Effekt av preoperativ musikk på steril betennelse indusert av laparoskopisk kirurgi

INNLEDNING Historisk sett ble kirurgi sett på som siste utvei for å bevare liv. Selv i dag er den populære aksepten av kirurgi forutsatt at den enten er det eneste behandlingsalternativet eller som det siste alternativet etter at alle ikke-kirurgiske behandlinger har vært mislykkede. Dette kan tilskrives pasientens angst for den langvarige rekonvalesensen, i tillegg til dens kliniske sykelighet. I løpet av de siste to århundrene har kirurgi utviklet seg fra å være elendighetslindrende til å være livreddende og deretter til å være lemmerbevarende og til slutt funksjonsbevarende også. De siste 30 årene har vært vitne til introduksjonen av minimalt invasiv kirurgi (MIS) i kirurgisk praksis. Anvendelse av MIS i ulike kirurgiske domener har oppnådd klinisk ekvivalens med de etablerte benchmarkene for konvensjonell kirurgi. Spekteret av klinisk ekvivalens inkluderer i tillegg til positive utfall hele spekteret av de etablerte forskjellige sykelighetsindikatorene som prosedyrespesifikke komplikasjoner, lengde på sykehusopphold og langtidssykelighet. Fokuset for videre utvikling innen kirurgi har gått fra å være klinisk utfall basert på pasientrapportert utfall (PRO) spesifikke. Forbedringen i PRO har blitt tilskrevet svekket postoperativ inflammatorisk respons, som har blitt studert av endringene i cytokinveier. Denne cytokinmedierte inflammatoriske responsen er vist å være dempet etter MIS sammenlignet med konvensjonell kirurgi.

Parallelt med vektlegging av PRO-er, utviklet kirurgi seg med hensyn til tidlig og raskere rekonvalesens. Dette førte til at konseptet med økt utvinning etter kirurgi (ERAS) var det nåværende uttalte målet. Postoperativ rekonvalescens (POC) er en funksjon av den inflammatoriske responsen etter operasjonen. Denne postoperative inflammatoriske responsen består av en steril betennelse bortsett fra klassisk betennelse hvis det eksisterer en infeksjon samtidig. Steril betennelse bestemmer utfall som postoperativ tretthet (POF), postoperativ smerte (POP), postoperativ kvalme og oppkast (PONV) og døgnrytmeforstyrrelser som fører til nedsatt søvnkvalitet. Alle disse faktorene påvirker direkte postoperativ rekonvalesens så vel som PRO. Pasientperspektiv har blitt klassisk beskrevet av aforismen "Kirurgi etterlater også arr i sinnet". Denne følelsen har nå vitenskapelig resonans, ettersom det nå er forstått at mediatorene av steril betennelse påvirkes midlertidig og av nevrohumorale veier. Steril betennelse medieres av forskjellige cytokin- og immunsuppressive veier. Det er først og fremst drevet av fareassosierte molekylære proteiner (DAMP), også kjent som alarminer. Disse alarminene utløser en biocellulær respons ved utvidelse av mange cellelinjer. CD19B-cellelinjen er kjent for å utvide seg mest. Disse biocellulære responsene starter deretter en kaskade av cytokiner hvor IL6 er den mest dominerende. Det er balansen mellom disse to som bestemmer alvorlighetsgraden av steril betennelse, derav POC. Den nåværende vitenskapelige diskursen handler om å modulere denne sterile inflammatoriske veien. Farmasøytiske inngrep med antiinflammatoriske legemidler er allerede kjent for å svekke denne veien og få pasienten til å føle seg bedre, men er ikke fri for bivirkninger. Ikke-farmasøytiske intervensjoner har nylig blitt studert for samme effekt med en ekstra fordel ved å unngå bivirkninger av legemidler. Perioperativ musikk har vist seg å forbedre både POC og PRO. Imidlertid er denne fordelen rapportert for preoperativ og peroperativ musikk for operasjoner under lokal eller lokal anestesi. Effekten av preoperativ musikk har ikke blitt studert for utfall av operasjoner utført under generell anestesi. Det biocellulære og biomolekylære grunnlaget for denne effekten av musikk er ikke klart fastslått. Den mest fordelaktige timingen av musikk, dvs. preoperativ eller peroperativ, er heller ikke vitenskapelig klar. Studiene som viser fordelene med preoperativ musikk er basert på operasjoner under lokal-lokoregional anestesi. I en nylig studie utført ved vår institusjon, studie, har peroperativ musikk vist seg å være fordelaktig. Denne studien ble gjort på indeksen MIS, dvs. laparoskopisk kolecystektomi (LC) under generell anestesi (GA). Peroperativ musikk ble funnet å ha en biocellulær så vel som biomolekylær signatur. Det forårsaker demping av steril betennelse ved å kontrollere utvidelsen av CD19-cellepopulasjonen &, begrense undertrykkelsen av NK-cellepopulasjonen og moderere IL6-stigningen. Musikk-indusert fall i IL6 som den fordelaktige biomolekylære responsen har allerede vært kjent.

