Effect van preoperatieve muziek op steriele ontsteking veroorzaakt door laparoscopische chirurgie

INLEIDING Chirurgie werd van oudsher gezien als het laatste redmiddel om levens te redden. Zelfs vandaag de dag is de populaire acceptatie van chirurgie ervan uitgegaan dat het ofwel de enige behandelingsoptie is, ofwel de laatste optie nadat alle niet-chirurgische behandelingen niet succesvol zijn geweest. Dit is toe te schrijven aan de angst van de patiënt voor het langdurige herstel, naast de klinische morbiditeit. In de afgelopen twee eeuwen is chirurgie geëvolueerd van ellendeverlichtend naar levensreddend en vervolgens naar ledematenbehoud en uiteindelijk ook functiebehoud. De afgelopen 30 jaar zijn getuige geweest van de introductie van minimaal invasieve chirurgie (MIS) in de chirurgische praktijk. Toepassing van MIS in verschillende chirurgische domeinen heeft klinische gelijkwaardigheid bereikt met de gevestigde benchmarks van de conventionele chirurgie. Het spectrum van klinische gelijkwaardigheid omvat naast positieve uitkomsten het hele spectrum van de vastgestelde verschillende morbiditeitsindicatoren zoals procedurespecifieke complicaties, duur van ziekenhuisopname en langdurige morbiditeit. De focus voor verdere evolutie in chirurgie is geëvolueerd van klinische uitkomst op basis van de door de patiënt gerapporteerde uitkomst (PRO) specifiek. De verbetering in PRO's wordt toegeschreven aan een verzwakte postoperatieve ontstekingsreactie, die is bestudeerd aan de hand van de veranderingen in cytokineroutes. Deze cytokine-gemedieerde ontstekingsreactie blijkt na MIS onderdrukt te zijn in vergelijking met conventionele chirurgie.

Parallel aan de nadruk op PRO's, evolueerde chirurgie met overwegingen voor vroeg en sneller herstel. Dit leidde ertoe dat het concept van verbeterd herstel na chirurgie (ERAS) het huidige gestelde doel is. Postoperatief herstel (POC) is een functie van de ontstekingsreactie na een operatie. Deze postoperatieve ontstekingsreactie bestaat uit een steriele ontsteking afgezien van klassieke ontsteking als er een infectie naast elkaar bestaat. Steriele ontsteking bepaalt uitkomsten zoals postoperatieve vermoeidheid (POF), postoperatieve pijn (POP), postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) en circadiane stoornissen die leiden tot een verminderde slaapkwaliteit. Al deze factoren hebben een directe invloed op het postoperatieve herstel en op de PRO's. Het patiëntenperspectief is klassiek beschreven door het aforisme "Chirurgie laat ook littekens achter op de geest". Dit gevoel heeft nu wetenschappelijke weerklank, aangezien nu wordt begrepen dat de bemiddelaars van steriele ontsteking tijdelijk en door neurohumorale paden worden beïnvloed. Steriele ontsteking wordt gemedieerd door verschillende cytokine- en immunosuppressieve routes. Het wordt voornamelijk aangedreven door met gevaar geassocieerde moleculaire eiwitten (DAMP), ook wel alarmins genoemd. Deze alarmins veroorzaken een biocellulaire respons door uitbreiding van vele cellijnen. Het is bekend dat de cellijn CD19B het meest uitzet. Deze biocellulaire reacties initiëren vervolgens een cascade van cytokinen waarvan IL6 de meest dominante is. Het is de balans van deze twee die de ernst van steriele ontsteking bepaalt, vandaar de POC. Het huidige wetenschappelijke discours gaat over het moduleren van deze steriele ontstekingsroute. Het is al bekend dat farmaceutische interventies door ontstekingsremmende medicijnen deze route afzwakken en de patiënt zich beter laten voelen, maar zijn niet vrij van bijwerkingen. Niet-farmaceutische interventies zijn onlangs onderzocht op hetzelfde effect met als bijkomend voordeel dat ze bijwerkingen van medicijnen vermijden. Het is aangetoond dat peri-operatieve muziek zowel POC als PRO's verbetert. Dit voordeel is echter gemeld voor preoperatieve en peroperatieve muziek voor operaties onder lokale of locoregionale anesthesie. Het effect van preoperatieve muziek is niet onderzocht op de uitkomsten van operaties onder algehele narcose. De biocellulaire en biomoleculaire basis van dit effect van muziek is niet duidelijk vastgesteld. De meest gunstige timing van muziek, d.w.z. preoperatief of peroperatief, is ook niet wetenschappelijk duidelijk. De onderzoeken die de voordelen van preoperatieve muziek aantonen, zijn gebaseerd op operaties onder lokaal-locoregionale anesthesie. In een recente studie die is uitgevoerd in onze instelling, studie, is gevonden dat peroperatieve muziek heilzaam is. Deze studie werd uitgevoerd op de index MIS, d.w.z. laparoscopische cholecystectomie (LC) onder algemene anesthesie (GA). Peroperatieve muziek bleek zowel een biocellulaire als een biomoleculaire signatuur te hebben. Het veroorzaakt verzwakking van steriele ontsteking door de uitbreiding van de CD19-celpopulatie te beheersen, de onderdrukking van de NK-celpopulatie te beperken en de IL6-piek te matigen. Door muziek veroorzaakte daling van IL6 als gunstige biomoleculaire respons is al bekend.

