A műtét előtti zene hatása a laparoszkópos sebészet által kiváltott steril gyulladásra

BEVEZETÉS Történelmileg a műtétet az élet megőrzésének utolsó lehetőségének tekintették. A sebészeti beavatkozások népszerűsége még ma is abból indul ki, hogy vagy az egyetlen kezelési lehetőség, vagy az utolsó lehetőség az összes nem sebészeti kezelés sikertelensége után. Ez a klinikai morbiditáson túl a betegek elhúzódó lábadozása miatti szorongásának tudható be. Az elmúlt két évszázad során a sebészet a nyomorúságcsillapítóból életmentővé, majd végtagmegőrzővé, végül funkciómegőrzővé fejlődött. Az elmúlt 30 évben a minimálisan invazív sebészet (MIS) bevezetése a sebészeti gyakorlatba. A MIS alkalmazása a különböző sebészeti területeken elérte a klinikai egyenértékűséget a hagyományos sebészet megállapított referenciaértékeivel. A klinikai ekvivalencia spektruma a pozitív eredmények mellett magában foglalja a megállapított különböző morbiditási indikátorok teljes spektrumát, mint az eljárásspecifikus szövődmények, a kórházi tartózkodás időtartama és a hosszú távú morbiditás. A sebészet további fejlődésének középpontjában a páciens által jelentett kimenetelen (PRO) alapuló klinikai eredmény került. A PRO-k javulását a gyengített posztoperatív gyulladásos válasznak tulajdonítják, amelyet a citokin-útvonalak változásaival vizsgáltak. Kimutatták, hogy ez a citokin által közvetített gyulladásos válasz mérsékelt MIS után a hagyományos műtéthez képest.

A PRO-k hangsúlyozásával párhuzamosan a műtét a korai és gyorsabb gyógyulás megfontolásával fejlődött. Ez vezetett ahhoz, hogy a műtét utáni fokozott felépülés (ERAS) koncepciója a jelenlegi kitűzött cél. A posztoperatív lábadozás (POC) a műtétet követő gyulladásos válasz függvénye. Ez a posztoperatív gyulladásos válasz egy steril gyulladásból áll, kivéve a klasszikus gyulladást, ha bármilyen fertőzés is fennáll. A steril gyulladás meghatározza az olyan kimeneteleket, mint a posztoperatív fáradtság (POF), posztoperatív fájdalom (POP), posztoperatív hányinger és hányás (PONV), valamint a cirkadián zavarok, amelyek az alvás minőségének romlásához vezetnek. Mindezek a tényezők közvetlenül befolyásolják a posztoperatív lábadozást, valamint a PRO-kat. A páciens perspektíváját klasszikusan az aforizma írja le, hogy "A műtét az elmén is hegeket hagy". Ennek az érzésnek mára tudományos visszhangja van, mivel ma már nyilvánvaló, hogy a steril gyulladás mediátorai átmenetileg és neurohumorális pályák által befolyásoltak. A steril gyulladást különböző citokin és immunszuppresszív utak közvetítik. Elsősorban a veszélyhez kapcsolódó molekuláris fehérjék (DAMP), más néven alarminok hajtják. Ezek az alarminek biocelluláris választ váltanak ki számos sejtvonal terjeszkedésével. A CD19B sejtvonalról ismert, hogy a legnagyobb mértékben bővül. Ezek a biocelluláris válaszok aztán citokinek kaszkádját indítják el, amelyek közül az IL6 a legdominánsabb. E kettő egyensúlya határozza meg a steril gyulladás súlyosságát, így a POC-t. A jelenlegi tudományos diskurzus ennek a steril gyulladásos útnak a modulálásáról szól. A gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel végzett gyógyszerészeti beavatkozásokról már ismert, hogy gyengítik ezt az utat, és jobban érzik magukat a betegben, de nem mentesek a mellékhatásoktól. A közelmúltban nem gyógyszerészeti beavatkozásokat is tanulmányoztak ugyanazon hatásra, és további előnyük a gyógyszerek mellékhatásainak elkerülése. A perioperatív zene bizonyítottan javítja a POC-t és a PRO-t is. Ezt az előnyt azonban beszámolták a helyi vagy lokoregionális érzéstelenítésben végzett műtétek preoperatív és peroperatív zenéjéről. A preoperatív zene hatását nem vizsgálták az általános érzéstelenítésben végzett műtétek kimenetelére. A zene ezen hatásának biocelluláris és biomolekuláris alapja még nem tisztázott. A zene legelőnyösebb időzítése, azaz a műtét előtti vagy a műtéti időszak, szintén nem tudományosan egyértelmű. A preoperatív zene előnyeit mutató tanulmányok helyi lokoregionális érzéstelenítésben végzett műtéteken alapulnak. Egy nemrégiben intézményünkben végzett tanulmány szerint a peroperatív zene jótékony hatású. Ezt a vizsgálatot a MIS indexen, azaz a laparoszkópos cholecystectomián (LC) végezték általános érzéstelenítésben (GA). A peroperatív zenének biocelluláris és biomolekuláris aláírása is van. A steril gyulladás csillapítását okozza azáltal, hogy szabályozza a CD19 sejtpopuláció terjeszkedését, korlátozza az NK-sejtpopuláció elnyomását és mérsékli az IL6 emelkedést. A zene által kiváltott IL6-csökkenés, mint jótékony biomolekuláris válasz már ismert.