Med denne bakgrunnen av etablerte fordeler med perioperativ musikk, men ingen studie som har testet preoperativ musikk for kirurgi under GA, og en etablert kjent biocellulær - biomolekylær basis for peroperativ/postoperativ musikk for operasjoner utført under GA-fordeler, antar etterforskeren at preoperativ musikk også kan ha lignende fordeler for operasjoner utført under og GA, og et biomolekylært grunnlag for det samme.

LITTERATURGJENNOMGANG Historisk sett startet kirurgisk praksis som siste utvei for å bevare liv. I løpet av de siste to århundrene har det forbedret seg med progressiv reduksjon i ikke bare dødelighet, men og betydelige forbedringer i klinisk sykelighet. Med bruken av MIS ble ikke bare de kliniske målestokkene i den konvensjonelle æraen forventet å bli oppnådd sammen med økte forventninger fra samfunnet. Praksisen med MIS ble opprinnelig drevet av dens populære appell til tross for fraværet av støttende nivå I-bevis. Fordelene med MIS var først og fremst basert på PRO-er. Fordelene inkluderte redusert sårsyke både på kort sikt (sårinfeksjoner) og langsiktig (incisional brokk). Andre populære fordeler inkluderte kortere sykehusopphold, mindre postoperative smerter, mindre bruk av analgesi, tidlig tilbakevending til aktivitet og bedre pasientrapportert helserelatert livskvalitet (HrQoL). Alle disse gjorde MIS populær både i samfunnet og i profesjonen.

Anvendelse av MIS til de fleste kirurgiske domenene ble hjulpet av parallelle fremskritt innen teknologiske teknologiske fremskritt og innovasjoner. I løpet av de siste 30 årene med MIS-erfaring har de kliniske og PRO-resultatene stabilisert seg. Nåværende vitenskapelige diskurs handler om å forbedre POC. Postoperativ rekonvalesens er beslektet med bivirkninger av medisiner i ikke-kirurgisk praksis. Postoperativ rekonvalesens er avhengig av ulike faktorer. Postoperativ smerte, PONV, POF, søvnforstyrrelser og nødvendig smertelindring er noen av disse faktorene. Postoperativ rekonvalesens er variabel for lignende operasjoner. Langvarig POC fører til personlig lidelse, funksjonshemming, forsinket tilbakevending til arbeid og betydelige samfunnsmessige og økonomiske kostnader. Postoperativ rekonvalesens har blitt definert som "prosessen for å gjenvinne kontroll over fysiske, psykologiske, sosiale og vanemessige funksjoner, og gå tilbake til preoperative nivåer av uavhengighet og psykologisk velvære". Det markerer et skifte fra konvensjonelle utvinningsindikatorer, f.eks. lengden på sykehusoppholdet, til PRO-er som fravær av symptomer, evnen til å utføre vanlige aktiviteter, gå tilbake til jobb og gjenvinne livskvalitet. Hoveddeterminanter for langsom POC er tretthet, smerte og resulterende funksjonssvikt. Tretthet er den viktigste sykdomsatferden bøtelagt som "en ubestemmelig svakhet i hele kroppen som krever sittende eller liggende etter mindre oppgaver". De POC-forsinkende faktorene er en klinisk manifestasjon av en inflammatorisk prosess indusert av kirurgi og stress ved kirurgi. Denne inflammatoriske prosessen skjer i fravær av noe smittestoff, og kalles derfor "steril betennelse". Denne sterile betennelsen er et resultat av ulike cellulære, biomolekylære, immunforandringer indusert av kirurgi. Disse formidles av signalering som involverer produksjon av cytokiner, utvidelse av visse cellepopulasjoner og sammentrekning av noen cellepopulasjoner. Disse endringene skjer innen 24 timer og er sterkt assosiert med hastigheten til POC. Kirurgi induserer en lokal immunrespons som fører til systemiske proinflammatoriske og immunsuppressive faser som er tidsmessig relaterte og proporsjonale i omfang. Denne responsen formidles av et batteri av cytokiner hvor IL6 ikke bare er nybegynneren, men også mest dominerende. Vevsskade registreres av en gruppe proteinreseptorer kjent som mønstergjenkjenningsreseptorer (PRR). Disse PRR-ene kan aktiveres av patogen-assosiert molekylært mønster (PAMP) og DAMP. Den kirurgiske induserte sterile betennelsen har ingen PAMP, og derfor er DAMP primærdriveren for den inflammatoriske kaskaden. Ulike farmasøytiske intervensjoner (anti-inflammatoriske midler) har blitt brukt for å dempe eller avbryte denne sterile betennelsen mot målet om å forsterke POC, men de er ikke fri for bivirkninger og kontraindikasjoner. Musikk har vist seg å ha en positiv innflytelse på POC og PROs med støttende robust nivå 1-bevis. Likevel er det debatt om mange spørsmål-