Met deze achtergrond van bewezen voordelen van peri-operatieve muziek, maar zonder onderzoek waarin preoperatieve muziek voor operaties onder GA is getest, en een gevestigde bekende biocellulaire - biomoleculaire basis van peroperatieve/postoperatieve muziek voor operaties die onder GA-voordelen zijn uitgevoerd, veronderstelt de onderzoeker dat preoperatieve muziek ook zou kunnen hebben vergelijkbare voordelen voor operaties uitgevoerd onder en GA, en een biomoleculaire basis voor hetzelfde.

LITERATUUROVERZICHT Historisch gezien begon de praktijk van chirurgie als het laatste redmiddel voor het behoud van leven. In de afgelopen twee eeuwen is het verbeterd met een geleidelijke vermindering van niet alleen de mortaliteit, maar ook significante verbeteringen in de klinische morbiditeit. Met de komst van MIS werd verwacht dat niet alleen de klinische benchmarks van het conventionele tijdperk zouden worden bereikt, maar ook de verhoogde verwachtingen van de gemeenschap. De praktijk van MIS werd aanvankelijk gedreven door de aantrekkingskracht van het volk, ondanks het ontbreken van enig ondersteunend bewijs van niveau I. De voordelen van MIS waren voornamelijk gebaseerd op PRO's. De voordelen omvatten verminderde wondmorbiditeit, zowel op korte termijn (wondinfecties) als op lange termijn (een littekenbreuk). Andere populaire voordelen waren onder meer een korter verblijf in het ziekenhuis, minder postoperatieve pijn, minder analgesiegebruik, vroege terugkeer naar activiteiten en een betere door de patiënt gerapporteerde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HrQoL). Dit alles maakte MIS populair, zowel bij de samenleving als bij het beroep.

Toepassing van MIS op de meeste chirurgische domeinen werd geholpen door parallelle vooruitgang in technologische technologische vooruitgang en innovaties. In de afgelopen 30 jaar MIS-ervaring zijn de klinische en PRO-resultaten gestabiliseerd. Het huidige wetenschappelijke discours gaat over het verbeteren van POC. Postoperatief herstel is vergelijkbaar met bijwerkingen van medicijnen in de niet-chirurgische praktijk. Postoperatief herstel is afhankelijk van verschillende factoren. Postoperatieve pijn, PONV, POF, slaapstoornissen en vereiste analgesie zijn enkele van deze factoren. Postoperatief herstel is variabel voor vergelijkbare operaties. Langdurige POC leidt tot persoonlijk leed, functionele beperkingen, vertraagde werkhervatting en aanzienlijke maatschappelijke en economische kosten. Postoperatief herstel is gedefinieerd als het "proces om de controle over fysieke, psychologische, sociale en gebruikelijke functies terug te krijgen en terug te keren naar preoperatieve niveaus van onafhankelijkheid en psychologisch welzijn". Het markeert een verschuiving van conventionele herstelindicatoren, b.v. duur van het ziekenhuisverblijf, tot PRO's zoals de afwezigheid van symptomen, het vermogen om reguliere activiteiten uit te voeren, weer aan het werk te gaan en de kwaliteit van leven terug te krijgen. Belangrijke determinanten van langzame POC zijn vermoeidheid, pijn en daaruit voortvloeiende functionele beperkingen. Vermoeidheid is het belangrijkste ziektegedrag dat wordt beboet als "een ondefinieerbare zwakte door het hele lichaam die na kleine taken moet gaan zitten of liggen". De POC-vertragende factoren zijn een klinische manifestatie van een ontstekingsproces veroorzaakt door chirurgie en stress van chirurgie. Dit ontstekingsproces vindt plaats in afwezigheid van een infectieus agens en wordt daarom 'steriele ontsteking' genoemd. Deze steriele ontsteking is het resultaat van verschillende cellulaire, biomoleculaire, immuunveranderingen die door een operatie worden veroorzaakt. Deze worden gemedieerd door signalering waarbij de productie van cytokines, uitbreiding van bepaalde celpopulaties en samentrekking van sommige celpopulaties betrokken zijn. Deze veranderingen gebeuren binnen 24 uur en zijn sterk geassocieerd met de snelheid van POC. Chirurgie induceert een lokale immuunrespons die leidt tot systemische pro-inflammatoire en immunosuppressieve fasen die tijdelijk gerelateerd zijn en proportioneel in omvang. Deze reactie wordt gemedieerd door een batterij cytokines waarvan IL6 niet alleen de beginner maar ook de meest dominante is. Weefselbeschadiging wordt waargenomen door een groep eiwitreceptoren die bekend staat als patroonherkenningsreceptoren (PRR). Deze PRR's kunnen worden geactiveerd door pathogeen-geassocieerd moleculair patroon (PAMP) en DAMP. De door de operatie geïnduceerde steriele ontsteking heeft geen PAMP, vandaar dat de DAMP de primaire aanjager is van de ontstekingscascade. Verschillende farmaceutische interventies (ontstekingsremmende middelen) zijn gebruikt om deze steriele ontsteking te verminderen of af te breken met als doel de POC te verbeteren, maar ze zijn niet vrij van bijwerkingen en contra-indicaties. Het is aangetoond dat muziek een positieve invloed heeft op POC en PRO's met ondersteunend robuust bewijs van niveau 1. Toch is er discussie over veel kwesties-

