ASC-US および LSIL パップテストのコルポスコピー後の管理

1. 背景 2010 年、カナダにおける子宮頸がんの推定年齢標準化発生率および死亡率は、女性 100,000 人あたりそれぞれ 7 人および 2 人でした。 扁平上皮がんは最も頻度の高いタイプであり、子宮頸部上皮内腫瘍 (CIN) と呼ばれる前悪性扁平上皮異形成から発生します。 CIN には、重症度の高い順に I から III までの 3 つのグレードがあります。 CIN の自然史に関する 73 の研究のシステマティック レビューでは、CIN I のほぼ 89% が正常または良性病変に退行するか、変化せずに持続し、CIN III への進行は 11% で、癌への進行は 1% であると判断されました。 対照的に、CIN III と II は、それぞれ 12% と 5% が癌に進行したため、悪性の可能性が高くなりました。 子宮頸がんの発生率と死亡率が低いのは、主に、パップ テスト (パパニコロー染色子宮頸部塗抹標本) による CIN のスクリーニングが利用できることと、コルポスコピーによる細胞学的異常の管理によるものです。 率は近年横ばいになっていますが、パップテストのパフォーマンスとコルポスコピー前の細胞学的異常の管理のさらなる改善により、減少が予想されます。 コルポスコピー後の細胞学的異常の管理を変更することで、発生率も改善される可能性がありますが、潜在的な変更の厳密な調査が不足しています。

1.1 細胞学的異常の管理と結果 Bethesda System (TBS) は、カナダで推奨されるパパニコロウ試験報告用語です。 TBS 2001 は、結果を上皮内病変または悪性腫瘍 (NILM)、または上皮細胞異常の陰性として分類しています。 後者には、1) 意義不明の非定型扁平上皮細胞 (ASC-US)、2) 非定型腺細胞 (AGC)、3) 低悪性度扁平上皮内病変 (LSIL)、4) 非定型扁平上皮細胞、HSIL を除外できない (ASC-H) が含まれます。 )、5) 高悪性度 SIL (HSIL)、6) 上皮内腺癌 (AIS)、および 7) 悪性。

細胞学的異常の管理には、膣鏡検査が含まれる場合があります。 コルポスコープは子宮頸部を拡大し、視覚化された粘膜異常 (印象) の指示された生検を可能にします。 子宮頸管の再パップテストと組織サンプリング（子宮頸管掻爬術; ECC）も実施できます。 最初のコルポスコピー検査で診断された CIN II、III、およびがんは、紹介された Pap テストでアンダーサンプリングされた偶発疾患と見なされます (インシデント >/= CIN II) 3. その後 24 か月以内に検出された CIN II 以上は、進行性疾患として分類されます。 しかし、一部の研究者は、初期のコルポスコピーによる検出を免れた偶発疾患と見なし、偶発的に検出された進行性の CIN II 以上を累積 CIN II (CIN 2+) と呼んでいます。

米国での細胞学的結果の約 1% が HSIL、4.4% が ASCUS (ASC-US および ASC-H を含む重要性が不明な非定型扁平上皮細胞)、1.6% が LSIL です。 カナダのデータはやや似ています (カルガリー研究所サービスの未発表の品質保証データ)。HSIL の 60 ～ 80% 以上が CIN II/III 膣鏡検査であり、治療は子宮頸がんを予防するために適切であるためです。 ASC-US と LSIL の結果に関する不確実性と論争は、ALTS (ASCUS and Low Grade Triage Study) 無作為化臨床試験が完了するまで存在していました。 この試験では、ASCUS と LSIL を合わせたコホートの 13% に CIN II 以上のインシデントがあり、さらに 8% が​​ CIN II/III に進行したと判断されました。 これらの結果は、子宮頸がんを予防するために軽度の細胞学的異常を管理することの重要性を強調しています。

1.2 ASC-US および LSIL のコルポスコピー前の管理 カナダにおける ASC-US および LSIL の現在の管理は、カナダ産科婦人科医協会 (SOGC) の臨床診療ガイドラインと、米国協会の 2001 年および 2006 年のガイドラインに基づいています。コルポスコピーおよび子宮頸部病理 (ASCCP) 用。 管理オプションには、ASC-US または LSIL の 1 回または 2 回の検査結果、または ASC-US の 1 回の検査で HPV (ヒトパピローマウイルス) DNA (デオキシリボ核酸) 陽性の結果が得られた後のコルポスコピーへの紹介が含まれます。 HPV検査はすべての管轄区域で定期的に利用できるわけではないため、カナダでの管理は主に繰り返しパップ検査に基づいています. たとえば、アルバータ州では、6 か月間隔で実施される 2 年間の繰り返しパップテストが、定期的なスクリーニング中に検出される ASC-US または LSIL の標準であり、フォローアップのパップテストが持続または進行を示した場合、コルポスコピーへの紹介が行われます。

