Virkning af præoperativ musik på steril inflammation fremkaldt af laparoskopisk kirurgi

INDLEDNING Historisk set blev kirurgi set som den sidste udvej for at bevare liv. Selv i dag er den populære accept af kirurgi forudsat, at den enten er den eneste behandlingsmulighed eller som den sidste mulighed, efter at alle ikke-kirurgiske behandlinger har været mislykkede. Dette kan tilskrives patientens angst for den langvarige rekonvalescens, udover dens kliniske morbiditet. I løbet af de sidste to århundreder har kirurgi udviklet sig fra at være elendighedslindrende til at være livreddende og derefter til at være lemmerbevarende og endelig også funktionsbevarende. De sidste 30 år har været vidne til indførelsen af ​​minimalt invasiv kirurgi (MIS) i kirurgisk praksis. Anvendelse af MIS i forskellige kirurgiske domæner har opnået klinisk ækvivalens med de etablerede benchmarks for den konventionelle kirurgi. Spektret af klinisk ækvivalens omfatter udover positive resultater hele spektret af de etablerede forskellige sygelighedsindikatorer som procedurespecifikke komplikationer, længde på hospitalsophold og langtidssygelighed. Fokus for yderligere udvikling inden for kirurgi er marcheret fra at være et klinisk resultat baseret på det patientrapporterede resultat (PRO) specifikt. Forbedringen i PRO'er er blevet tilskrevet svækket postoperativt inflammatorisk respons, som er blevet undersøgt af ændringerne i cytokinvejene. Dette cytokin-medierede inflammatoriske respons er vist at være dæmpet efter MIS sammenlignet med konventionel kirurgi.

Parallelt med vægten på PRO'er udviklede kirurgi sig med overvejelser om tidlig og hurtigere rekonvalescens. Dette førte til, at konceptet om forbedret restitution efter operation (ERAS) var det nuværende erklærede mål. Postoperativ rekonvalescens (POC) er en funktion af den inflammatoriske reaktion efter operation. Denne postoperative inflammatoriske reaktion består af en steril betændelse bortset fra klassisk inflammation, hvis en infektion eksisterer sideløbende. Steril inflammation bestemmer udfald som postoperativ træthed (POF), postoperativ smerte (POP), postoperativ kvalme og opkastning (PONV) og døgnrytmeforstyrrelser, der fører til kompromitteret søvnkvalitet. Alle disse faktorer har direkte indflydelse på postoperativ rekonvalescens såvel som PRO'er. Patientperspektivet er klassisk blevet beskrevet med aforismen "Kirurgi efterlader også ar i sindet". Denne følelse har nu videnskabelig resonans, da det nu er underforstået, at mediatorerne af steril inflammation påvirkes midlertidigt og af neurohumorale veje. Steril inflammation medieres af forskellige cytokin- og immunsuppressive veje. Det er primært drevet af fareassocierede molekylære proteiner (DAMP), også kendt som alarminer. Disse alarminer udløser en biocellulær reaktion ved udvidelse af mange cellelinjer. CD19B-cellelinjen er kendt for at udvide sig mest. Disse biocellulære responser initierer derefter en kaskade af cytokiner, hvoraf IL6 er den mest dominerende. Det er balancen mellem disse to, der bestemmer sværhedsgraden af ​​steril inflammation og dermed POC. Den nuværende videnskabelige diskurs handler om at modulere denne sterile inflammatoriske vej. Farmaceutiske indgreb med anti-inflammatoriske lægemidler er allerede kendt for at dæmpe denne vej og få patienten til at føle sig bedre, men er ikke fri for bivirkninger. Ikke-farmaceutiske indgreb er for nylig blevet undersøgt for den samme effekt med en yderligere fordel ved at undgå bivirkninger af lægemidler. Perioperativ musik har vist sig at forbedre både POC såvel som PRO'er. Denne fordel er dog blevet rapporteret for præoperativ og peroperativ musik til operationer under lokal eller lokal anæstesi. Effekten af ​​præoperativ musik er ikke blevet undersøgt for resultater af operationer udført under generel anæstesi. Det biocellulære og biomolekylære grundlag for denne effekt af musik er ikke klart fastlagt. Den mest fordelagtige timing af musik, dvs. præoperativ eller peroperativ, er heller ikke videnskabeligt klar. De undersøgelser, der viser fordelene ved præoperativ musik, er baseret på operationer under lokal-lokoregional anæstesi. I en nylig undersøgelse udført på vores institution, undersøgelse, har peroperativ musik vist sig at være gavnlig. Denne undersøgelse blev udført på indekset MIS, dvs. laparoskopisk kolecystektomi (LC) under generel anæstesi (GA). Peroperativ musik viste sig at have en biocellulær såvel som biomolekylær signatur. Det forårsager dæmpning af steril inflammation ved at kontrollere udvidelsen af ​​CD19-cellepopulationen &, begrænse undertrykkelsen af ​​NK-cellepopulationen og moderere IL6-stigningen. Musikinduceret fald i IL6 som det gavnlige biomolekylære respons har allerede været kendt.