• Relatieve werkzaamheid van preoperatieve muziek onder algemene anesthesie.
• Muziekkeuze, of het nu gaat om patiënten of chirurgen.
• Soort muziek, al dan niet klassiek.
• De timing van muziek, preoperatief of peroperatief of beide.
• Of het nu de patiënt alleen is of het hele OK-team. Deze kwesties zijn relevant omdat sommige chirurgen de voordelen voor hun patiënten accepteren, maar afleidend zijn voor hun personeel. Sommige collega's eisen beter bewijs dan het beschikbare niveau 1 A-bewijs en beschouwen het als een potentiële verstoring van de communicatie en gevaarlijk voor de veiligheid van de patiënt. Ze vinden steun in studies die een wetenschappelijke camouflage geven door te concluderen dat muziek kan bijdragen aan een afname van de auditieve verwerkingsfunctie. Zie muziek als ruis in het OT. Deze nee-zeggers hebben stevige weerleggingen gekregen van andere collega's. Er is aangetoond dat het aan de patiënt geven van de muziekkeuze de preoperatieve angst vergroot en de voordelen ervan in gevaar brengt, maar sommige onderzoeken pleiten voor de keuze van de patiënt. Maar geen van de onderzoeken heeft preoperatieve muziek getest voor operaties die onder GA zijn uitgevoerd. De onderzoeker heeft eerder het effect van peroperatieve muziek bestudeerd en vond het heilzaam. Het is niet bekend of preoperatieve muziek vergelijkbare voordelen zal hebben of niet? Vandaar dat de onderzoeker veronderstelde dit te onderzoeken.

De voordelen van muziek houden verband met de verzwakking van steriele ontstekingen en de ontsteking is meetbaar met cytokine - immunosuppressieve routes. Deze routes moeten worden bestudeerd voor het effect van DAMPS. Thermische energie heeft een specifiek DAMP bekend geval van hitte genaamd heat shock protein (HSP). De thermische energiespecifieke steriele ontsteking en de impact ervan op PRO's / POC zijn eerder gemeld. Deze HSP-gerelateerde ontstekingscomponent en de bijbehorende cytokinerespons zijn ook bestudeerd en gerapporteerd. Aangezien thermische component zijn specifieke signatuur heeft, vereist elk onderzoek naar steriele ontsteking veroorzaakt door niet-HSP DAMP's dat de operatie wordt uitgevoerd zonder toepassing van thermische energie. Daarom moet een MIS-procedure die zonder energie wordt uitgevoerd, worden bestudeerd. Laparoscopische cholecystectomie kan veilig worden uitgevoerd, zonder toepassing van geactiveerde dissectie door thermische energie. Laparoscopische cholecystectomie is een index-MIS-operatie voor alle innovaties of PRO-gebaseerde studies.

