Wirkung von präoperativer Musik auf die durch laparoskopische Chirurgie induzierte sterile Entzündung

EINFÜHRUNG In der Vergangenheit galt die Operation als letzter Ausweg, um Leben zu erhalten. Noch heute setzt die Akzeptanz der Operation in der Bevölkerung voraus, dass sie entweder die einzige Behandlungsoption oder die letzte Option ist, nachdem alle nicht-chirurgischen Behandlungen erfolglos waren. Dies ist neben der klinischen Morbidität auf die Angst des Patienten vor der langwierigen Rekonvaleszenz zurückzuführen. In den letzten zwei Jahrhunderten hat sich die Chirurgie von der Leidenslinderung zur Lebensrettung, dann zur Gliedererhaltung und schließlich auch zur Funktionserhaltung entwickelt. In den letzten 30 Jahren hat die minimal-invasive Chirurgie (MIC) Einzug in die chirurgische Praxis gehalten. Die Anwendung von MIS in verschiedenen chirurgischen Bereichen hat eine klinische Äquivalenz mit den etablierten Benchmarks der konventionellen Chirurgie erreicht. Das Spektrum der klinischen Äquivalenz umfasst neben positiven Outcomes das gesamte Spektrum der etablierten unterschiedlichen Morbiditätsindikatoren wie eingriffsspezifische Komplikationen, Krankenhausverweildauer und Langzeitmorbidität. Der Fokus für die weitere Entwicklung in der Chirurgie hat sich vom klinischen Ergebnis auf der Grundlage des vom Patienten gemeldeten Ergebnisses (PRO) verlagert. Die Verbesserung der PROs wurde einer abgeschwächten postoperativen Entzündungsreaktion zugeschrieben, die anhand der Veränderungen der Zytokinwege untersucht wurde. Diese Zytokin-vermittelte Entzündungsreaktion ist nach MIS im Vergleich zur konventionellen Operation gedämpft.

Parallel zur Betonung von PROs entwickelte sich die Chirurgie mit Überlegungen zur frühen und schnelleren Genesung. Dies führte dazu, dass das Konzept der verbesserten Erholung nach der Operation (ERAS) das aktuelle erklärte Ziel ist. Die postoperative Rekonvaleszenz (POC) ist eine Funktion der Entzündungsreaktion nach der Operation. Diese postoperative Entzündungsreaktion besteht aus einer sterilen Entzündung, abgesehen von einer klassischen Entzündung, wenn eine Infektion gleichzeitig besteht. Sterile Entzündungen bestimmen Ergebnisse wie postoperative Müdigkeit (POF), postoperative Schmerzen (POP), postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) und zirkadiane Störungen, die zu einer Beeinträchtigung der Schlafqualität führen. Alle diese Faktoren beeinflussen direkt die postoperative Rekonvaleszenz sowie PROs. Die Patientenperspektive wurde klassischerweise mit dem Aphorismus „Operation hinterlässt auch im Kopf Narben“ beschrieben. Dieses Gefühl hat jetzt wissenschaftliche Resonanz, da jetzt verstanden wird, dass die Mediatoren einer sterilen Entzündung vorübergehend und durch neurohumorale Wege beeinflusst werden. Eine sterile Entzündung wird durch verschiedene Zytokin- und immunsuppressive Signalwege vermittelt. Es wird hauptsächlich von gefährlichen molekularen Proteinen (DAMP) angetrieben, die auch als Alarmine bekannt sind. Diese Alarmine lösen eine biozelluläre Reaktion durch Expansion vieler Zelllinien aus. Es ist bekannt, dass die CD19B-Zelllinie am stärksten expandiert. Diese biozellulären Antworten lösen dann eine Kaskade von Zytokinen aus, von denen IL6 am stärksten dominiert. Es ist das Gleichgewicht dieser beiden, das die Schwere einer sterilen Entzündung bestimmt, daher der POC. Der aktuelle wissenschaftliche Diskurs befasst sich mit der Modulation dieses sterilen Entzündungswegs. Es ist bereits bekannt, dass pharmazeutische Interventionen durch entzündungshemmende Medikamente diesen Weg abschwächen und dem Patienten ein besseres Gefühl geben, aber nicht frei von Nebenwirkungen sind. Nicht-pharmazeutische Interventionen wurden kürzlich auf die gleiche Wirkung mit einem zusätzlichen Vorteil der Vermeidung von Nebenwirkungen von Arzneimitteln untersucht. Es hat sich gezeigt, dass perioperative Musik sowohl POC als auch PROs verbessert. Dieser Vorteil wurde jedoch für präoperative und peroperative Musik für Operationen unter örtlicher oder lokoregionärer Anästhesie berichtet. Die Auswirkungen von präoperativer Musik auf die Ergebnisse von Operationen, die unter Vollnarkose durchgeführt wurden, wurden nicht untersucht. Die biozelluläre und biomolekulare Grundlage dieser Wirkung von Musik ist nicht eindeutig geklärt. Der günstigste Zeitpunkt für Musik, d. h. präoperativ oder peroperativ, ist ebenfalls wissenschaftlich nicht klar. Die Studien, die den Nutzen von präoperativer Musik zeigen, basieren auf Operationen unter örtlich-lokoregionärer Anästhesie. In einer kürzlich an unserer Einrichtung durchgeführten Studie wurde festgestellt, dass peroperative Musik von Vorteil ist. Diese Studie wurde am Index-MIS durchgeführt, d. h. laparoskopische Cholezystektomie (LC) unter Vollnarkose (GA). Es wurde festgestellt, dass peroperative Musik sowohl eine biozelluläre als auch eine biomolekulare Signatur hat. Es bewirkt eine Abschwächung der sterilen Entzündung, indem es die Expansion der CD19-Zellpopulation kontrolliert, die Unterdrückung der NK-Zellpopulation begrenzt und den IL6-Anstieg abschwächt. Der musikinduzierte Abfall von IL6 als vorteilhafte biomolekulare Reaktion ist bereits bekannt.

