Efecto de la música preoperatoria sobre la inflamación estéril inducida por cirugía laparoscópica

INTRODUCCIÓN Históricamente, la cirugía se consideraba el último recurso para preservar la vida. Incluso hoy en día, la aceptación popular de la cirugía se basa en que es la única opción de tratamiento o la última opción después de que todos los tratamientos no quirúrgicos hayan fracasado. Esto es atribuible a la ansiedad del paciente por la convalecencia prolongada, además de su morbilidad clínica. En los últimos dos siglos, la cirugía ha evolucionado de ser un alivio de la miseria a ser un salvavidas y luego a ser una preservación de las extremidades y, finalmente, una preservación funcional. Los últimos 30 años han sido testigos de la introducción de la cirugía mínimamente invasiva (CMI) en la práctica quirúrgica. La aplicación de MIS en varios dominios quirúrgicos ha logrado la equivalencia clínica con los puntos de referencia establecidos de la cirugía convencional. El espectro de equivalencia clínica, además de los resultados positivos, incluye todo el espectro de los diversos indicadores de morbilidad establecidos, como las complicaciones específicas del procedimiento, la duración de la estancia hospitalaria y la morbilidad a largo plazo. El enfoque para una mayor evolución en la cirugía ha pasado de ser un resultado clínico basado en el resultado informado por el paciente (PRO) específico. La mejora en los PRO se ha atribuido a una respuesta inflamatoria posoperatoria atenuada, que se ha estudiado mediante los cambios en las vías de las citoquinas. Se muestra que esta respuesta inflamatoria mediada por citoquinas se atenúa después de MIS en comparación con la cirugía convencional.

Paralelamente al énfasis en las PRO, la cirugía evolucionó con consideraciones para una convalecencia temprana y más rápida. Esto llevó al concepto de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) como el objetivo declarado actual. La convalecencia postoperatoria (POC) es una función de la respuesta inflamatoria después de la cirugía. Esta respuesta inflamatoria postoperatoria consiste en una inflamación estéril aparte de la inflamación clásica si coexiste alguna infección. La inflamación estéril determina resultados como fatiga posoperatoria (POF), dolor posoperatorio (POP), náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) y alteraciones circadianas que conducen a una calidad de sueño comprometida. Todos estos factores influyen directamente en la convalecencia postoperatoria así como en las PRO. La perspectiva del paciente ha sido clásicamente descrita por el aforismo "La cirugía también deja cicatrices en la mente". Este sentimiento ahora tiene resonancia científica, ya que ahora se entiende que los mediadores de la inflamación estéril están influenciados temporalmente y por vías neurohumorales. La inflamación estéril está mediada por varias vías inmunosupresoras y de citoquinas. Está impulsado principalmente por proteínas moleculares asociadas al peligro (DAMP), también conocidas como alarminas. Estas alarminas desencadenan una respuesta biocelular mediante la expansión de muchas líneas celulares. Se sabe que la línea celular CD19B es la que más se expande. Estas respuestas biocelulares luego inician una cascada de citoquinas de las cuales IL6 es la más dominante. Es el equilibrio de estos dos, lo que determina la gravedad de la inflamación estéril, por lo tanto, el POC. El discurso científico actual es sobre la modulación de esta vía inflamatoria estéril. Ya se sabe que las intervenciones farmacéuticas mediante fármacos antiinflamatorios atenúan esta vía y hacen que el paciente se sienta mejor, pero no están libres de efectos secundarios. Las intervenciones no farmacéuticas se han estudiado recientemente por el mismo efecto con el beneficio adicional de evitar los efectos secundarios de los medicamentos. Se ha demostrado que la música perioperatoria mejora tanto el POC como los PRO. Sin embargo, este beneficio se ha informado para la música preoperatoria y peroperatoria para cirugías bajo anestesia local o locorregional. No se ha estudiado el efecto de la música preoperatoria en los resultados de las cirugías realizadas bajo anestesia general. La base biocelular y biomolecular de este efecto de la música no ha sido claramente establecida. El momento más beneficioso de la música, es decir, preoperatorio o peroperatorio, tampoco está científicamente claro. Los estudios que muestran los beneficios de la música preoperatoria se basan en cirugías bajo anestesia local-locorregional. En un estudio reciente realizado en nuestra institución, se encontró que la música preoperatoria es beneficiosa. Este estudio se realizó en el índice MIS, es decir, colecistectomía laparoscópica (LC) bajo anestesia general (GA). Se descubrió que la música perioperatoria tiene una firma biocelular y biomolecular. Provoca la atenuación de la inflamación estéril al controlar la expansión de la población de células CD19, limitando la supresión de la población de células NK y moderando el aumento de IL6. Ya se conoce la caída inducida por la música en IL6 como respuesta biomolecular beneficiosa.