• Relativ effekt av preoperativ musikk under generell anestesi.
• Valg av musikk, enten det er pasienter eller kirurger.
• Type musikk, klassisk eller annet.
• Tidspunktet for musikk, enten det er preoperativt eller peroperativt eller begge deler.
• Enten pasient alene eller hele OT-teamet. Disse problemene er relevante fordi noen kirurger aksepterer fordelene for sine pasienter, men distraherende for personalet. Noen kolleger krever bevis som er bedre enn det tilgjengelige nivå 1 A-beviset og anser det som potensielt kommunikasjonsforstyrrende og farlig for pasientsikkerheten. De finner støtte fra studier som gir en vitenskapelig kamuflasje til å konkludere med at musikk kan bidra til å redusere auditiv prosesseringsfunksjon, se musikk som støy i OT. Disse naysayerne har fått robuste motbevisninger fra andre kolleger. Å gi valget av musikk til pasienten har vist seg å øke preoperativ angst og kompromittere fordelene, men noen studier har tatt til orde for pasientvalg. Men ingen av studiene har testet preoperativ musikk for kirurgi utført under GA. Etterforskeren har tidligere studert effekten av peroperativ musikk og funnet ut at den er gunstig. Det er ikke kjent om preoperativ musikk vil ha lignende fordeler eller ikke? Derfor antok etterforskeren å studere dette.

Fordelene med musikk er relatert til demping av steril betennelse og betennelsen er målbar med cytokin-immunsuppressive veier. Disse banene må studeres for effekten av DAMPS. Termisk energi har et spesifikt DAMP kjent tilfelle av varme kalt varmesjokkprotein (HSP). Den termiske energispesifikke sterile betennelsen og dens innvirkning på PRO/POC har blitt rapportert tidligere. Denne HSP-relaterte inflammatoriske komponenten og dens medfølgende cytokinrespons er også studert og rapportert. Siden termisk komponent har sin spesifikke signatur, krever enhver studie av steril betennelse indusert av ikke-HSP DAMPs at operasjonen utføres uten påføring av termisk energi. Derfor må en MIS-prosedyre som gjøres uten energi være gjenstand for studier. Laparoskopisk kolecystektomi kan gjøres trygt, uten bruk av energisert disseksjon ved hjelp av termisk energi. Laparoskopisk kolecystektomi er en indeks MIS-kirurgi for alle innovasjoner eller PRO-baserte studier.