Vor diesem Hintergrund von nachgewiesenen Vorteilen perioperativer Musik, aber keiner Studie, die präoperative Musik für Operationen unter GA getestet hat, und einer etablierten bekannten biozellulären - biomolekularen Grundlage von perioperativer/postoperativer Musik für Operationen, die unter GA durchgeführt werden, stellt der Forscher die Hypothese auf, dass präoperative Musik auch Vorteile haben könnte ähnliche Vorteile für Operationen, die unter und GA durchgeführt werden, und eine biomolekulare Grundlage dafür.

LITERATURÜBERSICHT Historisch gesehen begann die Praxis der Chirurgie als letztes Mittel zur Erhaltung des Lebens. In den letzten zwei Jahrhunderten hat es sich nicht nur durch eine fortschreitende Verringerung der Sterblichkeit, sondern auch durch signifikante Verbesserungen der klinischen Morbidität verbessert. Mit dem Aufkommen von MIS wurde erwartet, dass nicht nur die klinischen Benchmarks der konventionellen Ära erreicht werden, sondern auch die gestiegenen Erwartungen der Gemeinschaft. Die MIS-Praxis wurde ursprünglich von ihrer Popularität angetrieben, obwohl es keine unterstützenden Evidenz der Stufe I gab. Die Vorteile von MIS basierten hauptsächlich auf PROs. Zu den Vorteilen gehörte eine verringerte Wundmorbidität sowohl kurzfristig (Wundinfektionen) als auch langfristig (Narbenhernie). Weitere beliebte Vorteile waren ein kürzerer Krankenhausaufenthalt, weniger postoperative Schmerzen, ein geringerer Einsatz von Analgetika, eine frühere Rückkehr zur Aktivität und eine bessere patientenbezogene gesundheitsbezogene Lebensqualität (HrQoL). All dies machte MIS sowohl in der Gesellschaft als auch im Beruf beliebt.