Con estos antecedentes de los beneficios establecidos de la música perioperatoria, pero ningún estudio que haya probado la música preoperatoria para la cirugía bajo AG, y una base biocelular-biomolecular conocida establecida de la música peroperatoria/postoperatoria para las cirugías realizadas bajo los beneficios de AG, el investigador plantea la hipótesis de que la música preoperatoria también podría tener beneficios similares para cirugías realizadas bajo y GA, y una base biomolecular para las mismas.

REVISIÓN DE LA LITERATURA Históricamente, la práctica de la cirugía comenzó como el último recurso para la preservación de la vida. En los últimos dos siglos ha mejorado con una reducción progresiva no solo de la mortalidad sino también de mejoras significativas en la morbilidad clínica. Con el advenimiento de MIS, no solo se esperaba que se lograran los puntos de referencia clínicos de la era convencional junto con las mayores expectativas de la comunidad. La práctica de MIS fue impulsada inicialmente por su atractivo popular a pesar de la ausencia de cualquier evidencia de apoyo de nivel I. Los beneficios de MIS se basaron principalmente en PRO. Los beneficios incluyeron una reducción de la morbilidad de la herida tanto a corto plazo (infecciones de la herida) como a largo plazo (una hernia incisional). Otras ventajas populares incluyeron una estancia hospitalaria más corta, menos dolor posoperatorio, menor uso de analgesia, retorno temprano a la actividad y mejor calidad de vida relacionada con la salud (HrQoL) informada por el paciente. Todo esto hizo que MIS fuera popular tanto en la sociedad como en la profesión.

La aplicación de MIS a la mayoría de los dominios quirúrgicos se vio favorecida por avances paralelos en avances e innovaciones tecnológicas. En los últimos 30 años de experiencia en MIS, los resultados clínicos y PRO se han estabilizado. El discurso científico actual es sobre la mejora de POC. La convalecencia postoperatoria es similar a los efectos secundarios de los medicamentos en la práctica no quirúrgica. La convalecencia postoperatoria depende de varios factores. El dolor postoperatorio, NVPO, POF, alteraciones del sueño y analgesia requerida son algunos de estos factores. La convalecencia postoperatoria es variable para cirugías similares. El POC prolongado conduce al sufrimiento personal, deterioro funcional, retraso en el regreso al trabajo y costos sociales y económicos significativos. La convalecencia postoperatoria se ha definido como el "proceso para recuperar el control sobre las funciones físicas, psicológicas, sociales y habituales, y volver a los niveles preoperatorios de independencia y bienestar psicológico". Marca un cambio de los indicadores de recuperación convencionales, p. duración de la estancia hospitalaria, a PRO como la ausencia de síntomas, la capacidad de realizar actividades habituales, volver al trabajo y recuperar la calidad de vida. Los principales determinantes del POC lento son la fatiga, el dolor y el deterioro funcional resultante. La fatiga es el comportamiento de enfermedad clave multado como "una debilidad indefinible en todo el cuerpo que requiere sentarse o acostarse después de tareas menores". Los factores retardadores de POC son una manifestación clínica de un proceso inflamatorio inducido por la cirugía y el estrés de la cirugía. Este proceso inflamatorio ocurre en ausencia de cualquier agente infeccioso, por lo que se denomina "inflamación estéril". Esta inflamación estéril es el resultado de varios cambios celulares, biomoleculares e inmunológicos inducidos por la cirugía. Estos están mediados por señales que implican la producción de citoquinas, la expansión de ciertas poblaciones celulares y la contracción de algunas poblaciones celulares. Estos cambios ocurren dentro de las 24 horas y están fuertemente asociados con la velocidad de POC. La cirugía induce una respuesta inmunitaria local que conduce a fases sistémicas proinflamatorias e inmunosupresoras que están temporalmente relacionadas y proporcionadas en magnitud. Esta respuesta está mediada por una batería de citoquinas de las cuales IL6 no solo es la principiante sino también la más dominante. La lesión tisular es detectada por un grupo de receptores de proteínas conocidos como receptores de reconocimiento de patrones (PRR). Estos PRR pueden ser activados por patrones moleculares asociados a patógenos (PAMP) y DAMP. La inflamación estéril inducida por la cirugía no tiene PAMP, por lo que DAMP es el principal impulsor de la cascada inflamatoria. Se han utilizado varias intervenciones farmacéuticas (agentes antiinflamatorios) para atenuar o abortar esta inflamación estéril con el objetivo de mejorar el POC, pero no están libres de efectos secundarios y contraindicaciones. Se ha demostrado que la música tiene una influencia positiva en POC y PRO con evidencia sólida de apoyo de nivel 1. Sin embargo, hay debate sobre muchos temas-

