Wpływ muzyki przedoperacyjnej na sterylne zapalenie wywołane chirurgią laparoskopową

WPROWADZENIE Historycznie operacja była postrzegana jako ostateczność ratująca życie. Nawet dzisiaj powszechna akceptacja operacji opiera się na tym, że jest to jedyna opcja leczenia lub ostatnia opcja po niepowodzeniu wszystkich metod niechirurgicznych. Wynika to z niepokoju pacjentów przed przedłużającą się rekonwalescencją, oprócz jej klinicznej chorobowości. W ciągu ostatnich dwóch stuleci chirurgia ewoluowała od łagodzenia nieszczęścia do ratowania życia, a następnie do oszczędzania kończyn i wreszcie do zachowania funkcji. Ostatnie 30 lat to wprowadzenie do praktyki chirurgicznej chirurgii małoinwazyjnej (MIS). Zastosowanie MIS w różnych dziedzinach chirurgii osiągnęło kliniczną równoważność z ustalonymi wzorcami konwencjonalnej chirurgii. Spektrum równoważności klinicznej oprócz wyników pozytywnych obejmuje całe spektrum ustalonych różnych wskaźników zachorowalności, takich jak powikłania specyficzne dla zabiegu, długość pobytu w szpitalu i zachorowalność długoterminowa. Nacisk na dalszą ewolucję w chirurgii przeszedł od skupiania się na wynikach klinicznych opartych na konkretnych wynikach zgłaszanych przez pacjentów (PRO). Poprawę PRO przypisano osłabionej pooperacyjnej odpowiedzi zapalnej, którą badano na podstawie zmian w szlakach cytokin. Wykazano, że ta zależna od cytokin odpowiedź zapalna jest osłabiona po MIS w porównaniu z konwencjonalną operacją.

Równolegle z naciskiem na PRO, chirurgia ewoluowała z myślą o wczesnej i szybszej rekonwalescencji. Doprowadziło to do tego, że obecnie deklarowanym celem stała się koncepcja zwiększonej rekonwalescencji po operacji (ERAS). Rekonwalescencja pooperacyjna (POC) jest funkcją odpowiedzi zapalnej po operacji. Ta pooperacyjna odpowiedź zapalna polega na sterylnym zapaleniu poza klasycznym zapaleniem, jeśli współistnieje jakakolwiek infekcja. Jałowe zapalenie determinuje wyniki, takie jak zmęczenie pooperacyjne (POF), ból pooperacyjny (POP), pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) oraz zaburzenia okołodobowe prowadzące do pogorszenia jakości snu. Wszystkie te czynniki bezpośrednio wpływają na rekonwalescencję pooperacyjną, jak również na PRO. Perspektywa pacjenta została klasycznie opisana przez aforyzm „Operacja pozostawia blizny także na umyśle”. To odczucie ma teraz oddźwięk naukowy, ponieważ teraz rozumie się, że na mediatory sterylnego zapalenia wpływają czasowo i szlaki neurohumoralne. W sterylnym zapaleniu pośredniczą różne szlaki cytokinowe i immunosupresyjne. Jest napędzany głównie przez niebezpieczne białka molekularne (DAMP), znane również jako alarmyny. Te alarminy wyzwalają odpowiedź biokomórkową poprzez ekspansję wielu linii komórkowych. Wiadomo, że linia komórkowa CD19B rozwija się najbardziej. Te odpowiedzi biokomórkowe inicjują następnie kaskadę cytokin, z których IL6 jest najbardziej dominująca. To równowaga tych dwóch determinuje nasilenie sterylnego zapalenia, stąd POC. Obecny dyskurs naukowy dotyczy modulowania tej sterylnej ścieżki zapalnej. Wiadomo już, że interwencje farmaceutyczne za pomocą leków przeciwzapalnych osłabiają ten szlak i poprawiają samopoczucie pacjenta, ale nie są wolne od skutków ubocznych. Interwencje niefarmaceutyczne były ostatnio badane pod kątem tego samego efektu z dodatkową korzyścią w postaci uniknięcia skutków ubocznych leków. Wykazano, że muzyka okołooperacyjna poprawia zarówno POC, jak i PRO. Jednak korzyść tę odnotowano w przypadku muzyki przedoperacyjnej i okołooperacyjnej podczas operacji w znieczuleniu miejscowym lub lokoregionalnym. Nie badano wpływu muzyki przedoperacyjnej na wyniki operacji wykonywanych w znieczuleniu ogólnym. Biokomórkowe i biomolekularne podłoże tego efektu muzyki nie zostało jasno ustalone. Najkorzystniejszy czas muzyki, tj. Przedoperacyjny lub okołooperacyjny, również nie jest naukowo jasny. Badania wykazujące korzyści płynące z muzyki przedoperacyjnej opierają się na operacjach przeprowadzanych w znieczuleniu miejscowo-lokalnym. W niedawnym badaniu przeprowadzonym w naszej placówce stwierdzono, że muzyka okołooperacyjna jest korzystna. Badanie to wykonano na podstawie wskaźnika MIS, tj. cholecystektomii laparoskopowej (LC) w znieczuleniu ogólnym (GA). Stwierdzono, że muzyka okołooperacyjna ma sygnaturę biokomórkową i biomolekularną. Powoduje osłabienie sterylnego stanu zapalnego poprzez kontrolowanie ekspansji populacji komórek CD19&, ograniczenie supresji populacji komórek NK i moderowanie wyrzutu IL6. Wywołany muzyką spadek IL6 jako korzystna odpowiedź biomolekularna był już znany.