Een studie van biomoleculaire veranderingen en hun effect op PRO's, en POC in een setting van een HSP-milieu, is dus een geschikt model om het effect van preoperatieve muziek te bestuderen. Daarom stelt de onderzoeker voor om de biomoleculaire (IL6, TNF alfa, HSCRP, procalcitonine) en PRO's (POP, PONV, POF, postoperatieve slaapkwaliteit, HrQoL en kwantitatief analgesiegebruik) te bestuderen in een door HSP DAMP aangedreven chirurgisch milieu van een index MIS, d.w.z. LC zonder het gebruik van chirurgische energie.

Wat is er al bekend?

• Perioperatief Peroperatieve en postoperatieve muziek zijn nuttig bij het verbeteren van 'postoperatief herstel' en 'door de patiënt gerapporteerde resultaten' na operaties onder allerlei soorten anesthesie.
• Deze voordelen zijn aantoonbaar in de onbewuste (onder GA) peroperatieve fase.
• De peroperatieve muziekgerelateerde voordelen hebben een kwantitatieve biomoleculaire voetafdruk.

Lacunes in onze kennis

• Het effect van preoperatieve muziek op 'postoperatief herstel' en 'door de patiënt gerapporteerde uitkomsten' na een operatie onder GA is niet onderzocht.
• Biomoleculaire respons die specifiek is voor preoperatieve muziek bij operaties die zelfs onder locoregionale anesthesie (zonder GA) worden uitgevoerd, is niet onderzocht.

HYPOTHESE • Preoperatieve muziek zou gunstige effecten kunnen hebben op 'postoperatief herstel' en 'patiëntgerapporteerde uitkomsten' na laparoscopische chirurgie onder algemene anesthesie GA.

DOELEN EN DOELSTELLINGEN

Hoofddoel:

• Onderzoek naar het effect van preoperatieve muziek op 'postoperatief herstel' en 'door de patiënt gerapporteerde uitkomsten' na laparoscopische chirurgie onder algehele anesthesie'

Secundaire doelstelling:

• De biomoleculaire respons specifiek voor preoperatieve muziek bestuderen.

MATERIALEN EN METHODES

• STUDIEPLAATS - Sir Ganga Ram Hospital, New Delhi.
• TIJD & Duur van de studie - Van oktober 2017 tot januari 2019
• ONDERZOEKSOPZET - Drievoudig geblindeerde gerandomiseerde studie
• STEEKPROEFGROOTTE - Een vermindering van de pijnscores (tussen 6-24 uur na de operatie) van 48,04 (SD 11,07) naar 26,54[16] (10,03) met een p-waarde van 0,000 is gezien in de eerdere studie van de onderzoeker naar het effect van peroperatieve muziek in de vergelijkbare onderzoekspopulatie. Om het vergelijkbare voordeel van preoperatieve muziek met een betrouwbaarheidsinterval van 99% en een alfafout van 0,01 en een vermogen van 90% te bestuderen, is een steekproefomvang van 16, d.w.z. 8 patiënten in elke arm, vereist. Met mogelijke studieafwijkingen van 33%, is de vereiste steekproefomvang 24 (12 in elke groep). Gezien de beschikbare tijd, een minimum van 24 patiënten (12 in elke groep) maar de wenselijkheid van een populatiegrootte vergelijkbaar met onze laatste studie met peroperatieve muziek, is de onderzoeker van plan om een ​​steekproefomvang van 50 te hebben (25 in elke groep). Er wordt een intention-to-treat-analyse uitgevoerd.
• RANDOMISATIE - Computergegenereerde randomisatie door een onafhankelijke externe onderzoekscoördinator en zal via telecommunicatie worden doorgegeven aan de verpleegkundige in het preoperatieve gebied.

Alle deelnemers die in aanmerking komen en voldoen aan de inclusiecriteria, worden ingeschreven voor het onderzoek. Demografische en klinische gegevens van de deelnemers worden vastgelegd in een standaard proforma (bijlage II). Er zal een standaardprotocol worden gevolgd voor peri-operatieve medicijnen, waaronder anesthesie, antibiotica, chemoprofylaxe en analgesie enz.

De deelnemers worden toegewezen aan een studie- of controlegroep door een onafhankelijke externe onderzoekscoördinator (gebaseerd op een computergeneratie in willekeurige volgorde). De externe coördinator informeert over de groepstoewijzing aan de verpleegkundige in de preoperatieve wachtruimte (POHA), telefonisch of via een webgebaseerd medianetwerk (sms en/of WhatsApp).

Een standaard klinisch pad voor postoperatief herstel dat compatibel is met ERAS en het protocol voor 'fast track-chirurgie', zal worden gevolgd door het ontslagvermogen.