• Eficacia relativa de la música preoperatoria bajo anestesia general.
• Elección de la música, ya sean pacientes o cirujanos.
• Tipo de música, clásica o no.
• El momento de la música, ya sea preoperatorio o peroperatorio o ambos.
• Ya sea el paciente solo o todo el equipo de OT. Estos temas son pertinentes porque algunos cirujanos aceptan los beneficios para sus pacientes pero distraen a su personal. Algunos colegas exigen evidencia mejor que la evidencia de Nivel 1 A disponible y la consideran un potencial disruptor de la comunicación y peligrosa para la seguridad del paciente. Encuentran apoyo en estudios que brindan un camuflaje científico al concluir que la música puede contribuir a la disminución de la función de procesamiento auditivo; ven la música como ruido en el TO. Estos detractores han tenido fuertes refutaciones de otros colegas. Se ha demostrado que dar la elección de música al paciente aumenta la ansiedad preoperatoria y compromete sus beneficios, pero algunos estudios han defendido la elección del paciente. Pero ninguno de los estudios ha probado la música preoperatoria para la cirugía realizada bajo AG. El investigador estudió anteriormente el efecto de la música perioperatoria y descubrió que es beneficiosa. No se sabe si la música preoperatoria tendrá beneficios similares o no. Por lo tanto, el investigador planteó la hipótesis de estudiar esto.

Los beneficios de la música están relacionados con la atenuación de la inflamación estéril y la inflamación se puede medir con citoquinas, vías inmunosupresoras. Estas vías necesitan ser estudiadas por el efecto de DAMPS. La energía térmica tiene un caso específico de calor DAMP conocido llamado proteína de choque térmico (HSP). La inflamación estéril específica de la energía térmica y su impacto en los PRO/POC se han informado anteriormente. Este componente inflamatorio relacionado con la HSP y su respuesta de citoquinas concomitante también se han estudiado e informado. Como el componente térmico tiene su firma específica, cualquier estudio de inflamación estéril inducida por DAMP no HSP requiere que la cirugía se realice sin aplicación de energía térmica. Por lo tanto, un procedimiento MIS que se realiza sin energía debe ser objeto de estudio. La colecistectomía laparoscópica se puede realizar de manera segura, sin una aplicación de disección energizada por energía térmica. La colecistectomía laparoscópica es una cirugía MIS índice para cualquier innovación o estudio basado en PRO.