Med denne baggrund af etablerede fordele ved perioperativ musik, men ingen undersøgelse, der har testet præoperativ musik til kirurgi under GA, og et etableret kendt biocellulært - biomolekylært grundlag for peroperativ/postoperativ musik til operationer udført under GA-fordele, antager efterforskeren, at præoperativ musik også kunne have lignende fordele for operationer udført under og GA, og et biomolekylært grundlag for det samme.

LITTERATURANMELDELSE Historisk set startede kirurgisk praksis som den sidste udvej for at bevare liv. I løbet af de sidste to århundreder er det forbedret med progressiv reduktion i ikke kun dødelighed, men og betydelige forbedringer i klinisk morbiditet. Med fremkomsten af ​​MIS forventedes ikke kun de kliniske benchmarks i den konventionelle æra at blive opnået matchet med øgede samfundsforventninger. Udøvelsen af ​​MIS var oprindeligt drevet af dens populære appel på trods af fraværet af støttende niveau I-beviser. Fordelene ved MIS var primært baseret på PRO'er. Fordelene omfattede reduceret sårsygelighed både på kort sigt (sårinfektioner) og langsigtet (incisionsbrok). Andre populære fordele omfattede kortere hospitalsophold, mindre postoperative smerter, mindre brug af analgesi, tidlig tilbagevenden til aktivitet og bedre patientrapporteret sundhedsrelateret livskvalitet (HrQoL). Alt dette gjorde MIS populær både i samfundet og i professionen.

Anvendelse af MIS til de fleste af de kirurgiske domæner blev hjulpet af parallelle fremskridt inden for teknologiske teknologiske fremskridt og innovationer. I de sidste 30 års MIS-erfaring er de kliniske og PRO-resultater stabiliseret. Den nuværende videnskabelige diskurs handler om at forbedre POC. Postoperativ rekonvalescens er beslægtet med bivirkninger af medicin i ikke-kirurgisk praksis. Postoperativ rekonvalescens afhænger af forskellige faktorer. Postoperative smerter, PONV, POF, søvnforstyrrelser og nødvendige analgesi er nogle af disse faktorer. Postoperativ rekonvalescens er variabel for lignende operationer. Langvarig POC fører til personlig lidelse, funktionsnedsættelse, forsinket tilbagevenden til arbejde og betydelige samfundsmæssige og økonomiske omkostninger. Postoperativ rekonvalescens er blevet defineret som "processen til at genvinde kontrollen over fysiske, psykologiske, sociale og vanemæssige funktioner og vende tilbage til præoperative niveauer af uafhængighed og psykologisk velvære". Det markerer et skift fra konventionelle genopretningsindikatorer, f.eks. længde af hospitalsophold, til PRO'er som fravær af symptomer, evnen til at udføre regelmæssige aktiviteter, vende tilbage til arbejdet og genvinde livskvalitet. Vigtigste determinanter for langsom POC er træthed, smerte og deraf følgende funktionsnedsættelse. Træthed er den vigtigste sygdomsadfærd, der bødes som "en ubestemmelig svaghed i hele kroppen, der kræver at sidde eller ligge ned efter mindre opgaver". POC-forsinkende faktorer er en klinisk manifestation af en inflammatorisk proces induceret af kirurgi og stress ved operation. Denne inflammatoriske proces sker i fravær af noget smitsomt middel og kaldes derfor "steril inflammation". Denne sterile betændelse er et resultat af forskellige cellulære, biomolekylære, immunforandringer fremkaldt af kirurgi. Disse medieres af signalering, der involverer produktion af cytokiner, udvidelse af visse cellepopulationer og sammentrækning af en eller anden cellepopulation. Disse ændringer sker inden for 24 timer og er stærkt forbundet med POC's hastighed. Kirurgi inducerer et lokalt immunrespons, som fører til systemiske proinflammatoriske og immunsuppressive faser, som er tidsmæssigt beslægtede og proportionale i størrelsesorden. Denne reaktion medieres af et batteri af cytokiner, hvor IL6 ikke kun er begynderen, men også mest dominerende. Vævsskade registreres af en gruppe proteinreceptorer kendt som mønstergenkendelsesreceptorer (PRR). Disse PRR'er kan aktiveres af patogen-associeret molekylært mønster (PAMP) og DAMP. Den operationsinducerede sterile inflammation har ingen PAMP, og derfor er DAMP den primære driver af den inflammatoriske kaskade. Forskellige farmaceutiske indgreb (anti-inflammatoriske midler) er blevet brugt til at dæmpe eller afbryde denne sterile inflammation mod målet om at forstærke POC, men de er ikke fri for bivirkninger og kontraindikationer. Musik har vist sig at have en positiv indflydelse på POC og PRO'er med understøttende robust niveau 1-evidens. Alligevel er der debat om mange spørgsmål-