A perioperatív zene ismert előnyeinek hátterében, de nincs olyan tanulmány, amely a műtét előtti zenét tesztelték volna GA alatt, és a GA előnyei alapján végzett műtéteknél a peroperatív / posztoperatív zene ismert biocelluláris - biomolekuláris alapja, a vizsgáló azt feltételezi, hogy a preoperatív zenének is lehet hasonló előnyökkel jár a és GA alatt végzett műtéteknél, és ugyanennek a biomolekuláris alapja.

IRODALMI ÁTTEKINTÉS Történelmileg a sebészet gyakorlata az életfenntartás utolsó eszközeként indult. Az elmúlt két évszázad során nemcsak a mortalitás fokozatos csökkenésével, hanem a klinikai morbiditás jelentős javulásával javult. Az MIS megjelenésével nem csak a hagyományos korszak klinikai mércéinek, illetve a megnövekedett közösségi elvárásoknak való megfelelést várták. Az MIS gyakorlatát kezdetben népszerű vonzereje vezérelte, annak ellenére, hogy nem álltak rendelkezésre I. szintű bizonyítékok. A MIS előnyei elsősorban a PRO-kon alapultak. Az előnyök közé tartozott a sebek megbetegedésének csökkenése mind rövid távú (sebfertőzések), mind hosszú távú (metszéses sérv) esetén. További népszerű előnyök közé tartozott a rövidebb kórházi tartózkodás, a kisebb posztoperatív fájdalom, a kevesebb fájdalomcsillapító használat, a korai visszatérés a tevékenységhez és a betegek által beszámolt jobb egészséggel kapcsolatos életminőség (HrQoL). Mindezek népszerűvé tették a MIS-t a társadalom és a szakma körében egyaránt.

A MIS alkalmazását a legtöbb sebészeti területen a technológiai technológiai fejlődés és innováció párhuzamos fejlődése segítette elő. Az elmúlt 30 éves MIS-tapasztalat során a klinikai és a PRO-eredmények stabilizálódtak. A jelenlegi tudományos diskurzus a POC javításáról szól. A posztoperatív lábadozás a nem sebészeti gyakorlatban alkalmazott gyógyszerek mellékhatásaihoz hasonlít. A posztoperatív lábadozás számos tényezőtől függ. A posztoperatív fájdalom, PONV, POF, alvászavarok és fájdalomcsillapítás szükséges ezek közé a tényezők közé tartozik. A posztoperatív lábadozás változó a hasonló műtéteknél. Az elhúzódó POC személyes szenvedéshez, funkcionális károsodáshoz, késleltetett munkába való visszatéréshez és jelentős társadalmi és gazdasági költségekhez vezet. A posztoperatív lábadozást úgy határozták meg, mint "a fizikai, pszichológiai, szociális és megszokott funkciók feletti kontroll visszaszerzésének folyamatát, valamint a függetlenség és a pszichológiai jólét preoperatív szintjére való visszatérést". Elmozdulást jelez a hagyományos helyreállítási mutatókhoz képest, pl. a kórházi tartózkodás hosszát, az olyan szakemberek számára, mint a tünetek hiánya, a rendszeres tevékenységek végzésének képessége, a munkába való visszatérés és az életminőség helyreállítása. A lassú POC fő meghatározói a fáradtság, a fájdalom és az ebből eredő funkcionális károsodás. A fáradtság a kulcsfontosságú betegségi magatartás, amelyet „a test egészében kialakuló meghatározhatatlan gyengeségként” büntetnek, amely ülést vagy fekvést igényel kisebb feladatok után. A POC késleltető faktorok a műtét és a műtéti stressz által kiváltott gyulladásos folyamat klinikai megnyilvánulása. Ez a gyulladásos folyamat fertőző ágens hiányában megy végbe, ezért „steril gyulladásnak” nevezik. Ez a steril gyulladás a műtét által kiváltott különféle sejtes, biomolekuláris, immunrendszeri változások eredménye. Ezeket a jelátvitel közvetíti, amely magában foglalja a citokinek termelését, bizonyos sejtpopulációk terjeszkedését és egyes sejtpopulációk összehúzódását. Ezek a változások 24 órán belül bekövetkeznek, és erősen összefüggenek a POC sebességével. A műtét helyi immunválaszt indukál, amely szisztémás proinflammatorikus és immunszuppresszív fázisokhoz vezet, amelyek időben összefüggenek és arányosak. Ezt a választ egy sor citokin közvetíti, amelyek közül az IL6 nemcsak a kezdő, hanem a legdominánsabb is. A szövetkárosodást a mintázatfelismerő receptorok (PRR) néven ismert fehérjereceptorok csoportja érzékeli. Ezeket a PRR-eket a patogén-asszociált molekuláris mintázat (PAMP) és a DAMP aktiválhatja. A műtét által kiváltott steril gyulladásban nincs PAMP, így a DAMP a gyulladásos kaszkád elsődleges mozgatórugója. Különféle gyógyszerészeti beavatkozásokat (gyulladásgátló szereket) alkalmaztak ennek a steril gyulladásnak a csillapítására vagy megszakítására a POC fokozása érdekében, de ezek nem mentesek a mellékhatásoktól és ellenjavallatoktól. Kimutatták, hogy a zene pozitív hatással van a POC-ra és a PRO-kra, alátámasztva az 1. szintű bizonyítékokat. Mégis sok kérdésről folyik vita,

