Kolposkopian jälkeinen ASC-US- ja LSIL Pap -testien hallinta

1. TAUSTA Vuonna 2010 arvioitu kohdunkaulan syövän iän mukaan laskettu ilmaantuvuus ja kuolleisuusaste Kanadassa oli 7 ja 2/100 000 naista. Levyepiteelisyöpä on yleisin tyyppi ja se johtuu premalignista levyepiteelidysplasiasta, jota kutsutaan kohdunkaulan intraepiteliaaliseksi neoplasiaksi (CIN). On olemassa 3 CIN-luokkaa I:stä III:een vaikeusasteen mukaan. Systemaattinen katsaus 73 CIN:n luonnollista historiaa koskevaan tutkimukseen, jossa todettiin, että lähes 89 % CIN I:stä palautui normaaliksi tai hyvänlaatuiseksi vaurioksi tai säilyi muuttumattomana, ja CIN III:n eteneminen tapahtui 11 %:lla ja syöpään 1 %:lla. Sitä vastoin CIN III:lla ja II:lla oli suurempi pahanlaatuinen potentiaali, koska 12 % ja 5 % eteni syöpään. Kohdunkaulan syövän alhainen ilmaantuvuus ja kuolleisuus johtuu suurelta osin CIN-seulonnan saatavuudesta Pap-testillä (Papanicolaou-värjätty kohdunkaulan sively) ja sytologisten poikkeavuuksien kolposkopialla hoidosta. Vaikka määrät ovat tasaantuneet viime vuosina, laskun odotetaan paranevan Pap-testin suorituskyvyn ja kolposkopiaa edeltävän sytologisten poikkeavuuksien hallinnan myötä. Muutokset kolposkopian jälkeiseen sytologisten poikkeavuuksien hallintaan voisivat myös parantaa lukuja, mutta mahdollisten muutosten tarkkaa tutkimusta ei ole.

1.1 Sytologisten poikkeavuuksien hoito ja tulokset Bethesda System (TBS) on suositeltu Pap-testin raportointiterminologia Kanadassa. TBS 2001 luokittelee tulokset negatiivisiksi intraepiteliaalisen leesion tai maligniteetin (NILM) tai epiteelisolujen poikkeavuuden osalta. Jälkimmäinen sisältää 1) epätyypilliset levyepiteelisolut, joilla on määrittelemätön merkitys (ASC-US), 2) epätyypilliset rauhassolut (AGC), 3) matala-asteiset levyepiteliaaliset vauriot (LSIL), 4) epätyypilliset levyepiteelisolut, ei voi sulkea pois HSIL:ää (ASC-H). ), 5) korkea-asteinen SIL (HSIL), 6) adenokarsinooma in situ (AIS) ja 7) pahanlaatuinen.

Sytologisten poikkeavuuksien hoitoon voi kuulua kolposkopinen tutkimus. Kolposkooppi suurentaa kohdunkaulaa ja mahdollistaa suunnatun biopsian kaikista visualisoiduista limakalvon poikkeavuuksista (jäljennöksistä). Voidaan myös tehdä uusi Pap-testi ja kudosnäytteenotto kohdunkaulan kanavasta (endocervical curettage; ECC). CIN II, III ja ensimmäisessä kolposkopiatutkimuksessa diagnosoitu syöpä katsotaan sattumanvaraiseksi sairaudeksi, josta lähete-Pap-testi on alinäyte (tapaus >/=CIN II) 3. Seuraavien 24 kuukauden aikana havaittu CIN II tai korkeampi luokitellaan eteneväksi sairaudeksi. Jotkut tutkijat pitävät sitä kuitenkin myös sattumanvaraisena sairautena, joka välttyi aikaisemmasta kolposkopiahavainnosta, ja viittaavat satunnaisesti havaittuun ja etenevään CIN II:een tai korkeampaan kumulatiiviseksi CIN II:ksi (CIN 2+).

Noin 1 % sytologisista tuloksista Yhdysvalloissa on HSIL, 4,4 % on ASCUS (epätyypilliset levyepiteelisolut, joiden merkitys on määrittelemätön, mukaan lukien ASC-US ja ASC-H) ja 1,6 % LSIL. Kanadan tiedot ovat jokseenkin samanlaisia ​​(Calgary Laboratory Services julkaisemattomat laadunvarmistustiedot), Koska yli 60-80 % HSIL:stä on CIN II/III kolposkopiatutkimus ja hoito on tarkoituksenmukaista kohdunkaulan syövän ehkäisemiseksi. ASC-US:n ja LSIL:n tuloksista oli epävarmuutta ja kiistaa, kunnes ALTS (ASCUS and Low Grade Triage Study) satunnaistettu kliininen tutkimus saatiin päätökseen. Tutkimus osoitti, että 13 %:lla yhdistetyistä ASCUS- ja LSIL-kohorteista oli tapaus >/=CIN II ja lisäksi 8 %:lla eteni CIN II/III:ksi. Nämä tulokset korostivat matala-asteisten sytologisten poikkeavuuksien hallinnan tärkeyttä kohdunkaulan syövän ehkäisemisessä.

