ASC-US és LSIL Pap tesztek kolposzkópia utáni kezelése

1. HÁTTÉR 2010-ben Kanadában a méhnyakrák becsült előfordulási és mortalitási aránya 7, illetve 2/100 000 nő volt. A laphámsejtes karcinóma a leggyakoribb típus, és a méhnyak intraepiteliális neopláziának (CIN) nevezett premalignus laphám diszpláziából származik. A CIN-nek 3 fokozata van I-től III-ig a súlyosság szerint. A CIN természetes történetével foglalkozó 73 tanulmány szisztematikus áttekintése megállapította, hogy a CIN I közel 89%-a normális vagy jóindulatú lézióvá regresszált, vagy változatlan maradt, és a CIN III-ba való progresszió 11%-ban fordult elő, és 1%-ban a rák. Ezzel szemben a CIN III és a II nagyobb malignus potenciállal rendelkezett, mivel 12%, illetve 5% haladt rákhoz. A méhnyakrák alacsony előfordulási és mortalitási aránya nagyrészt a Pap-teszttel (Papanicolaou-festett méhnyakkenet) és a citológiai rendellenességek kolposzkópos kezelésének tudható be. Míg az arányok az elmúlt években enyhültek, csökkenés várható a Pap-teszt teljesítményének további javulásával és a citológiai rendellenességek kolposzkópia előtti kezelésével. A citológiai rendellenességek kolposzkópia utáni kezelésének változtatásai szintén javíthatják az arányokat, de hiányzik a lehetséges változások szigorú vizsgálata.

1.1 A citológiai rendellenességek kezelése és kimenetele Kanadában a Bethesda System (TBS) a Pap-teszt jelentések javasolt terminológiája. A TBS 2001 az eredményeket negatívnak minősíti intraepiteliális lézió vagy rosszindulatú daganat (NILM) vagy hámsejt-rendellenesség miatt. Ez utóbbi magában foglalja 1) meghatározatlan jelentőségű atípusos laphámsejteket (ASC-US), 2) atipikus mirigysejteket (AGC), 3) alacsony fokozatú laphámsejteket (LSIL), 4) atípusos laphámsejteket, nem zárhatja ki a HSIL-t (ASC-H). ), 5) high-grade SIL (HSIL), 6) adenocarcinoma in situ (AIS) és 7) rosszindulatú.

A citológiai rendellenességek kezelése kolposzkópos vizsgálatot foglalhat magában. A kolposzkóp felnagyítja a méhnyakot, és lehetővé teszi bármely látható nyálkahártya-rendellenesség (lenyomat) irányított biopsziáját. Ismételt Pap-teszt és endocervikális csatorna szövetminta vétele (endocervikális curettage; ECC) is elvégezhető. A CIN II, III és az első kolposzkópiás vizsgálaton diagnosztizált rák a beutaló Pap-teszt alapján alulmintázott incidens betegségnek minősül (incidens >/=CIN II) 3. A következő 24 hónapon belül észlelt CIN II vagy magasabb érték progresszív betegségnek minősül. Egyes kutatók azonban incidens betegségnek tekintik, amely elkerülte a korábbi kolposzkópos kimutatást, és a véletlenül észlelt és progresszív CIN II-t vagy magasabbat kumulatív CIN II-nek (CIN 2+) nevezik.

Az Egyesült Államokban a citológiai eredmények megközelítőleg 1%-a HSIL, 4,4%-a ASCUS (meghatározatlan jelentőségű atípusos laphámsejtek, beleértve az ASC-US-t és az ASC-H-t), és 1,6%-a LSIL. A kanadai adatok némileg hasonlóak (a Calgary Laboratory Services nem publikált minőségbiztosítási adatai), mivel a HSIL több mint 60-80%-a CIN II/III kolposzkópos vizsgálat, és a kezelés megfelelő a méhnyakrák megelőzésére. Az ASC-US és az LSIL kimenetelével kapcsolatos bizonytalanság és vita az ALTS (ASCUS and Low Grade Triage Study) randomizált klinikai vizsgálatának befejezéséig létezett. A vizsgálat azt állapította meg, hogy a kombinált ASCUS és LSIL kohorszok 13%-ánál volt >/=CIN II incidens, és további 8%-uk fejlődött CIN II/III-ba. Ezek az eredmények aláhúzták az alacsony fokú citológiai rendellenességek kezelésének fontosságát a méhnyakrák megelőzésében.