1.3 ASC-US および LSIL のコルポスコピー管理 子宮頸部の粘膜異常を生検し、組織病理学的結果に基づいて追加治療を行います。 コルポスコピーでパップテストを繰り返すことは、CIN II/III/がんの検出を追加する上で最小限の価値しかなく、日常的には行われていません。 子宮頸管内の疾患をサンプリングするには、ECC をお勧めします。 ASC-US および LSIL 検査で CIN II 以上のインシデントが発生した場合は、アブレーションまたは切除で治療されます。

1.4 ASC-US および LSIL のコルポスコピー後の管理 ASC-US または LSIL で紹介され、>/= CIN II を発症していない女性のコルポスコピー後の管理は、まだ不明である。 管理アルゴリズムは、すべての推奨事項をサポートする強力な証拠がないにもかかわらず、ASCCP から入手できます。 持っている人の中には

カナダにおける ASC-US および LSIL のコルポスコピー後の管理は非常にばらつきがあり、既存のガイドラインを支持する強力な証拠がないことを反映している可能性があります。 252 人のカナダのコルポスコピストからの 102 の調査回答に基づいて、43% がコルポスコピーからの退院を推奨し、53% がコルポスコピーの再使用を推奨しました。 ASCUS/LSIL で CIN I が陽性の場合、13% が推奨される退院からパップ テストのフォローアップ、65% が推奨されるコルポスコピーの繰り返し、16% が推奨される治療です。 フォローアップコルポスコピー検査の回数はさまざまでしたが、少なくとも 6 か月で 1 回、12 か月で 1 回の頻度が高くなりました。 この調査では、フォローアップ ケアの標準としてコルポスコピーに大きく依存していること、およびプライマリ ケアの設定で行われる定期的なパップ テストによるフォローアップのために女性を退院させることに消極的であることが強調されました。 特に、HPV DNA 検査の利用を報告した参加者はいなかった。 調査への参加率の高さ (48%) と個々の参加者のコメントは、この臨床シナリオに最適なコルポスコピー後の管理戦略を科学的に評価することにコミュニティが関心を持っていることを証明しています。

1.4 ASC-US および LSIL で CIN II/III が陰性のコルポスコピー後の管理 ALTS 試験は、主に ASCUS または LSIL の女性のコルポスコピー前の管理を評価するために設計されました。 その後、試験データの一部を使用して、コルポスコピー後の管理オプションとして細胞診と HPV 検査を繰り返しました。 コルポスコピー検査の繰り返しは、管理オプションとして測定できませんでした。 12 か月での HPV 検査は、CIN II 以上の患者の進行に対して 92% の感度があることがわかりました。

2 研究デザイン これは、上記の目的をテストするために設計された無作為化臨床試験をテストする目的で、カルガリー ヘルス ゾーンのホーリー クロス コルポスコピー クリニックで実施されたパイロット無作為化比較試験です。 パイロットは、募集、無作為化、運用の実現可能性、および臨床結果をテストします。 パイロット データは、将来の臨床試験の完全な提案に追加されます。 臨床試験から生じる可能性のある追加の研究には、結果の分子決定要因の評価が含まれます。 特定の HPV タイプの持続性、ウイルス量とウイルス統合、行動要因の時間的変化の分析、および 3 つのアームの費用対効果。

3 調査方法 3.1 パイロットサンプル、登録および無作為化

通常の膣鏡検査および病理学の実践が最初の検査に適用され、パップテストの繰り返しは実行されません。 登録後、臨床チャートからベースラインデータが研究チームによって抽出されます。これには、紹介パップテストの日付と結果、コルポスコピー検査の日付、コルポスコピーの印象、子宮頸部生検とECCの結果が含まれます。 持っている人

コルポスコピーへのこれらの紹介で特定されたすべての子宮頸部疾患は、標準プロトコルに従って管理されます。

4 データ管理と分析 4.1 データ管理 調査チームによって収集されたすべてのデータは、カルガリー大学が管理する REDCap ソフトウェアで匿名化された方法で収集されます。 データの不一致は、独立した第三者によって確認されます。 データ入力前にデータ形式をチェックし、入力データに対して定期的に範囲チェックや論理チェックを行い、データの品質を確保します。 範囲外または論理チェックに準拠していないように見える結果は、病院または診療所のケースノート、および女性とその臨床医で確認されます。

4.2 データ分析 記述統計を使用して患者の人口統計と特徴を報告し、カテゴリ変数についてはカイ 2 乗検定またはフィッシャーの正確確率検定、連続変数についてはクルスカル・ウォリス検定を使用して 3 つのアーム間の比較を行います。 主要なアウトカムとして、治験責任医師は高リスク疾患の割合を 95% 信頼区間とともに報告し、相対リスクと 95% 信頼区間を使用してコルポスコピー群を参照グループとして両群を比較します。 感度、特異度、陽性適中率、陰性適中率が各アームで計算されます。 SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) が分析に使用されます。 コルポスコピーと比較して、パップおよび HPV 検査を繰り返すフォローアップ ポリシー戦略の非劣性が仮定されています。 劣等性は、実用的な臨床的関心の対象となる感度の最小の相対的不利として定義されます。 研究者は、カルガリーのコルポスコピストとの非公式な議論に基づいて、関連する出版物がない場合、このマージンは1％未満であると想定しています.