une signature biocellulaire ainsi que biomoléculaire. Il provoque une atténuation de l'inflammation stérile en contrôlant l'expansion de la population de cellules CD19, en limitant la suppression de la population de cellules NK et en modérant la poussée d'IL6. La chute de l'IL6 induite par la musique en tant que réponse biomoléculaire bénéfique est déjà connue.

Avec ce contexte d'avantages établis de la musique périopératoire mais aucune étude ayant testé la musique préopératoire pour la chirurgie sous AG, et une base biocellulaire - biomoléculaire connue établie de la musique peropératoire / postopératoire pour les chirurgies effectuées sous les avantages de l'AG, l'investigateur émet l'hypothèse que la musique préopératoire pourrait également avoir des avantages similaires pour les chirurgies effectuées sous et GA, et une base biomoléculaire pour la même chose.

REVUE DE LA LITTÉRATURE Historiquement, la pratique de la chirurgie a commencé comme le dernier recours pour la préservation de la vie. Au cours des deux derniers siècles, il s'est amélioré avec une réduction progressive non seulement de la mortalité mais aussi des améliorations significatives de la morbidité clinique. Avec l'avènement du SIG, non seulement les repères cliniques de l'ère conventionnelle devaient être atteints, mais ils correspondaient aux attentes accrues de la communauté. La pratique du SIG était initialement motivée par son attrait populaire malgré l'absence de toute preuve de niveau I à l'appui. Les avantages du SIM reposaient principalement sur les PRO. Les avantages comprenaient une réduction de la morbidité des plaies à la fois à court terme (infections des plaies) et à long terme (hernie incisionnelle). D'autres avantages populaires comprenaient un séjour hospitalier plus court, moins de douleur postopératoire, une moindre utilisation d'analgésiques, un retour rapide à l'activité et une meilleure qualité de vie liée à la santé (HrQoL) rapportée par le patient. Tout cela a rendu le MIS populaire à la fois auprès de la société et de la profession.

L'application du SIG à la plupart des domaines chirurgicaux a été facilitée par des avancées parallèles dans les avancées technologiques et les innovations. Au cours des 30 dernières années d'expérience en MIS, les résultats cliniques et PRO se sont stabilisés. Le discours scientifique actuel porte sur l'amélioration du POC. La convalescence postopératoire s'apparente aux effets secondaires des médicaments en pratique non chirurgicale. La convalescence postopératoire dépend de divers facteurs. La douleur postopératoire, les NVPO, la POF, les troubles du sommeil et l'analgésie requise font partie de ces facteurs. La convalescence postopératoire est variable pour des chirurgies similaires. Un POC prolongé entraîne des souffrances personnelles, une déficience fonctionnelle, un retour au travail retardé et des coûts sociétaux et économiques importants. La convalescence postopératoire a été définie comme le "processus de reprise de contrôle des fonctions physiques, psychologiques, sociales et habituelles, et de retour aux niveaux préopératoires d'indépendance et de bien-être psychologique". Il marque un changement par rapport aux indicateurs de récupération conventionnels, par ex. durée du séjour à l'hôpital, aux PRO comme l'absence de symptômes, la capacité d'effectuer des activités régulières, de retourner au travail et de retrouver une qualité de vie. Les principaux déterminants d'un POC lent sont la fatigue, la douleur et les troubles fonctionnels qui en résultent. La fatigue est le principal comportement maladif considéré comme "une faiblesse indéfinissable dans tout le corps nécessitant de s'asseoir ou de s'allonger après des tâches mineures". Les facteurs retardateurs de POC sont une manifestation clinique d'un processus inflammatoire induit par la chirurgie et le stress de la chirurgie. Ce processus inflammatoire se produit en l'absence de tout agent infectieux et est donc appelé « inflammation stérile ». Cette inflammation stérile est le résultat de diverses modifications cellulaires, biomoléculaires et immunitaires induites par la chirurgie. Celles-ci sont médiées par une signalisation qui implique la production de cytokines, l'expansion de certaines populations cellulaires et la contraction de certaines populations cellulaires. Ces changements se produisent dans les 24 heures et sont fortement associés à la vitesse du POC. La chirurgie induit une réponse immunitaire locale qui conduit à des phases systémiques pro-inflammatoires et immunosuppressives temporellement liées et proportionnelles en ampleur. Cette réponse est médiée par une batterie de cytokines dont l'IL6 est non seulement la débutante mais aussi la plus dominante. Les lésions tissulaires sont détectées par un groupe de récepteurs protéiques connus sous le nom de récepteurs de reconnaissance de formes (PRR). Ces PRR peuvent être activés par le modèle moléculaire associé aux agents pathogènes (PAMP) et DAMP. L'inflammation stérile induite par la chirurgie n'a pas de PAMP, donc le DAMP est le principal moteur de la cascade inflammatoire. Diverses interventions pharmaceutiques (agents anti-inflammatoires) ont été utilisées pour atténuer ou interrompre cette inflammation stérile dans le but d'améliorer le POC, mais elles ne sont pas exemptes d'effets secondaires et de contre-indications. Il a été démontré que la musique a une influence positive sur les POC et les PRO avec des preuves solides de niveau 1 à l'appui. Pourtant, il y a débat sur de nombreuses questions -