1.2 Az ASC-US és az LSIL kolposzkópia előtti kezelése Az ASC-US és LSIL jelenlegi kezelését Kanadában a Kanadai Szülészeti és Nőgyógyászok Társaságának (SOGC) klinikai gyakorlati irányelvei, valamint az Amerikai Társaság 2001-es és 2006-os irányelvei szabályozzák. a kolposzkópiára és a méhnyak patológiájára (ASCCP). A kezelési lehetőségek közé tartozik a kolposzkópiára utalás, miután egyszeri vagy kettős ASC-US vagy LSIL teszt eredménye, vagy egyszeri ASC-US eredménye HPV (humán papillomavírus) DNS-re (dezoxiribonukleinsav) pozitív. Kanadában a kezelés többnyire ismételt Pap-teszten alapul, mivel a HPV-teszt nem minden joghatóságban érhető el rutinszerűen. Például Albertában a 2 éves, 6 hónapos időközönként elvégzett ismételt Pap-teszt a standard a rutin szűrés során észlelt ASC-US vagy LSIL esetében, és kolposzkópiára utalnak, ha a nyomon követett Pap-tesztek perzisztenciát vagy progressziót mutatnak.

1.3 Az ASC-US és LSIL kolposzkópos kezelése A méhnyak nyálkahártya-rendellenességeiről biopsziát vesznek, és a kórszövettani eredmények alapján további kezelést végeznek. A kolposzkópiás Pap-teszt megismétlése minimális értékű a CIN II/III/rák további kimutatása szempontjából, és nem rutinszerűen végzik el. ECC-t javasolunk az endocervikális csatorna betegségeinek mintájára. A >/=CIN II incidenssel járó ASC-US és LSIL teszteket ablációval vagy kivágással kezelik, míg azokat

1.4 Az ASC-US és az LSIL posztkolposzkópos kezelése Az ASC-US vagy LSIL által beutalt nők kolposzkópia utáni kezelése, akiknél nincs >/=CIN II incidens, továbbra is bizonytalan. A kezelési algoritmusok az ASCCP-től állnak rendelkezésre annak ellenére, hogy nincsenek erős bizonyítékok az összes ajánlás alátámasztására. Azok között, akik

Az ASC-US és az LSIL kolposzkópia utáni kezelése Kanadában nagyon változó, és valószínűleg a meglévő irányelveket alátámasztó erős bizonyítékok hiányát tükrözi. A 252 kanadai kolposzkópos 102 válasza alapján 43%-uk javasolta a kolposzkópiás elbocsátást ASC-US/LSIL negatív CIN esetén, míg 53%-uk ismételt kolposzkópiát javasolt. A CIN I-re pozitív ASCUS/LSIL esetén 13% javasolt a Pap-teszt követéses elbocsátása, 65% javasolt ismételt kolposzkópia és 16% javasolt kezelés. Az utókövető kolposzkópiás vizsgálatok száma változó volt, de legalább egy volt 6 hónapos korban, és gyakrabban egy második 12 hónapos korban. A felmérés rávilágított a kolposzkópiára mint az utókezelés standardjára való nagyobb támaszkodásra, valamint arra, hogy a nőket vonakodnak elbocsátani az alapellátásban végzett rutin Pap-tesztekkel való nyomon követésre. Figyelemre méltó, hogy egyetlen résztvevő sem számolt be HPV DNS-teszt alkalmazásáról. A felmérésben való részvétel magas (48%) szintje és az egyéni résztvevők észrevételei a közösség érdeklődését igazolták a legjobb kolposzkópia utáni kezelési stratégia tudományos értékelésében ebben a klinikai forgatókönyvben.