Na tym tle ustalonych korzyści płynących z muzyki okołooperacyjnej, ale bez badania, w którym przetestowano muzykę przedoperacyjną do operacji pod GA, oraz ustalonej znanej biokomórkowej - biomolekularnej podstawy muzyki okołooperacyjnej / pooperacyjnej dla operacji wykonywanych w ramach korzyści GA, badacz wysunął hipotezę, że muzyka przedoperacyjna może również mieć podobne korzyści dla operacji wykonywanych w ramach i GA oraz biomolekularna podstawa tego samego.

PRZEGLĄD LITERATURY Historycznie praktyka chirurgiczna zaczęła się jako ostatnia deska ratunku dla ratowania życia. W ciągu ostatnich dwóch stuleci poprawił się wraz ze stopniową redukcją nie tylko śmiertelności, ale także znaczną poprawą chorobowości klinicznej. Wraz z pojawieniem się MIS oczekiwano, że zostaną osiągnięte nie tylko kliniczne standardy ery konwencjonalnej, ale także zwiększone oczekiwania społeczności. Praktyka MIS była początkowo napędzana przez jej popularną atrakcyjność pomimo braku jakichkolwiek wspierających dowodów poziomu I. Korzyści z MIS opierały się głównie na PRO. Korzyści obejmowały zmniejszenie zachorowalności na rany zarówno w perspektywie krótkoterminowej (infekcje rany), jak i długoterminowej (przepuklina pooperacyjna). Inne popularne zalety to krótszy pobyt w szpitalu, mniejszy ból pooperacyjny, mniejsze stosowanie środków przeciwbólowych, wczesny powrót do aktywności i lepsza jakość życia związana ze zdrowiem (HrQoL) oceniana przez pacjentów. Wszystko to sprawiło, że MIS stał się popularny zarówno w społeczeństwie, jak iw środowisku zawodowym.

Zastosowanie MIS w większości dziedzin chirurgii było wspomagane przez równoległy postęp technologiczny i innowacje. W ciągu ostatnich 30 lat doświadczenia z MIS wyniki kliniczne i PRO ustabilizowały się. Obecny dyskurs naukowy koncentruje się na ulepszaniu POC. Rekonwalescencja pooperacyjna jest zbliżona do działań niepożądanych leków w praktyce niechirurgicznej. Rekonwalescencja pooperacyjna zależy od wielu czynników. Ból pooperacyjny, PONV, POF, zaburzenia snu i wymagana analgezja to tylko niektóre z tych czynników. Rekonwalescencja pooperacyjna jest zmienna dla podobnych operacji. Przedłużający się POC prowadzi do osobistego cierpienia, upośledzenia funkcjonalnego, opóźnionego powrotu do pracy oraz znacznych kosztów społecznych i ekonomicznych. Rekonwalescencja pooperacyjna została zdefiniowana jako „proces odzyskiwania kontroli nad funkcjami fizycznymi, psychicznymi, społecznymi i nawykowymi oraz powrót do przedoperacyjnego poziomu niezależności i dobrego samopoczucia psychicznego”. Oznacza to odejście od konwencjonalnych wskaźników ożywienia, np. długości pobytu w szpitalu, do PRO, takich jak brak objawów, zdolność do wykonywania regularnych czynności, powrót do pracy i odzyskanie jakości życia. Głównymi determinantami powolnego POC są zmęczenie, ból i wynikające z tego upośledzenie czynnościowe. Zmęczenie jest kluczowym zachowaniem chorobowym karanym jako „nieokreślona słabość całego ciała, wymagająca siedzenia lub leżenia po drobnych zadaniach”. Czynniki opóźniające POC są kliniczną manifestacją procesu zapalnego wywołanego operacją i stresem związanym z operacją. Ten proces zapalny zachodzi przy braku czynnika zakaźnego, dlatego nazywa się go „sterylnym zapaleniem”. To sterylne zapalenie jest wynikiem różnych komórkowych, biomolekularnych zmian immunologicznych wywołanych przez operację. Są one pośredniczone przez sygnalizację, która obejmuje wytwarzanie cytokin, ekspansję niektórych populacji komórek i kurczenie się niektórych populacji komórek. Zmiany te zachodzą w ciągu 24 godzin i są silnie związane z szybkością POC. Operacja indukuje miejscową odpowiedź immunologiczną, która prowadzi do ogólnoustrojowych faz prozapalnych i immunosupresyjnych, które są czasowo powiązane i proporcjonalne pod względem wielkości. W tej odpowiedzi pośredniczy bateria cytokin, z których IL6 jest nie tylko początkową, ale także najbardziej dominującą. Uszkodzenie tkanki jest wykrywane przez grupę receptorów białkowych znanych jako receptory rozpoznawania wzorców (PRR). Te PRR mogą być aktywowane przez wzór molekularny związany z patogenem (PAMP) i DAMP. Operacja sterylnego zapalenia nie ma PAMP, stąd DAMP jest głównym motorem kaskady zapalnej. Różne interwencje farmaceutyczne (środki przeciwzapalne) były stosowane w celu złagodzenia lub przerwania tego sterylnego zapalenia w celu wzmocnienia POC, ale nie są one wolne od skutków ubocznych i przeciwwskazań. Wykazano, że muzyka ma pozytywny wpływ na POC i PRO z solidnymi dowodami poziomu 1. Jednak toczy się debata na temat wielu kwestii

