ASC-US 및 LSIL 자궁 경부 세포진 검사의 질확대경 검사 후 관리

1. 배경 2010년에 캐나다에서 자궁경부암에 대한 추정 연령 표준화 발병률과 사망률은 여성 100,000명당 각각 7명과 2명이었습니다. 편평 세포 암종은 가장 흔한 유형이며 자궁경부 상피내 종양(CIN)이라고 하는 전암성 편평 이형성증에서 발생합니다. 중증도가 증가하는 순서대로 I에서 III까지 3개의 CIN 등급이 있습니다. CIN의 자연사에 대한 73건의 연구를 체계적으로 검토한 결과, CIN I의 거의 89%가 정상 또는 양성 병변으로 퇴행하거나 변하지 않고 지속되었으며 CIN III으로의 진행은 11%, 암으로의 진행은 1%로 나타났습니다. 대조적으로, CIN III 및 II는 각각 12% 및 5%가 암으로 진행됨에 따라 악성 가능성이 더 컸습니다. 자궁경부암의 낮은 발병률과 사망률은 주로 Pap 테스트(Papanicolaou 염색된 자궁경부 도말 검사)를 통한 CIN 스크리닝과 세포학적 이상에 대한 질확대경 관리에 기인합니다. 최근 몇 년 동안 비율이 정체되었지만 Pap 테스트 성능과 세포학적 이상에 대한 질확대경 검사 전 관리의 추가 개선으로 감소가 예상됩니다. 세포학적 이상에 대한 질확대경 검사 후 관리를 변경하면 비율을 개선할 수 있지만 잠재적인 변화에 대한 엄격한 조사가 부족합니다.

1.1 세포학적 이상의 관리 및 결과 Bethesda System(TBS)은 캐나다에서 권장되는 Pap 테스트 보고 용어입니다. TBS 2001은 결과를 상피내 병변 또는 악성 종양(NILM) 또는 상피 세포 이상에 대해 음성으로 분류합니다. 후자는 1) 비정형 편평 세포(ASC-US), 2) 비정형 선 세포(AGC), 3) 저등급 편평 상피내 병변(LSIL), 4) 비정형 편평 세포, HSIL을 배제할 수 없음(ASC-H) ), 5) 고급 SIL(HSIL), 6) 상피내 선암종(AIS), 및 7) 악성.

세포학적 이상 관리에는 질확대경 검사가 포함될 수 있습니다. 질확대경은 자궁경부를 확대하고 시각화된 점막 이상(인상)에 대한 직접 생검을 허용합니다. 반복적인 Pap 테스트와 내경관의 조직 샘플링(경경부 소파술; ECC)도 수행할 수 있습니다. CIN II, III 및 1차 질확대경 검사에서 진단된 암은 의뢰 Pap test에서 undersampled된 사건 질병으로 간주됩니다(incident >/=CIN II) 3. 이후 24개월 이내에 CIN II 이상이 발견된 경우 진행성 질병으로 분류됩니다. 그러나 일부 연구자들은 이를 초기 질확대경 검사를 피한 사건 질병으로 간주하고 우연히 발견되고 진행성 CIN II 이상을 누적 CIN II(CIN 2+)로 언급합니다.

미국에서 세포학적 결과의 약 1%는 HSIL이고, 4.4%는 ASCUS(ASC-US 및 ASC-H를 포함하는 의미가 결정되지 않은 비정형 편평 세포)이고 1.6%는 LSIL입니다. 캐나다 데이터는 다소 유사합니다(Calgary Laboratory Services 미공개 품질 보증 데이터). HSIL의 60-80% 이상이 CIN II/III 질확대경 검사이므로 자궁경부암을 예방하기 위한 치료가 적절합니다. ASC-US와 LSIL의 결과에 대한 불확실성과 논란은 ALTS(ASCUS and Low Grade Triage Study) 무작위배정 임상시험이 완료될 때까지 존재했다. 임상시험에서 결합된 ASCUS 및 LSIL 코호트의 13%가 사고 >/= CIN II를 갖고 있고 추가로 8%가 CIN II/III로 진행되었다고 결정했습니다. 이러한 결과는 자궁경부암을 예방하기 위해 낮은 등급의 세포학적 이상을 관리하는 것이 중요함을 강조했습니다.