1.4 Az ASC-US és az LSIL posztkolposzkópia kezelése a CIN II/III incidens miatt negatív Az ALTS vizsgálatot elsősorban az ASCUS-ban vagy LSIL-ben szenvedő nők kolposzkópia előtti kezelésének felmérésére tervezték. Később a kísérleti adatok egy részét az ismételt citológiai és HPV-vizsgálatok tesztelésére használták fel kolposzkópia utáni kezelési lehetőségként. Az ismételt kolposzkópos vizsgálat kezelési lehetőségként nem volt mérhető. A 12 hónapos HPV-teszt 92%-ban érzékeny a >/= CIN II-re való progresszióra a betegek körében.

2 KUTATÁSI TERVEZÉS Ez egy kísérleti, randomizált, ellenőrzött vizsgálat, amelyet a calgaryi egészségügyi zóna Szent Kereszt kolposzkópiai klinikáján végeznek egy randomizált klinikai vizsgálat tesztelése céljából, amelyet a fenti célok tesztelésére terveznek. A pilóta teszteli a toborzást, a randomizálást, a működési megvalósíthatóságot és a klinikai eredményeket. A kísérleti adatok hozzáadásra kerülnek a klinikai vizsgálat jövőbeli teljes javaslatához. A klinikai vizsgálatból származó lehetséges további vizsgálatok magukban foglalják az eredményt meghatározó molekuláris tényezők értékelését, pl. specifikus HPV-típusok perzisztenciája, vírusterhelés és vírusintegráció, a viselkedési tényezők időbeli változásainak elemzése és a 3 kar költséghatékonysága.

3 KUTATÁSI MÓDSZER 3.1 Kísérleti minta, beiratkozás és randomizálás

Az első vizsgálat során a szokásos kolposzkópos és patológiai gyakorlatokat alkalmazzák, ismételt Pap-tesztet nem végeznek. A beiratkozást követően a vizsgálati csoport kivonja a kiindulási adatokat a klinikai diagramokról, beleértve a beutaló Pap-teszt dátumát és az eredményt, a kolposzkópiás vizsgálat dátumát, a kolposzkópiás lenyomatot, valamint a méhnyak biopszia és az ECC eredményeit. Akikkel

A kolposzkópiára történő visszautalások során azonosított összes méhnyak-betegséget a standard protokollok szerint kezelik.

4 ADATKEZELÉS ÉS ELEMZÉS 4.1 Adatkezelés A kutatócsoport által gyűjtött összes adatot azonosítatlan módon gyűjtik a Calgary Egyetem által kezelt REDCap szoftverben. Az adatok eltéréseit független harmadik személy vizsgálja felül. Az adatlapokat az adatbevitel előtt ellenőrizzük, a bevitt adatokon pedig rendszeresen tartomány- és logikai ellenőrzéseket végeznek az adatok minőségének biztosítása érdekében. Minden olyan eredményt, amely a tartományon kívül esik, vagy nem felel meg a logikai ellenőrzéseknek, a kórházi vagy klinikai esetleírásokkal, valamint a nővel és klinikusával ellenőrzik.

4.2 Adatelemzés A betegek demográfiai adatait és jellemzőit leíró statisztikák segítségével kell jelenteni, és a három ág összehasonlítása a Chi-négyzet teszt vagy a Fisher-féle egzakt teszt segítségével történik a kategorikus változókra, illetve a Kruskal-Wallis teszttel a folytonos változókra. Az elsődleges eredményhez a vizsgálók jelenteni fogják a magas kockázatú betegségek arányát a 95%-os konfidenciaintervallumokkal együtt, és összehasonlítják a ágakat a relatív kockázatok és a 95%-os konfidenciaintervallumok használatával, referenciacsoportként a kolposzkópia karral. Az érzékenységet, a specifitást, a pozitív prediktív értéket és a negatív prediktív értéket minden karban kiszámítják. Az elemzésekhez a SAS 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) szolgál. Feltételezhető, hogy az ismételt Pap- és HPV-teszt nyomon követési stratégiái nem alacsonyabbak a kolposzkópiához képest. Az alsóbbrendűséget az érzékenységben a legkisebb relatív hátrányként fogjuk meghatározni, amely gyakorlati klinikai jelentőséggel bírna. A calgaryi kolposzkóposokkal folytatott informális megbeszélések és releváns publikációk hiányában a kutatók azt feltételezik, hogy ez az árrés kevesebb, mint 1%.