• Względna skuteczność muzyki przedoperacyjnej w znieczuleniu ogólnym.
• Wybór muzyki, czy to pacjentów, czy chirurgów.
• Rodzaj muzyki, klasyczna lub inna.
• Czas muzyki, czy to przedoperacyjny, czy okołooperacyjny, czy jedno i drugie.
• Niezależnie od tego, czy sam pacjent, czy cały zespół OT. Kwestie te są istotne, ponieważ niektórzy chirurdzy akceptują korzyści dla swoich pacjentów, ale odwracają uwagę personelu. Niektórzy koledzy domagają się dowodów lepszych niż dostępne dowody poziomu 1 A i uważają je za potencjalne zakłócenie komunikacji i zagrożenie dla bezpieczeństwa pacjentów. Znajdują wsparcie w badaniach dających naukowy kamuflaż we wniosku, że muzyka może przyczyniać się do osłabienia funkcji przetwarzania słuchowego, postrzegając muzykę jako hałas w OT. Ci przeciwnicy mieli solidne obalenia ze strony innych kolegów. Wykazano, że pozostawienie pacjentowi wyboru muzyki zwiększa niepokój przed operacją i zmniejsza korzyści, ale niektóre badania opowiadają się za wyborem pacjenta. Ale żadne z badań nie testowało muzyki przedoperacyjnej pod kątem operacji wykonywanych w ramach GA. Badacz wcześniej badał wpływ muzyki okołooperacyjnej i stwierdził, że jest ona korzystna. Nie wiadomo, czy muzyka przedoperacyjna przyniesie podobne korzyści, czy nie? Dlatego badacz postawił hipotezę, aby to zbadać.

Korzyści z muzyki są związane z tłumieniem sterylnego stanu zapalnego, a stan zapalny jest mierzalny za pomocą szlaków cytokinowo - immunosupresyjnych. Ścieżki te należy zbadać pod kątem wpływu DAMPS. Energia cieplna ma specyficzny znany przypadek ciepła DAMP zwany białkiem szoku cieplnego (HSP). Sterylne zapalenie specyficzne dla energii cieplnej i jego wpływ na PRO / POC zostały opisane wcześniej. Ten składnik zapalny związany z HSP i towarzysząca mu odpowiedź cytokinowa zostały również zbadane i opisane. Ponieważ komponent termiczny ma swoją specyficzną sygnaturę, każde badanie sterylnego zapalenia wywołanego przez DAMP inne niż HSP wymaga przeprowadzenia operacji bez zastosowania energii cieplnej. Dlatego procedura MIS wykonywana bez energii musi być przedmiotem badań. Cholecystektomię laparoskopową można przeprowadzić bezpiecznie, bez stosowania preparowania pod napięciem za pomocą energii cieplnej. Cholecystektomia laparoskopowa jest operacją indeksową MIS dla wszelkich innowacji lub badań opartych na PRO.