• Efficacité relative de la musique préopératoire sous anesthésie générale.
• Choix de la musique, qu'il s'agisse de patients ou de chirurgiens.
• Type de musique, classique ou autre.
• Le moment de la musique, qu'elle soit préopératoire ou peropératoire ou les deux.
• Qu'il s'agisse d'un patient seul ou de toute l'équipe du bloc opératoire. Ces questions sont pertinentes parce que certains chirurgiens acceptent les avantages pour leurs patients mais dérangent leur personnel. Certains collègues exigent des preuves meilleures que les preuves de niveau 1 A disponibles et les considèrent comme un perturbateur potentiel de la communication et dangereux pour la sécurité des patients. Ils trouvent le soutien d'études donnant un camouflage scientifique en concluant que la musique peut contribuer à diminuer la fonction de traitement auditif voir la musique comme du bruit dans l'OT. Ces opposants ont reçu de solides réfutations de la part d'autres collègues. Il a été démontré que donner le choix de la musique au patient augmentait l'anxiété préopératoire et compromettait ses avantages, mais certaines études ont préconisé le choix du patient. Mais aucune des études n'a testé la musique préopératoire pour une intervention chirurgicale réalisée sous AG. L'enquêteur a déjà étudié l'effet de la musique peropératoire et l'a trouvé bénéfique. On ne sait pas si la musique préopératoire aura des avantages similaires ou non ? Par conséquent, l'enquêteur a émis l'hypothèse d'étudier cela.

Les avantages de la musique sont liés à l'atténuation de l'inflammation stérile et l'inflammation est mesurable avec les cytokines - voies immunosuppressives. Ces voies doivent être étudiées pour l'effet de DAMPS. L'énergie thermique a un cas spécifique connu de DAMP de chaleur appelé protéine de choc thermique (HSP). L'inflammation stérile spécifique à l'énergie thermique et son impact sur les PROs/POC ont été rapportés plus tôt. Ce composant inflammatoire lié aux HSP et sa réponse cytokine associée ont également été étudiés et rapportés. La composante thermique ayant sa signature spécifique, toute étude de l'inflammation stérile induite par les DAMP non-HSP nécessite que la chirurgie soit réalisée sans application d'énergie thermique. Par conséquent, une procédure MIS effectuée sans énergie doit faire l'objet d'une étude. La cholécystectomie laparoscopique peut être réalisée en toute sécurité, sans application de dissection sous tension par énergie thermique. La cholécystectomie laparoscopique est une chirurgie index MIS pour toute innovation ou étude basée sur PRO.

Une étude des changements biomoléculaires et de leur effet sur les PRO et les POC dans le cadre d'un milieu HSP est donc un modèle approprié pour étudier l'effet de la musique préopératoire. Par conséquent, l'investigateur propose d'étudier les biomoléculaires (IL6, TNF alpha, HSCRP, procalcitonine) et les PRO (POP, PONV, POF, qualité du sommeil postopératoire, HrQoL et utilisation quantitative de l'analgésie) dans un milieu chirurgical piloté par HSP DAMP d'un index MIS, c'est-à-dire. LC sans utilisation d'énergie chirurgicale.