Die Anwendung von MIS in den meisten chirurgischen Bereichen wurde durch parallele Fortschritte bei technologischen Fortschritten und Innovationen unterstützt. In den letzten 30 Jahren MIS-Erfahrung haben sich die klinischen und PRO-Ergebnisse stabilisiert. Der aktuelle wissenschaftliche Diskurs dreht sich um die Verbesserung der POC. Die postoperative Rekonvaleszenz ähnelt den Nebenwirkungen von Arzneimitteln in der nicht-chirurgischen Praxis. Die postoperative Genesung hängt von verschiedenen Faktoren ab. Postoperative Schmerzen, PONV, POF, Schlafstörungen und erforderliche Analgesie sind einige dieser Faktoren. Die postoperative Rekonvaleszenz ist bei ähnlichen Operationen unterschiedlich. Längerer POC führt zu persönlichem Leid, funktioneller Beeinträchtigung, verzögerter Rückkehr an den Arbeitsplatz und erheblichen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Kosten. Postoperative Rekonvaleszenz wurde definiert als der „Prozess zur Wiedererlangung der Kontrolle über körperliche, psychische, soziale und gewohnheitsmäßige Funktionen und zur Rückkehr zu präoperativen Ebenen der Unabhängigkeit und des psychischen Wohlbefindens“. Es markiert eine Abkehr von herkömmlichen Erholungsindikatoren, z. Länge des Krankenhausaufenthalts bis hin zu PROs wie das Fehlen von Symptomen, die Fähigkeit, regelmäßige Aktivitäten auszuführen, zur Arbeit zurückzukehren und Lebensqualität zurückzugewinnen. Wesentliche Determinanten einer langsamen POC sind Müdigkeit, Schmerzen und daraus resultierende funktionelle Beeinträchtigungen. Müdigkeit ist das wichtigste Krankheitsverhalten, das als "eine undefinierbare Schwäche im ganzen Körper, die nach geringfügigen Aufgaben das Sitzen oder Liegen erfordert", bestraft wird. Die POC-Verzögerungsfaktoren sind eine klinische Manifestation eines entzündlichen Prozesses, der durch einen chirurgischen Eingriff und den Stress eines chirurgischen Eingriffs induziert wird. Dieser entzündliche Prozess findet in Abwesenheit eines Infektionserregers statt und wird daher als „sterile Entzündung“ bezeichnet. Diese sterile Entzündung ist das Ergebnis verschiedener zellulärer, biomolekularer, immunologischer Veränderungen, die durch einen chirurgischen Eingriff induziert werden. Diese werden durch Signalgebung vermittelt, die die Produktion von Zytokinen, die Expansion bestimmter Zellpopulationen und die Kontraktion einiger Zellpopulationen beinhaltet. Diese Änderungen treten innerhalb von 24 Stunden auf und sind stark mit der Geschwindigkeit von POC verbunden. Die Operation induziert eine lokale Immunantwort, die zu systemischen proinflammatorischen und immunsuppressiven Phasen führt, die zeitlich zusammenhängen und in ihrer Größenordnung proportional sind. Diese Reaktion wird durch eine Reihe von Zytokinen vermittelt, von denen IL6 nicht nur der Beginner, sondern auch der dominanteste ist. Eine Gewebeverletzung wird durch eine Gruppe von Proteinrezeptoren wahrgenommen, die als Mustererkennungsrezeptoren (PRR) bekannt sind. Diese PRRs können durch Pathogen-assoziierte molekulare Muster (PAMP) und DAMP aktiviert werden. Die durch die Operation induzierte sterile Entzündung hat kein PAMP, daher ist das DAMP der primäre Treiber der Entzündungskaskade. Verschiedene pharmazeutische Interventionen (entzündungshemmende Mittel) wurden verwendet, um diese sterile Entzündung mit dem Ziel der Verbesserung des POC abzuschwächen oder abzubrechen, aber sie sind nicht frei von Nebenwirkungen und Kontraindikationen. Es hat sich gezeigt, dass Musik einen positiven Einfluss auf POC und PROs hat, mit unterstützenden robusten Level-1-Evidenz. Dennoch gibt es Debatten über viele Themen –