Badanie zmian biomolekularnych i ich wpływu na PRO i POC w środowisku HSP jest zatem odpowiednim modelem do badania wpływu muzyki przedoperacyjnej. Dlatego badacz proponuje zbadanie biomolekularnych (IL6, TNF alfa, HSCRP, prokalcytonina) i PRO (POP, PONV, POF, pooperacyjna jakość snu, HrQoL i ilościowe stosowanie analgezji) w środowisku chirurgicznym opartym na HSP DAMP o indeksie MIS, tj. LC bez użycia energii chirurgicznej.

Co już wiadomo?

• Okołooperacyjna Muzyka okołooperacyjna i pooperacyjna jest korzystna w poprawie „rekonwalescencji pooperacyjnej” i „wyników zgłaszanych przez pacjentów” po zabiegach chirurgicznych we wszystkich rodzajach znieczulenia.
• Korzyści te są widoczne w nieświadomej (pod GA) fazie okołooperacyjnej.
• Korzyści związane z muzyką okołooperacyjną mają ilościowy ślad biomolekularny.

Luki w naszej wiedzy

• Nie badano wpływu muzyki przedoperacyjnej na „rekonwalescencję pooperacyjną” i „wyniki zgłaszane przez pacjentów” po operacji w ramach GA.
• Nie badano odpowiedzi biomolekularnej swoistej na muzykę przedoperacyjną w operacjach wykonywanych nawet w znieczuleniu miejscowym (bez GA).

HIPOTEZA • Muzyka przedoperacyjna może mieć korzystny wpływ na „rekonwalescencję pooperacyjną” i „wyniki zgłaszane przez pacjentów” po operacji laparoskopowej w znieczuleniu ogólnym GA.

CELE I ZADANIA

Podstawowy cel:

• Zbadanie wpływu muzyki przedoperacyjnej na „rekonwalescencję pooperacyjną” i „wyniki zgłaszane przez pacjentów” po operacji laparoskopowej w znieczuleniu ogólnym”

Cel drugorzędny:

• Badanie odpowiedzi biomolekularnej specyficznej dla muzyki przedoperacyjnej.

MATERIAŁY I METODY

• MIEJSCE BADANIA – Szpital im. Sir Ganga Ram, New Delhi.
• CZAS i czas trwania badania – od października 2017 do stycznia 2019
• PROJEKT BADANIA – Randomizowane badanie z potrójną ślepą próbą
• WIELKOŚĆ PRÓBY - W poprzednim badaniu badacza dotyczącym wpływu muzyki okołooperacyjnej w podobnej badanej populacji. Aby zbadać podobne korzyści z przedoperacyjnej muzyki z przedziałem ufności 99% i błędem alfa 0,01 i mocą 90%, wymagana jest wielkość próby 16, tj. 8 pacjentów w każdym ramieniu. Przy możliwym odchyleniu próbnym wynoszącym 33%, wymagana wielkość próby wyniesie 24 (12 w każdej grupie). Biorąc pod uwagę dostępne okno czasowe, minimum 24 pacjentów (12 w każdej grupie), ale pożądaną wielkość populacji podobną do naszego ostatniego badania z muzyką okołooperacyjną, badacz zamierza mieć wielkość próby 50 (25 w każdej grupie). Zostanie przeprowadzona analiza intencji leczenia.
• RANDOMIZACJA — Randomizacja generowana komputerowo przez niezależnego zewnętrznego koordynatora badań i zostanie przekazana zdalnie pielęgniarce w obszarze przedoperacyjnym.

Wszyscy uczestnicy, którzy kwalifikują się i spełniają kryteria włączenia, zostaną włączeni do badania. Dane demograficzne i kliniczne uczestników zostaną zapisane w standardowym formularzu (załącznik II). Przestrzegany będzie standardowy protokół dotyczący leków okołooperacyjnych, w tym znieczulenia, antybiotyków, profilaktyki chemicznej i środków przeciwbólowych itp.

Uczestnicy zostaną przydzieleni do grupy badawczej lub kontrolnej przez niezależnego zewnętrznego koordynatora badawczego (w oparciu o generowanie losowej sekwencji komputerowej). Koordynator zewnętrzny poinformuje pielęgniarkę o przydziale do grupy w strefie zatrzymania przedoperacyjnego (POHA), telefonicznie lub za pośrednictwem dowolnej sieci mediów internetowych (SMS i/lub WhatsApp).

Po standardowej ścieżce klinicznej rekonwalescencji pooperacyjnej zgodnej z ERAS i protokołem „szybkiej ścieżki chirurgicznej” nastąpi możliwość wypisu.