Un estudio de los cambios biomoleculares y su efecto sobre los PRO y POC en un entorno de HSP es, por lo tanto, un modelo apropiado para estudiar el efecto de la música preoperatoria. Por lo tanto, el investigador propone estudiar el biomolecular (IL6, TNF alfa, HSCRP, procalcitonina) y PRO (POP, PONV, POF, calidad del sueño postoperatorio, HrQoL y uso de analgesia cuantitativa) en un entorno quirúrgico impulsado por HSP DAMP de un índice MIS, es decir, LC sin uso de energía quirúrgica.

¿Qué ya se sabe?

• Perioperatorio La música perioperatoria y posoperatoria es beneficiosa para mejorar la "convalecencia posoperatoria" y los "resultados informados por el paciente" después de la cirugía bajo todo tipo de anestesia.
• Estos beneficios son demostrables en la fase peroperatoria inconsciente (bajo GA).
• Los beneficios relacionados con la música preoperatoria tienen una huella biomolecular cuantitativa.

Lagunas en nuestro conocimiento

• No se ha estudiado el efecto de la música preoperatoria sobre la "convalecencia posoperatoria" y los "resultados informados por el paciente" después de la cirugía bajo AG.
• No se ha estudiado la respuesta biomolecular específica a la música preoperatoria en cirugías realizadas incluso bajo anestesia locorregional (sin AG).

HIPÓTESIS • La música preoperatoria podría tener efectos beneficiosos sobre la 'convalecencia posoperatoria' y los 'resultados informados por el paciente' después de la cirugía laparoscópica bajo anestesia general GA.

FINES Y OBJETIVOS

Objetivo primario:

• Estudiar el efecto de la música preoperatoria sobre la 'convalecencia posoperatoria' y los 'resultados informados por el paciente' después de la cirugía laparoscópica bajo anestesia general'

Objetivo secundario:

• Estudiar la respuesta biomolecular específica a la música preoperatoria.

MATERIALES Y MÉTODOS

• LUGAR DE ESTUDIO: Hospital Sir Ganga Ram, Nueva Delhi.
• TIEMPO y Duración del estudio- Desde octubre de 2017 hasta enero de 2019
• DISEÑO DEL ESTUDIO: estudio aleatorizado triple ciego
• TAMAÑO DE LA MUESTRA: en el estudio anterior del investigador sobre el efecto de música peroperatoria en la población de estudio similar. Para estudiar el beneficio similar de la música preoperatoria con un intervalo de confianza del 99 % y un error alfa de 0,01 y una potencia del 90 %, se requiere un tamaño de muestra de 16, es decir, 8 pacientes en cada brazo. Con posibles desviaciones del ensayo de deserción del 33 %, el tamaño de muestra requerido será de 24 (12 en cada grupo). Dada la ventana de tiempo disponible, un mínimo de 24 pacientes (12 en cada grupo) pero la conveniencia de un tamaño de población similar a nuestro último estudio con música peroperatoria, el investigador pretende tener un tamaño de muestra de 50 (25 en cada grupo). Se realizará un análisis por intención de tratar.
• ALEATORIZACIÓN: aleatorización generada por computadora por un coordinador de investigación externo independiente y será telecomunicada a la enfermera en el área preoperatoria.

Todos los participantes elegibles y que cumplan con los criterios de inclusión se inscribirán en el estudio. Los datos demográficos y clínicos de los participantes se registrarán en un formulario estándar (Anexo II). Se seguirá un protocolo estándar para medicamentos perioperatorios que incluye anestesia, antibióticos, quimioprofilaxis y analgesia, etc.

Los participantes serán asignados a un grupo de estudio o de control por un co-coordinador de investigación externo independiente (basado en una generación de computadora de secuencia aleatoria). El coordinador externo informará sobre la asignación del grupo a la enfermera en el área de espera preoperatoria (POHA), por teléfono o cualquier red de medios basada en la web (SMS y/o WhatsApp).

La capacidad de alta seguirá una vía clínica estándar de recuperación postoperatoria compatible con ERAS y un protocolo para 'cirugía de vía rápida'.