Bij het verplaatsen van de patiënt, van de afdeling naar POHA, wordt een Bluetooth-koptelefoon op de deelnemers gezet. Eenmaal in POHA zal een onafhankelijke verpleegster de muziek starten of niet, volgens de toegewezen willekeurige groep. De deelnemers verblijven 60 tot 90 minuten in POHA. Ze worden met de koptelefoon naar de operatiekamer verplaatst. De koptelefoon wordt verwijderd op het moment dat de anesthesie wordt ingeleid.

Voor de overplaatsing naar de POHA, tijdens de operatie en 24 uur na de operatie wordt op de afdeling een EEG gemaakt.

Er zullen bloedmonsters worden genomen op het moment van overdracht van de afdeling naar POHA, d.w.z. vóór het aanbrengen van de hoofdtelefoon (HT0), vóór de inductie van de anesthesie (TH1), 6 uur na de operatie (TH2) en 24 uur na de operatie. operatie (TH3).

• Premedicatie - Alle deelnemers krijgen premedicatie met alprazolam (0,25 mg) de avond voor de operatie en ranitidine (150 mg oraal, de avond voor de operatie en 120 min voor de operatie).

Anesthesietechniek:

Alle deelnemers krijgen pre-inductie fentanylcitraat 2 microgram/kg. Routinematige monitoring (Pulsoximetrie, ECG, NIBP) zal worden toegepast. Een bi-spectrale index (BIS)-sensor voor het bewaken van de diepte van de anesthesie, met behulp van de BIS-bewakingsmodule, wordt ook op het voorhoofd van de deelnemer aangebracht volgens de instructies van de fabrikant voorafgaand aan de inductie van de anesthesie. Na pre-oxygenatie zal anesthesie worden geïnduceerd met propofol tot 2,0 mg/kg lichaamsgewicht tot het punt waarop verbaal contact verloren gaat. Atracuriumbesylaat zal worden toegediend in een dosis van 0,5 mg/kg om tracheale intubatie te vergemakkelijken. Algemene anesthesie wordt gehandhaafd met getitreerd sevofluraan (1-2%) en 50% lachgas in zuurstof om een ​​BIS-waarde tussen 40-60 te behouden. Fentanylcitraat 0,5 microgram/kg zal tijdens de operatie om de 30 minuten worden toegediend.

Postoperatief wordt paracetamol 1 g I.V. zal worden toegediend als de visuele analoge schaal (VAS)-score >30 is.

De hemodynamische markers van de diepte van de anesthesie, zoals polsslag, bloeddruk, verzadiging van perifere zuurstof (SpO2) en end-tidal kooldioxide (EtCO2) concentratie, zullen worden vastgelegd in een standaard proforma (bijlage III). De standaard vierpoortstechniek van LC zonder geactiveerde dissectie zal worden gevolgd [35].

De chirurgische procedure wordt op video opgenomen voor prospectieve anatomische analyse en retrospectieve referentie. De duur van de operatie zal worden geregistreerd met verwijzing naar de verschillende interventiestations, d.w.z. inductie van anesthesie, eerste chirurgische incisie, volledige scheiding van GB van leverbed en extubatie. Peroperatieve chirurgische gegevens worden vastgelegd in een standaard proforma.

Operatieve klinische gegevens worden vastgelegd in een standaard proforma. Dit postoperatieve protocol wordt gevolgd door de chirurgische verpleegkundigen in de gemeenschappelijke postoperatieve ruimte waar alle geopereerde gevallen worden beheerd. Het op standaardcriteria gebaseerde ontslagprotocol zal worden gevolgd.

Deelnemers worden ontslagen na toestemming van het op protocol gebaseerde consensus van het anesthesieteam, het verpleegteam en het chirurgisch team. Aan de deelnemers wordt een standaard ontslagadvies gegeven waarin de verschillende postoperatieve dagboekprotocollen zijn verwerkt.

De PRO's en de klinische uitkomst zullen worden geanalyseerd door Clavien en Dindo classificatie van chirurgische complicaties.

Statistische analyse De prospectief verzamelde gegevens worden ingevoerd in een Excel-sheet (Windows Microsoft 8 of hoger). De gegevens worden geanalyseerd met behulp van de nieuwste versie van SPSS (statistisch pakket voor sociale wetenschappen). Kwalitatieve gegevens worden vergeleken met behulp van Chi-kwadraat-test en kwantitatieve gegevens met behulp van Student's t-test of een ander geschikt statistisch hulpmiddel. Een p-waarde kleiner dan 0,05 wordt als significant beschouwd. Er wordt een intention-to-treat-analyse uitgevoerd.