Que sait-on déjà ?

• Peropératoire La musique peropératoire et postopératoire est bénéfique pour améliorer la « convalescence postopératoire » et les « résultats signalés par le patient » après une intervention chirurgicale sous toutes sortes d'anesthésie.
• Ces bénéfices sont démontrables en phase peropératoire inconsciente (sous AG).
• Les bénéfices peropératoires liés à la musique ont une empreinte biomoléculaire quantitative.

Lacunes dans nos connaissances

• L'effet de la musique préopératoire sur la « convalescence postopératoire » et les « résultats signalés par le patient » après une intervention chirurgicale sous AG n'a pas été étudié.
• La réponse biomoléculaire spécifique à la musique préopératoire dans les chirurgies réalisées même sous anesthésie locorégionale (sans AG) n'a pas été étudiée.

HYPOTHÈSE • La musique préopératoire pourrait avoir des effets bénéfiques sur la « convalescence postopératoire » et les « résultats signalés par le patient » après une chirurgie laparoscopique sous anesthésie générale GA.

BUTS ET OBJECTIFS

Objectif principal:

• Étudier l'effet de la musique préopératoire sur la « convalescence postopératoire » et les « résultats rapportés par les patients » après une chirurgie laparoscopique sous anesthésie générale »

Objectif secondaire :

• Étudier la réponse biomoléculaire propre à la musique préopératoire.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

• SITE D'ÉTUDE - Hôpital Sir Ganga Ram, New Delhi.
• HEURE & Durée de l'étude - D'octobre 2017 à janvier 2019
• CONCEPTION DE L'ÉTUDE - Étude randomisée en triple aveugle
• TAILLE DE L'ÉCHANTILLON - Une réduction des scores de douleur (entre 6 et 24 heures après la chirurgie) de 48,04 (SD 11,07) à 26,54[16] (10,03) avec une valeur p de 0,000 a été observée dans l'étude précédente de l'investigateur sur l'effet de musique peropératoire dans la population d'étude similaire. Pour étudier le bénéfice similaire de la musique préopératoire avec un intervalle de confiance de 99 % et une erreur alpha de 0,01 et une puissance de 90 %, un échantillon de 16 c'est-à-dire 8 patients dans chaque bras est requis. Avec une éventuelle déviation des essais d'attrition de 33 %, la taille d'échantillon requise sera de 24 (12 dans chaque groupe). Compte tenu de la fenêtre de temps disponible, un minimum de 24 patients (12 dans chaque groupe) mais de l'opportunité d'une taille de population similaire à notre dernière étude avec musique peropératoire, l'investigateur a l'intention d'avoir une taille d'échantillon de 50 (25 dans chaque groupe). Une analyse en intention de traiter sera effectuée.
• RANDOMISATION - Randomisation générée par ordinateur par un coordinateur de recherche externe indépendant et sera télécommuniquée à l'infirmière dans la zone préopératoire.

Tous les participants jugés éligibles et conformes aux critères d'inclusion seront inscrits à l'étude. Les données démographiques et cliniques des participants seront enregistrées dans un formulaire standard (annexe II). Un protocole standard pour les médicaments périopératoires comprenant l'anesthésie, les antibiotiques, la chimioprophylaxie et l'analgésie, etc. sera suivi.

Les participants seront répartis entre l'étude ou le groupe témoin par un coordinateur de recherche externe indépendant (sur la base d'une génération informatique à séquence aléatoire). Le coordinateur externe informera de l'attribution du groupe à l'infirmière en zone d'attente préopératoire (POHA), par téléphone ou par tout réseau de médias basé sur le Web (SMS et/ou WhatsApp).

Un parcours clinique standard de récupération post-opératoire compatible avec l'ERAS et le protocole de « chirurgie accélérée » sera suivi de la capacité de sortie.