En studie av biomolekylære endringer og deres effekt på PRO-er, og POC i en setting av et HSP-miljø, er dermed en passende modell for å studere effekten av preoperativ musikk. Derfor foreslår etterforskeren å studere biomolekylær (IL6, TNF alfa, HSCRP, procalcitonin) og PROs (POP, PONV, POF, postoperativ søvnkvalitet, HrQoL og kvantitativ analgesibruk) i et HSP DAMP-drevet kirurgisk miljø av en indeks MIS, dvs. LC uten bruk av kirurgisk energi.

Hva er allerede kjent?

• Peroperativ Peroperativ og postoperativ musikk er gunstig for å forbedre 'postoperativ rekonvalesens' og 'pasientrapporterte utfall' etter operasjon under alle typer anestesi.
• Disse fordelene kan påvises i uvitende (under GA) peroperativ fase.
• De peroperative musikkrelaterte fordelene har et kvantitativt biomolekylært fotavtrykk.

Lakuner i vår kunnskap

• Effekten av preoperativ musikk på 'postoperativ rekonvalesens' og 'pasientrapporterte utfall' etter kirurgi under GA har ikke blitt studert.
• Biomolekylær respons spesifikk for preoperativ musikk i operasjoner gjort selv under lokoregional anestesi (uten GA) har ikke blitt studert.

HYPOTESE • Preoperativ musikk kan ha gunstige effekter på 'postoperativ rekonvalesens' og 'pasientrapporterte utfall' etter laparoskopisk kirurgi under generell anestesi GA.

MÅL OG MÅLSETNINGER

Hovedmål:

• Å studere effekten av preoperativ musikk på 'postoperativ rekonvalesens' og 'pasientrapporterte utfall' etter laparoskopisk kirurgi under generell anestesi'

Sekundært mål:

• Å studere den biomolekylære responsen spesifikk for preoperativ musikk.

MATERIALER OG METODER

• STUDIESTED - Sir Ganga Ram Hospital, New Delhi.
• TID & Varighet av studiet- Fra oktober 2017 til januar 2019
• STUDIEDESIGN-Trippelblind randomisert studie
• PRØVESTØRRELSE - En reduksjon i smerteskåre (mellom 6-24 timer etter operasjon) fra 48,04 (SD 11,07) til 26,54[16] (10,03) med en p-verdi på 0,000 er sett i etterforskerens tidligere studie på effekten av peroperativ musikk i den tilsvarende studiepopulasjonen. For å studere den lignende fordelen med preoperativ musikk med et konfidensintervall på 99 % og en alfafeil på 0,01 og styrke på 90 %, kreves en prøvestørrelse på 16, dvs. 8 pasienter i hver arm. Med mulig prøveavviksavgang på 33 %, vil prøvestørrelsen som kreves være 24 (12 i hver gruppe). Gitt tidsvinduet som er tilgjengelig, minimum 24 pasienter (12 i hver gruppe), men ønsket om populasjonsstørrelse lik vår siste studie med peroperativ musikk, har etterforskeren til hensikt å ha en prøvestørrelse på 50 (25 i hver gruppe). En intensjon om å behandle analyse vil bli gjort.
• RANDOMISERING- Datagenerert randomisering av en uavhengig ekstern forskningskoordinator og vil bli telekommunisert til sykepleier i preoperativt område.

Alle deltakere som er kvalifisert og oppfyller inklusjonskriteriene vil bli registrert for studien. Demografiske og kliniske data for deltakerne vil bli registrert i en standard proforma (vedlegg II). En standard protokoll for perioperative medisiner inkludert anestesi, antibiotika, kjemoprofylakse og analgesi etc. vil bli fulgt.

Deltakerne vil bli tildelt enten studie- eller kontrollgruppe av en uavhengig ekstern forskningskoordinator (basert på en tilfeldig sekvensdatamaskingenerering). Ekstern koordinator vil informere om gruppetildelingen til sykepleier i preoperativt holdområde (POHA), via telefon eller et hvilket som helst nettbasert medienettverk (SMS og/eller WhatsApp).

En standard postoperativ restitusjonsvei som er kompatibel med ERAS og protokoll for 'hurtigkirurgi', vil bli fulgt av utskrivningsevnen.