• Relativ effekt af præoperativ musik under generel anæstesi.
• Valg af musik, uanset om det er patienter eller kirurger.
• Type musik, klassisk eller andet.
• Tidspunktet for musik, uanset om det er præoperativt eller peroperativt eller begge dele.
• Uanset om patienten er alene eller hele OT-teamet. Disse spørgsmål er relevante, fordi nogle kirurger accepterer fordelene for deres patienter, men distraherende for deres personale. Nogle kolleger efterspørger beviser, der er bedre end de tilgængelige niveau 1 A-beviser og anser det for potentielt kommunikationsforstyrrende og farligt for patientsikkerheden. De finder støtte fra undersøgelser, der giver en videnskabelig camouflage til at konkludere, at musik kan bidrage til at falde i den auditive processeringsfunktion, se musik som støj i OT. Disse nej-sigere har fået robuste modbevisninger fra andre kolleger. At give patienten valg af musik har vist sig at øge den præoperative angst og kompromittere dens fordele, men nogle undersøgelser har talt for patientens valg. Men ingen af ​​undersøgelserne har testet præoperativ musik til kirurgi udført under GA. Efterforskeren har tidligere undersøgt effekten af ​​peroperativ musik og fundet det gavnligt. Det vides ikke, om præoperativ musik vil have lignende fordele eller ej? Derfor formodede efterforskeren at studere dette.

Fordelene ved musik er relateret til dæmpning af steril inflammation, og inflammationen kan måles med cytokin - immunsuppressive veje. Disse veje skal undersøges for effekten af ​​DAMPS. Termisk energi har et specifikt DAMP kendt tilfælde af varme kaldet heat shock protein (HSP). Den termiske energispecifikke sterile inflammation og dens indvirkning på PRO'er / POC er blevet rapporteret tidligere. Denne HSP-relaterede inflammatoriske komponent og dens medfølgende cytokinrespons er også blevet undersøgt og rapporteret. Da termisk komponent har sin specifikke signatur, kræver enhver undersøgelse af steril inflammation induceret af ikke-HSP DAMP'er, at operationen udføres uden anvendelse af termisk energi. Derfor skal en MIS-procedure, der udføres uden energi, være genstand for undersøgelse. Laparoskopisk kolecystektomi kan udføres sikkert uden anvendelse af energiforsynet dissektion ved hjælp af termisk energi. Laparoskopisk kolecystektomi er en indeks MIS-kirurgi for enhver innovation eller PRO-baserede undersøgelser.