Au moment du transfert du patient, du service à la POHA, un casque Bluetooth sera appliqué sur les participants. Une fois à POHA, une infirmière indépendante lancera ou non la musique, selon le groupe aléatoire assigné. Les participants resteront 60 à 90 minutes dans POHA. Ils seront déplacés avec les écouteurs vers la salle d'opération. Les écouteurs seront retirés au moment de l'induction de l'anesthésie.

Un EEG sera effectué dans le service avant le transfert à POHA, pendant la chirurgie et 24 heures après la chirurgie.

Des échantillons de sang seront prélevés au moment du transfert du service à la POHA, c'est-à-dire avant l'application des écouteurs (HT0), au moment d'avant l'induction de l'anesthésie (TH1), à 6 heures après la chirurgie (TH2) et à 24 heures après chirurgie (TH3).

• Prémédication - Tous les participants recevront une prémédication avec de l'alprazolam (0,25 mg) la nuit avant la chirurgie et de la ranitidine (150 mg par voie orale, la nuit avant la chirurgie et 120 min avant la chirurgie).

Technique d'anesthésie :

Tous les participants recevront du citrate de fentanyl pré-induction 2 microgrammes/kg. Une surveillance de routine (oxymétrie de pouls, ECG, PNI) sera appliquée. Un capteur d'indice bispectral (BIS) pour surveiller la profondeur de l'anesthésie, à l'aide du module de surveillance BIS, sera également appliqué sur le front du participant conformément aux instructions du fabricant avant l'induction de l'anesthésie. Après la pré-oxygénation, l'anesthésie sera induite avec du propofol jusqu'à 2,0 mg/kg de poids corporel jusqu'au point de perte de contact verbal. Le bésylate d'atracurium sera administré à raison de 0,5 mg/kg pour faciliter l'intubation trachéale. L'anesthésie générale sera maintenue avec du sévoflurane (1-2 %) et 50 % de protoxyde d'azote dans de l'oxygène titré pour maintenir une valeur BIS entre 40 et 60. Le citrate de fentanyl 0,5 microgramme/kg sera administré toutes les 30 minutes en peropératoire.

En postopératoire, paracétamol 1 g I.V. sera administré si le score de l'échelle visuelle analogique (EVA) est > 30.

Les marqueurs hémodynamiques de la profondeur de l'anesthésie tels que le pouls, la pression artérielle, la saturation en oxygène périphérique (SpO2) et la concentration de dioxyde de carbone en fin d'expiration (EtCO2) seront enregistrés dans un formulaire standard (annexe III). La technique standard à quatre ports de LC sans dissection sous tension sera suivie [35].

La procédure chirurgicale sera enregistrée sur vidéo pour une analyse anatomique prospective et une référence rétrospective. La durée de la chirurgie sera enregistrée en référence aux différentes stations d'intervention, c'est-à-dire l'induction de l'anesthésie, la première incision chirurgicale, la séparation complète du GB du lit du foie et l'extubation. Les données chirurgicales peropératoires seront enregistrées dans un formulaire standard.

Les données cliniques opératoires seront enregistrées dans un formulaire standard. Ce protocole post-opératoire sera suivi par les infirmiers chirurgicaux dans la zone post-opératoire commune où sont pris en charge tous les cas opérés. Le protocole de décharge basé sur des critères standard sera suivi.

Les participants seront libérés après autorisation avec un consensus basé sur le protocole de l'équipe d'anesthésie, de l'équipe infirmière et de l'équipe chirurgicale. Un avis de sortie standard sera donné aux participants intégrant les différents protocoles de journal post-opératoire.

Les PRO et les résultats cliniques seront analysés par la classification de Clavien et Dindo des complications chirurgicales.

Analyse statistique Les données collectées de manière prospective seront saisies dans une feuille Excel (Windows Microsoft 8 ou version supérieure). Les données seront analysées à l'aide de la dernière version de SPSS (progiciel statistique pour les sciences sociales). Les données qualitatives seront comparées à l'aide du test du chi carré et les données quantitatives à l'aide du test t de Student ou de tout autre outil statistique approprié. Une valeur de p inférieure à 0,05 sera considérée comme significative. Une analyse en intention de traiter sera effectuée.