1.2 ASC-US 및 LSIL의 질확대경 검사 전 관리 캐나다에서 현재 ASC-US 및 LSIL 관리는 캐나다 산부인과 학회(SOGC)의 임상 진료 지침과 미국 학회의 2001년 및 2006년 지침에 따릅니다. Colposcopy 및 Cervical Pathology (ASCCP). 관리 옵션에는 ASC-US 또는 LSIL의 단일 또는 이중 테스트 결과 또는 HPV(Human Papilloma Virus) DNA(데옥시리보핵산)에 대해 양성으로 테스트된 단일 ASC-US 결과 후 질확대경 검사로 의뢰가 포함됩니다. HPV 테스트가 모든 관할권에서 일상적으로 제공되는 것은 아니기 때문에 캐나다의 관리는 대부분 반복적인 Pap 테스트를 기반으로 합니다. 예를 들어, 앨버타에서는 6개월 간격으로 수행되는 2년 반복 Pap 테스트가 정기 선별 검사 중에 발견된 ASC-US 또는 LSIL의 표준이며 후속 Pap 테스트에서 지속성 또는 진행이 나타나면 질확대경 검사로 의뢰됩니다.

1.3 ASC-US 및 LSIL의 질확대경 검사 관리 자궁경부의 점막 이상을 생검하고 추가 치료는 조직병리학적 결과를 기반으로 합니다. 질확대경 검사에서 Pap 테스트를 반복하는 것은 CIN II/III/암의 추가 검출에 최소한의 가치가 있으며 일상적으로 수행되지 않습니다. ECC는 내경관에서 질병을 샘플링하는 데 권장됩니다. 사건 >/=CIN II가 있는 ASC-US 및 LSIL 검사는 절제 또는 절제로 치료되는 반면,

1.4 ASC-US 및 LSIL의 질확대경후 관리 ASC-US 또는 LSIL로 의뢰되고 >/=CIN II 사건이 없는 여성의 질확대경후 관리는 여전히 불확실합니다. 모든 권장 사항을 뒷받침하는 강력한 증거가 없음에도 불구하고 ASCCP에서 관리 알고리즘을 사용할 수 있습니다. 가진 사람들 중에서

캐나다에서 ASC-US 및 LSIL의 질확대경 검사 후 관리는 매우 다양하며 기존 지침을 뒷받침하는 강력한 증거가 부족하기 때문일 수 있습니다. 252명의 캐나다 질확대경 검사의 102개 설문조사 응답을 기반으로, 43%는 CIN에 대한 ASC-US/LSIL 음성에 대한 질확대경 검사 퇴원을 권장했고 53%는 반복 질확대경 검사를 권장했습니다. CIN I에 대한 ASCUS/LSIL 양성의 경우, 13%는 Pap 테스트 후속 조치로 퇴원을 권장하고, 65%는 반복 질확대경 검사를 권장하고, 16%는 치료를 권장합니다. 후속 질확대경 검사 횟수는 다양했지만 6개월에 최소 1회, 12개월에 1초가 더 자주 있었습니다. 설문 조사는 후속 치료의 표준으로 질확대경 검사에 더 많이 의존하고 일차 진료 환경에서 수행되는 일상적인 Pap 테스트를 위해 여성을 퇴원시키는 것을 꺼리는 점을 강조했습니다. 특히, HPV DNA 테스트를 사용한다고 보고한 참가자는 없었습니다. 높은(48%) 수준의 설문 조사 참여와 개별 참가자의 의견은 이 임상 시나리오에 대한 최상의 질확대경 검사 후 관리 전략을 과학적으로 평가하는 데 대한 커뮤니티의 관심을 입증했습니다.