• Relative Wirksamkeit von präoperativer Musik unter Vollnarkose.
• Musikauswahl, ob Patient oder Chirurg.
• Art der Musik, Klassik oder andere.
• Das Timing der Musik, ob präoperativ oder peroperativ oder beides.
• Ob Patient allein oder das gesamte OP-Team. Diese Probleme sind relevant, da einige Chirurgen die Vorteile für ihre Patienten akzeptieren, aber ihre Mitarbeiter ablenken. Einige Kollegen fordern Beweise, die besser sind als die verfügbaren Beweise der Stufe 1 A, und betrachten sie als potenzielle Störung der Kommunikation und als gefährlich für die Patientensicherheit. Sie finden Unterstützung durch Studien, die eine wissenschaftliche Tarnung geben, indem sie zu dem Schluss kommen, dass Musik dazu beitragen kann, die auditive Verarbeitungsfunktion zu verringern. Sehen Sie Musik als Lärm im OT. Diese Neinsager haben von anderen Kollegen heftige Widerlegungen erhalten. Es hat sich gezeigt, dass die Wahl der Musik für den Patienten die präoperative Angst verstärkt und die Vorteile beeinträchtigt, aber einige Studien haben die Wahl des Patienten befürwortet. Aber keine der Studien hat präoperative Musik für Operationen getestet, die unter GA durchgeführt wurden. Der Ermittler hat früher die Wirkung von peroperativer Musik untersucht und festgestellt, dass sie vorteilhaft ist. Es ist nicht bekannt, ob präoperative Musik ähnliche Vorteile haben wird oder nicht? Daher stellte der Ermittler die Hypothese auf, dies zu untersuchen.

Die Vorteile von Musik hängen mit der Abschwächung einer sterilen Entzündung zusammen, und die Entzündung ist mit zytokin-immunsuppressiven Signalwegen messbar. Diese Wege müssen auf die Wirkung von DAMPS untersucht werden. Thermische Energie hat ein spezifisches DAMP bekannter Fall von Hitze namens Hitzeschockprotein (HSP). Die thermische Energie-spezifische sterile Entzündung und ihre Auswirkungen auf PROs / POC wurden bereits früher berichtet. Diese HSP-bezogene entzündliche Komponente und die damit einhergehende Zytokinreaktion wurden ebenfalls untersucht und berichtet. Da die thermische Komponente ihre spezifische Signatur hat, erfordert jede Untersuchung einer sterilen Entzündung, die durch Nicht-HSP-DAMPs induziert wird, dass die Operation ohne Anwendung von thermischer Energie durchgeführt wird. Daher muss ein MIS-Verfahren, das ohne Energie durchgeführt wird, untersucht werden. Die laparoskopische Cholezystektomie kann ohne Anwendung einer energetisierten Dissektion durch thermische Energie sicher durchgeführt werden. Die laparoskopische Cholezystektomie ist eine Index-MIS-Operation für alle Innovationen oder PRO-basierten Studien.

Eine Untersuchung biomolekularer Veränderungen und ihrer Wirkung auf PROs und POC in einem HSP-Milieu ist daher ein geeignetes Modell, um die Wirkung präoperativer Musik zu untersuchen. Daher schlägt der Prüfarzt vor, die biomolekularen (IL6, TNF alpha, HSCRP, Procalcitonin) und PROs (POP, PONV, POF, postoperative Schlafqualität, HrQoL und quantitative Analgesienutzung) in einem HSP DAMP-gesteuerten chirurgischen Milieu eines Index-MIS, d.h. LC ohne Einsatz von chirurgischer Energie.

Was ist bereits bekannt?

• Perioperativ Peroperative und postoperative Musik sind vorteilhaft bei der Verbesserung der „postoperativen Rekonvaleszenz“ und der „patientenberichteten Ergebnisse“ nach Operationen unter allen Arten von Anästhesie.
• Diese Vorteile sind in der unbewussten (unter GA) peroperativen Phase nachweisbar.
• Die Vorteile der peroperativen Musik haben einen quantitativen biomolekularen Fußabdruck.

Lücken in unserem Wissen

• Die Wirkung von präoperativer Musik auf die „postoperative Rekonvaleszenz“ und die „von Patienten berichteten Ergebnisse“ nach einer Operation unter GA wurde nicht untersucht.
• Die spezifische biomolekulare Reaktion auf präoperative Musik bei Operationen, die selbst unter lokoregionärer Anästhesie (ohne GA) durchgeführt wurden, wurde nicht untersucht.