• A preoperatív zene relatív hatékonysága általános érzéstelenítésben.
• Zeneválasztás, akár betegek, akár sebészek.
• Zene típusa, klasszikus vagy más.
• A zene időzítése, akár preoperatív, akár operatív, vagy mindkettő.
• Akár egyedül a beteg, akár az egész OT csapat. Ezek a kérdések azért fontosak, mert egyes sebészek elfogadják a betegek előnyeit, de elvonják a személyzet figyelmét. Egyes kollégák a rendelkezésre álló 1. A szintű bizonyítékoknál jobb bizonyítékokat követelnek, és úgy vélik, hogy ez potenciálisan megzavarhatja a kommunikációt és veszélyes a betegbiztonságra nézve. Támogatást találnak a tudományos álcázást nyújtó tanulmányok arra a következtetésre, hogy a zene hozzájárulhat a hallásfeldolgozási funkció csökkenéséhez, a zenét zajnak tekintik az OT-ban. Más kollégák határozott cáfolatokat kaptak ezekre az ellenzőkre. Kimutatták, hogy a zeneválasztás megválasztása a páciens számára fokozza a műtét előtti szorongást, és veszélyezteti annak előnyeit, de egyes tanulmányok a betegek választását támogatják. De egyik tanulmány sem tesztelte a preoperatív zenét a GA alatt végzett műtétekhez. A kutató korábban tanulmányozta a peroperatív zene hatását, és azt találta, hogy jótékony hatású. Nem tudni, hogy a preoperatív zenének hasonló előnyei lesznek vagy sem? Ezért a kutató azt feltételezte, hogy ezt tanulmányozza.

A zene előnyei a steril gyulladás csillapításával kapcsolatosak, és a gyulladás citokin - immunszuppresszív útvonalakkal mérhető. Ezeket az útvonalakat meg kell vizsgálni a DAMPS hatásához. A hőenergiának van egy specifikus DAMP ismert esete, amelyet hősokk-fehérjéknek (HSP) neveznek. A hőenergia-specifikus steril gyulladásról és annak a PRO-kra / POC-ra gyakorolt ​​hatásáról korábban beszámoltak. Ezt a HSP-vel kapcsolatos gyulladásos komponenst és az ezzel járó citokinválaszt is tanulmányozták és jelentették. Mivel a termikus komponensnek megvan a maga sajátossága, a nem-HSP DAMP-ok által kiváltott steril gyulladás bármely vizsgálata megköveteli a műtétet hőenergia alkalmazása nélkül. Ezért az energia nélkül végrehajtott MIS eljárást tanulmányozni kell. A laparoszkópos kolecisztektómia biztonságosan elvégezhető, hőenergiával történő energetizált disszekció alkalmazása nélkül. A laparoszkópos kolecisztektómia egy indexes MIS műtét bármilyen innováció vagy PRO alapú tanulmány számára.