1.4 사건 CIN II/III에 대해 음성인 ASC-US 및 LSIL의 질확대경 검사 후 관리 ALTS 시험은 주로 ASCUS 또는 LSIL이 있는 여성의 질경검사 전 관리를 평가하기 위해 설계되었습니다. 나중에 일부 시험 데이터는 질확대경 검사 후 관리 옵션으로 반복 세포학 및 HPV 테스트를 테스트하는 데 사용되었습니다. 반복 질 확대경 검사는 관리 옵션으로 측정할 수 없습니다. 12개월에 HPV 검사를 한 결과 >/=CIN II로의 진행에 대해 92%가 민감한 것으로 나타났습니다.

2 연구 설계 이것은 위에서 언급한 목표를 테스트하도록 설계된 무작위 임상 시험을 테스트할 목적으로 캘거리 헬스 존의 Holy Cross Colposcopy Clinic에서 수행되는 파일럿 무작위 통제 시험입니다. 파일럿은 모집, 무작위화, 운영 타당성 및 임상 결과를 테스트합니다. 파일럿 데이터는 임상 시험의 향후 전체 제안에 추가됩니다. 임상 시험에서 비롯된 잠재적인 추가 연구에는 결과의 분자 결정 요인에 대한 평가가 포함될 것입니다. 특정 HPV 유형의 지속성, 바이러스 부하 및 바이러스 통합, 행동 요인의 시간적 변화 분석 및 3가지 암의 비용 효율성.

3 연구 방법론 3.1 파일럿 샘플, 등록 및 무작위화

일반적인 질 확대경 및 병리학 실습은 초기 검사에서 적용되며 반복적인 Pap 테스트는 수행되지 않습니다. 등록 후, Pap 검사 의뢰 날짜 및 결과, 질확대경 검사 날짜, 질확대경 인상, 자궁경부 생검 및 ECC 결과를 포함하여 임상 차트에서 연구 팀이 기본 데이터를 추출합니다. 가진 사람

질확대경 검사로의 회부에서 확인된 모든 자궁경부 질환은 표준 프로토콜에 따라 관리됩니다.

4 데이터 관리 및 분석 4.1 데이터 관리 연구팀이 수집한 모든 데이터는 University of Calgary에서 관리하는 REDCap 소프트웨어에서 비식별화된 방식으로 수집됩니다. 데이터 불일치는 독립적인 제3자가 검토합니다. 데이터 입력 전에 데이터 양식을 확인하고 데이터 품질을 보장하기 위해 입력된 데이터에 대해 정기적으로 범위 및 논리 검사를 수행합니다. 범위를 벗어나거나 논리 검사를 준수하지 않는 것으로 보이는 모든 결과는 병원 또는 클리닉 사례 기록과 여성 및 그녀의 임상의와 함께 확인됩니다.

4.2 데이터 분석 환자의 인구 통계 및 특성은 기술 통계를 사용하여 보고되며 범주형 변수에 대한 카이 제곱 테스트 또는 Fisher의 정확 테스트 및 연속 변수에 대한 Kruskal-Wallis 테스트를 사용하여 세 가지 부문 간의 비교가 수행됩니다. 1차 결과에 대해 조사관은 95% 신뢰 구간과 함께 고위험 질병의 비율을 보고하고 상대 위험도와 95% 신뢰 구간을 사용하여 질확대경 검사 부문을 참조 그룹으로 사용하여 부문을 비교합니다. 민감도, 특이도, 양성 예측값 및 음성 예측값은 각 부문에서 계산됩니다. SAS 9.3(SAS Institute Inc., Cary, NC, USA)이 분석에 사용됩니다. 질확대경 검사와 비교하여 반복 Pap 및 HPV 검사 후속 정책 전략의 비열등성이 가정됩니다. 열등성은 실제 임상적 관심이 될 민감도의 가장 작은 상대적 단점으로 정의됩니다. 조사관은 캘거리의 질확대경 검사자와 관련 간행물이 없는 비공식 토론을 기반으로 이 마진이 1% 미만이라고 가정합니다.