HYPOTHESE • Präoperative Musik könnte positive Auswirkungen auf die „postoperative Rekonvaleszenz“ und die „patientenberichteten Ergebnisse“ nach einer laparoskopischen Operation unter Vollnarkose GA haben.

ZIELE UND AUFGABEN

Hauptziel:

• Untersuchung der Wirkung von präoperativer Musik auf die „postoperative Rekonvaleszenz“ und „von Patienten berichtete Ergebnisse“ nach einer laparoskopischen Operation unter Vollnarkose“

Nebenziel:

• Untersuchung der biomolekularen Reaktion, die für präoperative Musik spezifisch ist.

MATERIALEN UND METHODEN

• STUDIENORT – Sir Ganga Ram Hospital, Neu-Delhi.
• ZEIT & Dauer der Studie – Von Oktober 2017 bis Januar 2019
• STUDIENDESIGN – Dreifach verblindete, randomisierte Studie
• PROBENUMFANG - Eine Verringerung der Schmerzwerte (zwischen 6 und 24 Stunden nach der Operation) von 48,04 (SD 11,07) auf 26,54[16] (10,03) mit einem p-Wert von 0,000 wurde in der früheren Studie des Prüfarztes zur Wirkung von beobachtet peroperative Musik in der ähnlichen Studienpopulation. Um den ähnlichen Nutzen von präoperativer Musik mit einem Konfidenzintervall von 99 % und einem Alpha-Fehler von 0,01 und einer Power von 90 % zu untersuchen, ist eine Stichprobengröße von 16, d. h. 8 Patienten in jedem Arm erforderlich. Bei einem möglichen Schwund durch Versuchsabweichungen von 33 % beträgt die erforderliche Stichprobengröße 24 (12 in jeder Gruppe). Angesichts des verfügbaren Zeitfensters, mindestens 24 Patienten (12 in jeder Gruppe), aber der wünschenswerten Populationsgröße ähnlich unserer letzten Studie mit peroperativer Musik beabsichtigt der Prüfarzt eine Stichprobengröße von 50 (25 in jeder Gruppe). Eine Intention-to-treat-Analyse wird durchgeführt.
• RANDOMISIERUNG - Computergenerierte Randomisierung durch einen unabhängigen externen Forschungskoordinator und wird der Krankenschwester im präoperativen Bereich telekommuniziert.

Alle Teilnehmer, die für geeignet befunden wurden und die Einschlusskriterien erfüllen, werden für die Studie eingeschrieben. Demografische und klinische Daten der Teilnehmer werden in einem Standardformular (Anhang II) erfasst. Ein Standardprotokoll für perioperative Medikamente einschließlich Anästhesie, Antibiotika, Chemoprophylaxe und Analgesie usw. wird befolgt.

Die Teilnehmer werden entweder der Studien- oder der Kontrollgruppe von einem unabhängigen externen Forschungskoordinator zugeteilt (basierend auf einer Zufallssequenz-Computergenerierung). Der externe Koordinator informiert über die Gruppenzuteilung an die Pflegekraft im präoperativen Wartebereich (POHA), telefonisch oder über ein beliebiges webbasiertes Mediennetzwerk (SMS und/oder WhatsApp).

Ein klinischer Standardpfad zur postoperativen Genesung, der mit ERAS und dem Protokoll für „Fast-Track-Chirurgie“ kompatibel ist, wird von der Entlassungsfähigkeit gefolgt.

Beim Wechsel des Patienten von der Station in die POHA wird den Teilnehmern ein Bluetooth-Kopfhörer angelegt. Einmal in POHA angekommen, wird eine unabhängige Krankenschwester die Musik entweder starten oder nicht, je nach zufällig zugewiesener Gruppe. Die Teilnehmer bleiben 60 bis 90 Minuten im POHA. Sie werden mit den Kopfhörern in den Operationssaal versetzt. Die Kopfhörer werden zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung abgenommen.

Ein EEG wird auf der Station vor der Verlegung in die POHA, während der Operation und 24 Stunden nach der Operation durchgeführt.