A biomolekuláris változásoknak és ezeknek a PRO-kra és a POC-ra gyakorolt ​​hatásának vizsgálata HSP-környezetben tehát megfelelő modell a preoperatív zene hatásának tanulmányozására. Ezért a kutató a biomolekuláris (IL6, TNF alfa, HSCRP, prokalcitonin) és a PRO-k (POP, PONV, POF, posztoperatív alvásminőség, HrQoL és kvantitatív fájdalomcsillapító használat) tanulmányozását javasolja egy MIS i index HSP DAMP vezérelt sebészeti környezetében. LC sebészeti energia felhasználása nélkül.

Mi az, ami már ismert?

• Perioperatív A peroperatív és posztoperatív zene jótékony hatással van a posztoperatív lábadozásra és a „beteg által jelentett eredményekre” a műtétet követően mindenfajta érzéstelenítés mellett.
• Ezek az előnyök a nem tudatos (GA alatt) peroperatív szakaszban kimutathatók.
• A peroperatív zenével kapcsolatos előnyöknek kvantitatív biomolekuláris lábnyomuk van.

Hiányosságok ismereteinkben

• A preoperatív zene hatását a posztoperatív lábadozásra és a GA alatti műtétet követő „beteg által jelentett eredményekre” nem vizsgálták.
• Még lokoregionális érzéstelenítésben (GA nélkül) végzett műtéteknél a preoperatív zenére specifikus biomolekuláris választ nem vizsgálták.

HIPOTÉZIS • A preoperatív zene jótékony hatással lehet a „posztoperatív lábadozásra” és a „beteg által jelentett eredményekre” általános érzéstelenítésben végzett laparoszkópos műtétet követően.

CÉLOK ÉS CÉLKITŰZÉSEK

Az elsődleges célkítűzés:

• A preoperatív zene hatásának tanulmányozása a „posztoperatív lábadozásra” és a „beteg által jelentett eredményekre” általános érzéstelenítésben végzett laparoszkópos műtét után.

Másodlagos cél:

• A preoperatív zenére jellemző biomolekuláris válasz vizsgálata.

ANYAGOK ÉS METÓDUSOK

• TANULMÁNYI HELY – Sir Ganga Ram Kórház, Újdelhi.
• A vizsgálat IDŐPONTJA és időtartama – 2017 októberétől 2019 januárjáig
• TANULMÁNYTERVEZÉS – hármasvak, véletlenszerű vizsgálat
• MINTAMÉRET – A fájdalompontszámok csökkenését (6-24 órával a műtét után) 48,04-ről (SD 11,07) 26,54-re[16] (10,03) 0,000 p-érték mellett a vizsgáló korábbi, a peroperatív zene a hasonló vizsgálati populációban. A preoperatív zene hasonló előnyeinek tanulmányozásához 99%-os konfidenciaintervallumtal, 0,01-es alfa-hibával és 90%-os teljesítménnyel, 16 fős mintára van szükség, azaz 8 betegre mindkét karban. 33%-os lehetséges kísérleti eltérés esetén a szükséges mintanagyság 24 (12 minden csoportban). Tekintettel a rendelkezésre álló időablakra, legalább 24 betegre (minden csoportban 12-re), de a populáció mérete hasonló a legutóbbi, peroperatív zenével végzett vizsgálatunkhoz, a vizsgáló 50 fős mintát kíván alkalmazni (25 minden csoportban). A kezelés szándéka elemzésre kerül.
• VÉLETLENSZERŰZÉS – Számítógéppel generált randomizálás független külső kutatási koordinátor által, és telekommunikációra kerül a preoperatív területen lévő nővérrel.

Minden olyan résztvevőt beírnak a vizsgálatba, akik alkalmasnak találják és megfelelnek a felvételi kritériumoknak. A résztvevők demográfiai és klinikai adatait szabványos proformában rögzítjük (II. melléklet). A perioperatív gyógyszerek standard protokollját követik, beleértve az érzéstelenítést, az antibiotikumokat, a kemoprofilaxist és a fájdalomcsillapítást stb.

A résztvevőket egy független külső kutatási koordinátor (véletlen sorrendű számítógépes generálás alapján) beosztja tanulmányi vagy kontrollcsoportba. A külső koordinátor a preoperatív tartási területen (POHA), telefonon vagy bármilyen web-alapú médiahálózaton (SMS és/vagy WhatsApp) tájékoztatja a nővér csoportos kiosztását.