1.2 Kolposkopiaa edeltävä ASC-US:n ja LSIL:n hallinta ASC-US:n ja LSIL:n nykyistä hallintaa Kanadassa ohjaavat Kanadan synnytyslääkärien ja gynekologien seuran (SOGC) kliiniset käytännöt sekä American Societyn vuosien 2001 ja 2006 ohjeet. kolposkopiaan ja kohdunkaulan patologiaan (ASCCP). Hoitovaihtoehtoja ovat kolposkopiaan lähettäminen yhden tai kahden ASC-US- tai LSIL-testituloksen jälkeen tai yksittäinen ASC-US-tulos, joka on positiivinen HPV (ihmisen papilloomaviruksen) DNA:lle (deoksiribonukleiinihappo). Kanadan hallinta perustuu enimmäkseen toistuviin Pap-testeihin, koska HPV-testejä ei ole rutiininomaisesti saatavilla kaikilla lainkäyttöalueilla. Esimerkiksi Albertassa 2 vuoden toistuva Pap-testi, joka suoritetaan 6 kuukauden välein, on standardi ASC-US- tai LSIL-testille, joka havaitaan rutiiniseulonnan aikana, ja kolposkopiaan ohjataan, kun seuranta-Papa-testit osoittavat pysyvyyttä tai etenemistä.

1.3 ASC-US:n ja LSIL:n kolposkopiahoito Kohdunkaulan limakalvopoikkeavuuksista otetaan biopsia ja lisähoito perustuu histopatologisiin tuloksiin. Pap-testin toistaminen kolposkopiassa on vähäistä CIN II/III/syövän havaitsemisessa, eikä sitä tehdä rutiininomaisesti. ECC:tä suositellaan endoservikaalikanavan taudin näytteenottoon. ASC-US- ja LSIL-testit, joissa on tapaus >/=CIN II, hoidetaan ablaatiolla tai leikkauksella, kun taas ne, joilla on

1.4 ASC-US:n ja LSIL:n jälkeinen kolposkopian hallinta ASC-US:n tai LSIL:n saaneiden naisten kolposkopian jälkeinen hoito, jolla ei ole tapausta >/=CIN II, on edelleen epävarmaa. Hallintaalgoritmeja on saatavilla ASCCP:ltä huolimatta siitä, ettei kaikkien suositusten tueksi ole vahvaa näyttöä. Niiden joukossa, joilla on

Kolposkopian jälkeinen ASC-US:n ja LSIL:n hallinta Kanadassa on hyvin vaihtelevaa ja todennäköisesti heijastaa olemassa olevia ohjeita tukevan vahvan näytön puutetta. 252 kanadalaisen kolposkopian 102 vastauksen perusteella 43 % suositteli kolposkopiasta kotiutumista ASC-US/LSIL-negatiivisen CIN:n vuoksi, kun taas 53 % suositteli toista kolposkopiaa. Jos ASCUS/LSIL-positiivinen CIN I, 13 % suositteli kotiuttamista Pap-testin seurantaan, 65 % suositteli toista kolposkopiaa ja 16 % suositeltua hoitoa. Seurantakolposkopiatutkimusten määrä oli vaihteleva, mutta niitä oli vähintään yksi 6 kuukauden kohdalla ja useammin toinen 12 kuukauden kohdalla. Tutkimus osoitti, että kolposkopiaan turvaudutaan enemmän seurantahoidon standardina ja haluttomuus lähettää naisia ​​seurantaan perusterveydenhuollossa suoritetuilla rutiininomaisilla Pap-testeillä. Yksikään osallistuja ei ilmoittanut käyttävänsä HPV-DNA-testausta. Korkea (48 %) osallistumisaste tutkimukseen ja yksittäisten osallistujien kommentit osoittivat yhteisön kiinnostuksen arvioida tieteellisesti paras kolposkopian jälkeinen hallintastrategia tälle kliiniselle skenaariolle.