En undersøgelse af biomolekylære ændringer og deres effekt på PRO'er og POC i et miljø i et HSP-miljø er således en passende model til at studere effekten af ​​præoperativ musik. Derfor foreslår efterforskeren at studere de biomolekylære (IL6, TNF alfa, HSCRP, procalcitonin) og PRO'er (POP, PONV, POF, postoperativ søvnkvalitet, HrQoL og kvantitativ analgesibrug) i et HSP DAMP-drevet kirurgisk miljø af et indeks MIS, dvs. LC uden brug af kirurgisk energi.

Hvad er allerede kendt?

• Peroperativ Peroperativ og postoperativ musik er gavnlige til at forbedre 'postoperativ rekonvalescens' og 'patientrapporterede resultater' efter operation under alle former for anæstesi.
• Disse fordele kan påvises i ubevidst (under GA) peroperativ fase.
• De peroperative musikrelaterede fordele har et kvantitativt biomolekylært fodaftryk.

Lacuner i vores viden

• Effekten af ​​præoperativ musik på 'postoperativ rekonvalescens' og 'patientrapporterede resultater' efter operation under GA er ikke blevet undersøgt.
• Biomolekylær respons specifik for præoperativ musik i operationer udført selv under lokoregional anæstesi (uden GA) er ikke blevet undersøgt.

HYPOTESE • Præoperativ musik kan have gavnlige effekter på 'postoperativ rekonvalescens' og 'patientrapporterede resultater' efter laparoskopisk kirurgi under generel anæstesi GA.

MÅL OG MÅL

Primært mål:

• At studere effekten af ​​præoperativ musik på 'postoperativ rekonvalescens' og 'patientrapporterede resultater' efter laparoskopisk kirurgi under generel anæstesi'

Sekundært mål:

• At studere den biomolekylære respons, der er specifik for præoperativ musik.

MATERIALER OG METODER

• STUDIESTED- Sir Ganga Ram Hospital, New Delhi.
• TID & varighed af undersøgelsen- Fra oktober 2017 til januar 2019
• STUDIEDESIGN-Triple-blindet randomiseret undersøgelse
• PRØVESTØRRELSE - En reduktion i smertescore (mellem 6-24 timer efter operationen) fra 48,04 (SD 11,07) til 26,54[16] (10,03) med en p-værdi på 0,000 er set i investigators tidligere undersøgelse af effekten af peroperativ musik i den tilsvarende undersøgelsespopulation. For at studere den lignende fordel ved præoperativ musik med et konfidensinterval på 99 % og en alfa-fejl på 0,01 og en styrke på 90 %, kræves en stikprøvestørrelse på 16, dvs. 8 patienter i hver arm. Med mulig afvigelse fra forsøget på 33 %, vil den nødvendige stikprøvestørrelse være 24 (12 i hver gruppe). I betragtning af det tidsvindue, der er til rådighed, minimum 24 patienter (12 i hver gruppe), men det er ønskeligt med en populationsstørrelse svarende til vores sidste undersøgelse med peroperativ musik, har efterforskeren til hensigt at have en stikprøvestørrelse på 50 (25 i hver gruppe). Der vil blive lavet en intention to treat analyse.
• RANDOMISERING- Computergenereret randomisering af en uafhængig ekstern forskningskoordinator og vil blive telekommunikeret til sygeplejersken i det præoperative område.

Alle deltagere, der findes kvalificerede og opfylder inklusionskriterierne, vil blive tilmeldt undersøgelsen. Demografiske og kliniske data for deltagerne vil blive registreret i en standardproforma (bilag II). En standardprotokol for perioperativ medicin, herunder bedøvelse, antibiotika, kemoprofylakse og analgesi osv. vil blive fulgt.

Deltagerne vil blive allokeret til enten undersøgelse eller kontrolgruppe af en uafhængig ekstern forskningskoordinator (baseret på en tilfældig computergenerering). Den eksterne koordinator vil informere om gruppetildelingen til sygeplejersken i det præoperative holdområde (POHA), via telefon eller et hvilket som helst webbaseret medienetværk (SMS og/eller WhatsApp).

En standard postoperativ restitutionsforløb, der er kompatibel med ERAS og protokol for 'fast track-kirurgi', vil blive efterfulgt af udskrivningsevnen.