En el momento del traslado del paciente, de la sala a POHA, se colocará un auricular Bluetooth en los participantes. Una vez en POHA, una enfermera independiente iniciará la música o no, según el grupo aleatorio asignado. Los participantes permanecerán de 60 a 90 minutos en POHA. Serán trasladados con los auriculares al quirófano. Los auriculares se quitarán en el momento de la inducción de la anestesia.

Se realizará un EEG en la sala antes de la transferencia a POHA, durante la cirugía y 24 horas después de la cirugía.

Se extraerán muestras de sangre en el momento del traslado desde la sala a POHA, es decir, antes de la aplicación de los auriculares (HT0), antes de la inducción de la anestesia (TH1), 6 horas después de la cirugía (TH2) y 24 horas después. cirugía (TH3).

• Premedicación- Todos los participantes recibirán premedicación con alprazolam (0,25 mg) la noche anterior a la cirugía y ranitidina (150 mg por vía oral, la noche anterior a la cirugía y 120 min antes de la cirugía).

Técnica de anestesia:

Todos los participantes recibirán 2 microgramos/kg de citrato de fentanilo antes de la inducción. Se aplicará monitoreo de rutina (oximetría de pulso, EKG, NIBP). También se aplicará un sensor de índice biespectral (BIS) para monitorear la profundidad de la anestesia, utilizando el módulo de monitoreo BIS, sobre la frente del participante de acuerdo con las instrucciones del fabricante antes de la inducción de la anestesia. Después de la preoxigenación, se inducirá la anestesia con propofol hasta 2,0 mg/kg de peso corporal hasta la pérdida del contacto verbal. Se administrará besilato de atracurio 0,5 mg/kg para facilitar la intubación traqueal. La anestesia general se mantendrá con sevoflurano (1-2%) y óxido nitroso al 50% en oxígeno titulado para mantener un valor BIS entre 40-60. Se administrará citrato de fentanilo 0,5 microgramos/kg cada 30 minutos en el intraoperatorio.

Después de la operación, paracetamol 1 g I.V. se administrará si la puntuación de la escala analógica visual (EVA) es >30.

Los marcadores hemodinámicos de la profundidad de la anestesia como el pulso, la presión arterial, la saturación de oxígeno periférico (SpO2) y la concentración de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2) se registrarán en un formulario estándar (Anexo III). Se seguirá la técnica estándar de cuatro puertos de LC sin disección energizada [35].

El procedimiento quirúrgico será grabado en video para análisis anatómico prospectivo y referencia retrospectiva. La duración de la cirugía se registrará con referencia a las diferentes estaciones de intervención, es decir, inducción de la anestesia, primera incisión quirúrgica, separación completa del GB del lecho hepático y extubación. Los datos quirúrgicos peroperatorios se registrarán en un formulario estándar.

Los datos clínicos operativos se registrarán en un formulario estándar. Este protocolo postoperatorio lo seguirán las enfermeras quirúrgicas en el área común de postoperatorio donde se gestionan todos los casos operados. Se seguirá el protocolo de alta basado en criterios estándar.

Los participantes serán dados de alta después de la autorización con el consenso basado en el protocolo del equipo de anestesia, el equipo de enfermería y el equipo quirúrgico. Se dará un consejo de alta estándar a los participantes incorporando los diversos protocolos diarios postoperatorios.

Los PRO y el resultado clínico serán analizados por la clasificación de Clavien y Dindo de complicación quirúrgica.

Análisis estadístico Los datos recopilados prospectivamente se ingresarán en una hoja de Excel (Windows Microsoft 8 o versión superior). Los datos se analizarán utilizando la última versión de SPSS (paquete estadístico para ciencias sociales). Los datos cualitativos se compararán mediante la prueba de Chi-cuadrado y los datos cuantitativos mediante la prueba t de Student o cualquier otra herramienta estadística adecuada. Un valor de p inferior a 0,05 se considerará significativo. Se realizará un análisis por intención de tratar.