1.4 Kolposkopian jälkeinen ASC-US- ja LSIL-negatiivisten CIN II/III-tapahtuman hallinta ALTS-koe suunniteltiin ensisijaisesti arvioimaan ASCUS- tai LSIL-potilaiden hoitoa ennen kolposkopiaa. Myöhemmin joitain tutkimustiedoista käytettiin toistuvan sytologian ja HPV-testauksen testaamiseen kolposkopian jälkeisinä hallintavaihtoehtoina. Toistuvaa kolposkopiatutkimusta ei voitu mitata hoitovaihtoehtona. HPV-testin 12 kuukauden kohdalla havaittiin olevan 92 % herkkä etenemiselle >/= CIN II:een potilailla, joilla oli

2 TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Tämä on pilotti satunnaistettu kontrolloitu koe, joka suoritetaan Holy Cross Colposcopy Clinicissä Calgaryn terveysvyöhykkeessä. Tarkoituksena on testata satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joka on suunniteltu testaamaan edellä mainittuja tavoitteita. Pilotti testaa rekrytointia, satunnaistamista, toiminnallista toteutettavuutta ja kliinisiä tuloksia. Pilottitiedot lisätään tulevaan kliinisen tutkimuksen täydelliseen ehdotukseen. Kliinisestä tutkimuksesta johtuviin mahdollisiin lisätutkimuksiin kuuluu lopputulokseen vaikuttavien molekyylien määräävien tekijöiden arviointi, esim. tiettyjen HPV-tyyppien pysyvyys, viruskuorma ja virusintegraatio, käyttäytymistekijöiden ajallisten muutosten analyysit ja kolmen haaran kustannustehokkuus.

3 TUTKIMUSMENETELMÄT 3.1 Pilottinäyte, ilmoittautuminen ja satunnaistaminen

Ensimmäisessä tutkimuksessa sovelletaan tavanomaisia ​​kolposkopia- ja patologisia käytäntöjä, eikä uusinta Pap-testiä tehdä. Ilmoittautumisen jälkeen tutkimusryhmä poimii klinikan kaavioista lähtötilanteen tiedot, mukaan lukien lähetteen Pap-testin päivämäärä ja tulos, kolposkopiatutkimuksen päivämäärä, kolposkopiajäljennös sekä kohdunkaulan biopsian ja ECC-tulokset. Ne, joilla on

Kaikki näissä kolposkopiaan lähetetyissä todetut kohdunkaulan sairaudet hoidetaan standardiprotokollien mukaisesti.

4 TIETOJEN HALLINTA JA ANALYYSI 4.1 Tietojen hallinta Kaikki tutkimusryhmän keräämät tiedot kerätään tunnistamattomalla tavalla Calgaryn yliopiston hallinnoimaan REDCap-ohjelmistoon. Riippumaton kolmas henkilö tarkastaa tietojen ristiriitaisuudet. Tietolomakkeet tarkistetaan ennen tietojen syöttämistä ja syötetyille tiedoille tehdään säännöllisesti vaihteluväli- ja logiikkatarkistuksia tietojen laadun varmistamiseksi. Kaikki tulokset, jotka näyttävät olevan alueen ulkopuolella tai eivät noudata logiikan tarkistuksia, tarkistetaan sairaalan tai klinikan tapausmuistiinpanojen sekä naisen ja hänen kliinikon kanssa.

4.2 Tietojen analysointi Potilaiden demografiset tiedot ja ominaisuudet raportoidaan käyttämällä kuvaavia tilastoja, ja vertailut kolmen haaran välillä tehdään käyttäen Chi-neliötestiä tai Fisherin tarkkaa testiä kategorisille muuttujille ja Kruskal-Wallis-testiä jatkuville muuttujille. Ensisijaisen tuloksen osalta tutkijat raportoivat suuren riskin sairauksien osuuden sekä 95 %:n luottamusvälit ja vertasivat ryhmiä käyttämällä suhteellisia riskejä ja 95 %:n luottamusväliä, ja kolposkopiaryhmä on vertailuryhmä. Herkkyys, spesifisyys, positiivinen ennustearvo ja negatiivinen ennustearvo lasketaan jokaisessa haarassa. Analyyseihin käytetään SAS 9.3:a (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Toistuvien Pap- ja HPV-testien seurantastrategioiden oletetaan olevan yhtä huono kuin kolposkopia. Alemmuus määritellään pienimmäksi suhteelliseksi haitaksi herkkyydessä, jolla olisi käytännön kliinistä merkitystä. Tutkijat olettavat tämän marginaalin olevan alle 1 % Calgaryn kolposkopistien kanssa käytyjen epävirallisten keskustelujen perusteella ja asiaankuuluvien julkaisujen puuttuessa.