Az ERAS-szal és a „gyorsított műtét” protokolljával kompatibilis, szabványos posztoperatív gyógyulási klinikai útvonalat követi majd az elbocsátási képesség.

A páciens osztályról a POHA-ra való áthelyezésekor Bluetooth fejhallgatót helyeznek a résztvevőkre. A POHA-ban egy független nővér vagy elindítja a zenét, vagy nem, a véletlenszerűen kijelölt csoport szerint. A résztvevők 60-90 percig maradnak a POHA-ban. A fejhallgatóval együtt a műtőbe kerülnek. A fejhallgatót az érzéstelenítés beadásakor eltávolítják.

EEG-t készítenek az osztályon a POHA-ba való áthelyezés előtt, a műtét alatt és a műtét után 24 órával.

Vérmintát vesznek az osztályról a POHA-ba való áthelyezéskor, azaz a fejhallgató felhelyezése előtt (HT0), az érzéstelenítés előtt (TH1), a műtét után 6 órával (TH2) és 24 órával azután. műtét (TH3).

• Premedikáció – Minden résztvevő kap premedikációt alprazolammal (0,25 mg) a műtét előtti este és ranitidinnel (150 mg szájonként, a műtét előtti este és 120 perccel a műtét előtt).

Érzéstelenítés technikája:

Minden résztvevő 2 mikrogramm/kg pre-indukciós fentanil-citrátot kap. Rutinszerű monitorozás (impulzusoximetria, EKG, NIBP) kerül alkalmazásra. Az érzéstelenítés mélységének nyomon követésére szolgáló bi-spektrális index (BIS) szenzort is felhelyeznek a résztvevő homlokára, a gyártó utasításai szerint az érzéstelenítés beindítása előtt. Az előoxigenizálást követően az érzéstelenítést propofollal kell előidézni 2,0 mg/ttkg-ig a verbális érintkezés megszűnéséig. Az atrakurium-bezilátot 0,5 mg/kg dózisban adják be a légcső intubációjának megkönnyítésére. Az általános érzéstelenítést szevofluránnal (1-2%) és 50%-os dinitrogén-oxiddal titrálják, hogy a BIS értéke 40-60 között maradjon. A fentanil-citrát 0,5 mikrogramm/ttkg 30 percenként kerül beadásra intraoperatívan.

Műtét után paracetamol 1 g I.V. akkor adják be, ha a vizuális analóg skála (VAS) pontszáma >30.

Az anesztézia mélységének hemodinamikai markerei, mint a pulzus, a vérnyomás, a perifériás oxigén telítettsége (SpO2) és a légzés végi szén-dioxid (EtCO2) koncentrációja standard proformában (III. melléklet) kerülnek rögzítésre. A szabványos négyportos LC technikát, feszültség alatti disszekció nélkül követjük [35].

A műtéti eljárást videó rögzíti a prospektív anatómiai elemzés és a retrospektív referencia céljából. A műtét időtartamát a különböző beavatkozási állomások, azaz az érzéstelenítés, az első műtéti bemetszés, a GB teljes elkülönítése a májágytól és az extubáció alapján rögzítik. A peroperatív sebészeti adatokat szabványos proformában rögzítjük.

Az operatív klinikai adatokat szabványos proformában rögzítik. Ezt a posztoperatív protokollt a sebészeti nővérek követik a közös posztoperatív területen, ahol az összes operált esetet kezelik. A szabványos kritériumokon alapuló lemerülési protokollt követik.

A résztvevőket az altatási csoport, az ápolói csoport és a sebészeti csoport protokoll-alapú konszenzusával történő engedély után bocsátják el. A résztvevők szabványos elbocsátási tanácsot kapnak, amely tartalmazza a különböző posztoperatív napló protokollokat.

A PRO-t és a klinikai eredményt a Clavien és Dindo műtéti szövődmények osztályozása elemzi.

Statisztikai elemzés A várhatóan összegyűjtött adatok egy excel lapba kerülnek (Windows Microsoft 8 vagy újabb verzió). Az adatok elemzése az SPSS (társadalomtudományi statisztikai csomag) legújabb verziójával történik. A kvalitatív adatokat Chi-négyzet teszttel, a kvantitatív adatokat pedig Student-féle t-próbával vagy bármely más megfelelő statisztikai eszközzel kell összehasonlítani. A 0,05-nél kisebb p-érték szignifikánsnak minősül. A kezelés szándéka elemzésre kerül.