På tidspunktet for forflytning av pasienten, fra avdelingen til POHA, vil en Bluetooth-hodetelefon settes på deltakerne. En gang i POHA vil en uavhengig sykepleier enten starte musikken eller ikke, i henhold til den tilfeldige gruppen som er tildelt. Deltakerne vil bo i 60 til 90 minutter i POHA. De vil bli flyttet med hodetelefonene til operasjonsstuen. Hodetelefonene vil bli fjernet ved induksjon av anestesi.

Det vil bli gjort EEG på avdelingen før overføring til POHA, under operasjon og 24 timer etter operasjon.

Blodprøver vil bli tatt ved overføring fra avdelingen til POHA, dvs. før påføring av hodetelefoner (HT0), på tidspunktet før induksjon av anestesi (TH1), 6 timer etter operasjonen (TH2) og 24 timer etter. kirurgi (TH3).

• Premedisinering- Alle deltakere vil få premedisinering med alprazolam (0,25 mg) natten før operasjonen og ranitidin (150 mg per oral, natten før operasjonen og 120 minutter før operasjonen).

Anestesiteknikk:

Alle deltakere vil få pre-induksjon fentanylcitrat 2 mikrogram/kg. Rutinemessig overvåking (pulsoksymetri, EKG, NIBP) vil bli brukt. En bi-spektral indeks (BIS) sensor for å overvåke dybden av anestesi, ved bruk av BIS overvåkingsmodul, vil også bli påført over deltakerens panne i henhold til produsentens instruksjoner før induksjon av anestesi. Etter pre-oksygenering vil anestesi bli indusert med propofol opptil 2,0 mg/kg kroppsvekt til punktet tap av verbal kontakt. Atracuriumbesylat vil bli administrert 0,5 mg/kg for å lette trakeal intubasjon. Generell anestesi vil bli opprettholdt med sevofluran (1-2%) og 50% lystgass i oksygen titrert for å opprettholde en BIS-verdi mellom 40-60. Fentanylcitrat 0,5 mikrogram/kg vil bli administrert hvert 30. minutt intraoperativt.

Postoperativt, paracetamol 1 gm I.V. vil bli administrert hvis den visuelle analoge skalaen (VAS)-score er >30.

De hemodynamiske markørene for dybden av anestesi som puls, blodtrykk, metning av perifert oksygen (SpO2) og konsentrasjon av karbondioksid (EtCO2) vil bli registrert i en standard proforma (vedlegg III). Standard fire-ports teknikk for LC uten energisert disseksjon vil bli fulgt [35].

Det kirurgiske inngrepet vil bli tatt opp på video for prospektiv anatomisk analyse og retrospektiv referanse. Varigheten av operasjonen vil bli registrert med referanse til de forskjellige intervensjonsstasjonene, dvs. induksjon av anestesi, første kirurgiske snitt, fullstendig separasjon av GB fra leverseng og ekstubasjon. Peroperative kirurgiske data vil bli registrert i en standard proforma.

Operative kliniske data vil bli registrert i en standard proforma. Denne postoperative protokollen vil bli fulgt av operasjonssykepleierne i det felles postoperative området hvor alle de opererte tilfellene behandles. Standard kriteriebasert utladningsprotokoll vil bli fulgt.

Deltakerne vil bli utskrevet etter godkjenning fra med protokollbasert konsensus fra anestesiteamet, sykepleieteamet og operasjonsteamet. Et standard utskrivningsråd vil bli gitt til deltakerne som inkluderer de ulike postoperative dagbokprotokollene.

PRO-ene og det kliniske resultatet vil bli analysert ved Clavien og Dindo klassifisering av kirurgiske komplikasjoner.

Statistisk analyse De potensielt innsamlede dataene vil bli lagt inn i et Excel-ark (Windows Microsoft 8 eller høyere versjon). Dataene vil bli analysert ved hjelp av siste versjon av SPSS (statistisk pakke for samfunnsvitenskap). Kvalitative data vil bli sammenlignet med Chi-square test og kvantitative data ved å bruke Students t-test, eller et annet passende statistisk verktøy. En p-verdi mindre enn 0,05 vil anses som signifikant. En intensjon om å behandle analyse vil bli gjort.