W czasie przenoszenia pacjenta z oddziału do POHA, uczestnikom zakładane będą słuchawki Bluetooth. Będąc w POHA, niezależna pielęgniarka włączy muzykę lub nie, zgodnie z przydzieloną losowo grupą. W POHA uczestnicy będą przebywać od 60 do 90 minut. Ze słuchawkami zostaną przewiezieni na salę operacyjną. Słuchawki zostaną zdjęte na czas indukcji znieczulenia.

EEG zostanie wykonane na oddziale przed przeniesieniem do POHA, w trakcie zabiegu i 24 godziny po zabiegu.

Krew zostanie pobrana w momencie przeniesienia z oddziału do POHA tj. przed założeniem słuchawek (HT0), w czasie przed indukcją znieczulenia (TH1), 6 godzin po operacji (TH2) oraz 24 godziny po operacja (TH3).

• Premedykacja – Wszyscy uczestnicy otrzymają premedykację z alprazolamem (0,25 mg) w noc przed operacją i ranitydyną (150 mg doustnie, w noc przed operacją i 120 min przed operacją).

Technika znieczulenia:

Wszyscy uczestnicy otrzymają przed indukcją cytrynian fentanylu w dawce 2 mikrogramy/kg. Zastosowane zostanie rutynowe monitorowanie (pulsoksymetria, EKG, NIBP). Czujnik wskaźnika bispektralnego (BIS) do monitorowania głębokości znieczulenia za pomocą modułu monitorującego BIS zostanie również umieszczony na czole uczestnika zgodnie z instrukcjami producenta przed wprowadzeniem do znieczulenia. Po preoksygenacji znieczulenie zostanie wywołane propofolem w dawce do 2,0mg/kg masy ciała do momentu utraty kontaktu werbalnego. Besylan atrakurium zostanie podany w dawce 0,5 mg/kg, aby ułatwić intubację dotchawiczą. Znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane za pomocą sewofluranu (1-2%) i 50% podtlenku azotu w tlenie miareczkowanym w celu utrzymania wartości BIS pomiędzy 40-60. Cytrynian fentanylu 0,5 mikrograma/kg będzie podawany śródoperacyjnie co 30 minut.

Po operacji paracetamol 1 g i.v. zostanie podany, jeśli wynik w wizualnej skali analogowej (VAS) wynosi >30.

Hemodynamiczne wskaźniki głębokości znieczulenia, takie jak tętno, ciśnienie krwi, wysycenie tlenem obwodowym (SpO2) i końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla (EtCO2) zostaną zapisane w standardowym formularzu (Załącznik III). Zastosowana zostanie standardowa technika LC z czterema portami bez preparowania pod napięciem [35].

Procedura chirurgiczna zostanie nagrana na wideo w celu prospektywnej analizy anatomicznej i odniesienia retrospektywnego. Czas trwania operacji zostanie odnotowany w odniesieniu do różnych stacji interwencji, tj. indukcji znieczulenia, pierwszego nacięcia chirurgicznego, całkowitego oddzielenia GB od łożyska wątroby i ekstubacji. Okołooperacyjne dane chirurgiczne zostaną zapisane w standardowym formularzu.

Operacyjne dane kliniczne zostaną zapisane w standardowym formularzu. Ten protokół pooperacyjny będzie przestrzegany przez pielęgniarki chirurgiczne we wspólnym obszarze pooperacyjnym, gdzie zarządzane są wszystkie operowane przypadki. Przestrzegany będzie standardowy protokół wypisu oparty na kryteriach.

Uczestnicy zostaną wypisani po uzyskaniu zgody zespołu anestezjologicznego, zespołu pielęgniarskiego i zespołu chirurgicznego opartego na protokole. Uczestnikom zostanie udzielona standardowa porada dotycząca wypisu, zawierająca różne protokoły z dziennika pooperacyjnego.

Wyniki PRO i wynik kliniczny zostaną przeanalizowane na podstawie klasyfikacji powikłań chirurgicznych Claviena i Dindo.

Analiza statystyczna Prospektywnie zebrane dane zostaną wprowadzone do arkusza programu Excel (wersja Windows Microsoft 8 lub nowsza). Dane będą analizowane przy użyciu najnowszej wersji SPSS (pakiet statystyczny dla nauk społecznych). Dane jakościowe zostaną porównane za pomocą testu chi-kwadrat, a dane ilościowe za pomocą testu t-Studenta lub innego odpowiedniego narzędzia statystycznego. Wartość p mniejsza niż 0,05 zostanie uznana za istotną. Zostanie przeprowadzona analiza intencji leczenia.