Blutproben werden zum Zeitpunkt der Verlegung von der Station zur POHA entnommen, d. h. vor dem Anlegen von Kopfhörern (HT0), zum Zeitpunkt vor der Narkoseeinleitung (TH1), 6 Stunden nach der Operation (TH2) und 24 Stunden danach Chirurgie (TH3).

• Prämedikation – Alle Teilnehmer erhalten eine Prämedikation mit Alprazolam (0,25 mg) in der Nacht vor der Operation und Ranitidin (150 mg pro oral, in der Nacht vor der Operation und 120 Minuten vor der Operation).

Anästhesietechnik:

Alle Teilnehmer erhalten vor der Einführung Fentanylcitrat 2 Mikrogramm/kg. Routineüberwachung (Pulsoximetrie, EKG, NIBP) wird angewendet. Ein bi-spektraler Index (BIS)-Sensor zur Überwachung der Narkosetiefe unter Verwendung des BIS-Überwachungsmoduls wird ebenfalls gemäß den Anweisungen des Herstellers vor der Einleitung der Anästhesie über der Stirn des Teilnehmers angebracht. Nach Präoxygenierung wird eine Anästhesie mit Propofol bis zu 2,0 mg/kg Körpergewicht bis zum Verlust des verbalen Kontakts eingeleitet. Atracuriumbesilat wird mit 0,5 mg/kg verabreicht, um die Intubation in die Luftröhre zu erleichtern. Die allgemeine Anästhesie wird mit Sevofluran (1–2 %) und 50 % Distickstoffmonoxid in sauerstofftitriertem Sauerstoff aufrechterhalten, um einen BIS-Wert zwischen 40–60 aufrechtzuerhalten. Fentanylcitrat 0,5 Mikrogramm/kg wird alle 30 Minuten intraoperativ verabreicht.

Postoperativ Paracetamol 1 g i.v. wird verabreicht, wenn der Wert der visuellen Analogskala (VAS) > 30 ist.

Die hämodynamischen Marker der Anästhesietiefe wie Puls, Blutdruck, Sättigung des peripheren Sauerstoffs (SpO2) und endtidale Kohlendioxidkonzentration (EtCO2) werden in einem Standardformular (Anhang III) aufgezeichnet. Es wird die Standard-4-Port-Technik der LC ohne energetisierte Dissektion befolgt [35].

Der chirurgische Eingriff wird zur prospektiven anatomischen Analyse und retrospektiven Referenz auf Video aufgezeichnet. Die Dauer der Operation wird in Bezug auf die verschiedenen Stationen des Eingriffs, d. h. Einleitung der Anästhesie, erster chirurgischer Schnitt, vollständige Trennung des GB vom Leberbett und Extubation, aufgezeichnet. Peroperative chirurgische Daten werden in einem Standardformular aufgezeichnet.

Operative klinische Daten werden in einem Standardformular erfasst. Dieses postoperative Protokoll wird von den OP-Schwestern im gemeinsamen postoperativen Bereich befolgt, in dem alle operierten Fälle behandelt werden. Das auf Standardkriterien basierende Entlassungsprotokoll wird befolgt.

Die Teilnehmer werden nach Freigabe mit protokollbasiertem Konsens des Anästhesieteams, des Pflegeteams und des Operationsteams entlassen. Den Teilnehmern wird eine Standardentlassungsberatung gegeben, die die verschiedenen postoperativen Tagebuchprotokolle enthält.

Die PROs und das klinische Ergebnis werden anhand der Klassifikation chirurgischer Komplikationen nach Clavien und Dindo analysiert.

Statistische Auswertung Die prospektiv erhobenen Daten werden in ein Excel-Sheet (Windows Microsoft 8 oder höher) eingetragen. Die Daten werden mit der neuesten Version von SPSS (Statistical Package for Social Science) ausgewertet. Qualitative Daten werden mit dem Chi-Quadrat-Test und quantitative Daten mit dem Student's t-Test oder einem anderen geeigneten statistischen Tool verglichen. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wird als signifikant betrachtet. Eine Intention-to-treat-Analyse wird durchgeführt.