På tidspunktet for forflytning af patienten, fra afdelingen til POHA, vil en Bluetooth-hovedtelefon blive sat på deltagerne. En gang i POHA, vil en uafhængig sygeplejerske enten starte musikken eller ej, alt efter den tilfældige gruppe, der er tildelt. Deltagerne bliver i 60 til 90 minutter i POHA. De vil blive flyttet med hovedtelefonerne til operationsstuen. Høretelefonerne vil blive fjernet på tidspunktet for induktion af anæstesi.

Der vil blive lavet EEG på afdelingen inden overførsel til POHA, under operationen og 24 timer efter operationen.

Blodprøver vil blive udtaget på tidspunktet for overførsel fra afdelingen til POHA, dvs. før påføring af hovedtelefoner (HT0), på tidspunktet før induktion af anæstesi (TH1), 6 timer efter operationen (TH2) og 24 timer efter. operation (TH3).

• Præmedicinering- Alle deltagere vil modtage præmedicinering med alprazolam (0,25 mg) natten før operationen og ranitidin (150 mg pr. oral, natten før operationen og 120 minutter før operationen).

Anæstesi teknik:

Alle deltagere vil modtage præ-induktion fentanylcitrat 2 mikrogram/kg. Rutinemæssig overvågning (pulsoximetri, EKG, NIBP) vil blive anvendt. En bi-spektral indeks (BIS) sensor til overvågning af dybden af ​​anæstesi, ved hjælp af BIS overvågningsmodulet, vil også blive påført over deltagerens pande i henhold til producentens instruktioner før induktion af anæstesi. Efter præ-oxygenering vil anæstesi blive induceret med propofol op til 2,0 mg/kg kropsvægt til punktet af tab af verbal kontakt. Atracuriumbesylat vil blive administreret 0,5 mg/kg for at lette trakeal intubation. Generel anæstesi vil blive opretholdt med sevofluran (1-2%) og 50% dinitrogenoxid i oxygen titreret for at opretholde en BIS-værdi mellem 40-60. Fentanylcitrat 0,5 mikrogram/kg vil blive administreret hvert 30. minut intraoperativt.

Postoperativt, paracetamol 1 gm I.V. vil blive administreret, hvis den visuelle analoge skala (VAS) score er >30.

De hæmodynamiske markører for dybden af ​​anæstesi som puls, blodtryk, mætning af perifer oxygen (SpO2) og sluttidal kuldioxid (EtCO2) koncentration vil blive registreret i en standard proforma (bilag III). Standard fire-ports teknik for LC uden aktiv dissektion vil blive fulgt [35].

Det kirurgiske indgreb vil blive videooptaget til prospektiv anatomisk analyse og retrospektiv reference. Varigheden af ​​operationen vil blive registreret med reference til de forskellige interventionsstationer, dvs. induktion af anæstesi, første kirurgiske snit, fuldstændig adskillelse af GB fra leverseng og ekstubation. Peroperative kirurgiske data vil blive registreret i en standard proforma.

Operative kliniske data vil blive registreret i en standardproforma. Denne postoperative protokol vil blive fulgt af operationssygeplejerskerne i det fælles postoperative område, hvor alle de opererede tilfælde håndteres. Standardkriteriebaseret udledningsprotokol vil blive fulgt.

Deltagerne vil blive udskrevet efter godkendelse fra med protokolbaseret konsensus fra anæstesiteamet, plejeteamet og det kirurgiske team. En standardudskrivningsrådgivning vil blive givet til deltagerne med indarbejdelse af de forskellige postoperative dagbogsprotokoller.

PRO'erne og det kliniske resultat vil blive analyseret ved Clavien og Dindo klassifikation af kirurgisk komplikation.

Statistisk analyse De prospektivt indsamlede data vil blive indtastet i et excel-ark (Windows Microsoft 8 eller nyere version). Dataene vil blive analyseret ved hjælp af den seneste version af SPSS (statistisk pakke for samfundsvidenskab). Kvalitative data vil blive sammenlignet ved hjælp af Chi-square test og kvantitative data ved hjælp af Students t-test, eller et hvilket som helst andet passende statistisk værktøj. En p-værdi mindre end 0,05 vil blive betragtet som signifikant. Der vil blive lavet en intention to treat analyse.