腎機能が低下した末期患者の疼痛に対するモルヒネとオキシコドンの神経毒性有害作用 (MOSART)
腎機能が低下した末期患者の疼痛治療のための持続皮下注入におけるモルヒネとオキシコドンの神経毒性有害作用：無作為対照試験
重度の痛みは、瀕死の患者によく見られる状態です。 オピオイドの持続皮下注入 (CSCI) は、この人生の最後の段階における疼痛治療の基礎です。 モルヒネはこの点で最も頻繁に使用されるオピオイドですが、腎機能の低下によるモルヒネ代謝産物の蓄積により、瀕死の患者では、せん妄やアロディニア/痛覚過敏などの厄介な副作用が発生する可能性があります。 オキシコドンの循環代謝産物の中枢性効果は無視できるため、この状況ではオキシコドンが好ましいと思われます。 ただし、この仮説の臨床効果を調査する十分な質の研究は、現時点では不足しています。
この研究では、オキシコドンとモルヒネの間でせん妄とアロディニア/痛覚過敏の発生に違いがあるかどうかを調査します。 終末期の痛みを治療するためにオピオイドの CSCI を開始する資格のある、オランダのホスピスおよび老人ホームの身体病棟または精神老年病棟 (PG) の居住者は、2 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 一方のグループにはオキシコドンの CSCI を、もう一方のグループにはモルヒネの CSCI を投与します。 グループあたり 117 人の患者が必要です。 せん妄およびアロディニア/痛覚過敏の発生は、参加者が死亡するまで週に3回評価されます。 患者の親族が認識する死の質は、死後の親族へのインタビューで評価されます。
調査の概要
詳細な説明
導入と理論的根拠:
重度の痛みは、瀕死の患者によく見られる状態です。 オピオイドの持続皮下注入 (CSCI) は、この人生の最後の段階における疼痛治療の基礎です。 モルヒネは、この点で最も頻繁に使用されるオピオイドですが、死にゆく患者によく見られるように、腎機能が低下すると、モルヒネの主な代謝産物が蓄積し始めます。 これらの代謝産物の 1 つであるモルヒネ-3-グルクロニド (M3G) の蓄積は、せん妄、アロディニア、痛覚過敏などの神経毒性の副作用と関連しています。 これらの悪影響は、人生の最後の日々における患者の快適さに大きな影響を与える可能性があります。 一方、オキシコドンの循環代謝物の中心的な影響は無視できます。 理論的考察では、腎機能が低下した死にゆく患者の疼痛を治療するためのオキシコドンのCSCIは、モルヒネと比較して、神経毒性の有害作用であるせん妄およびアロディニア/痛覚過敏の発生を減少させるはずである. ただし、この仮説の臨床効果を調査する十分な質の研究は、現時点では不足しています。
目的:
この研究の目的は、神経毒性の有害作用であるせん妄およびアロディニア/痛覚過敏の発生が、持続皮下注入 (CSCI) によって投与されたモルヒネとオキシコドンの間で異なるかどうか、またどの程度異なるかを調査することです。腎機能の低下。
主な目的: 腎機能が低下した死にゆく患者の疼痛の治療のために、CSCI によって投与されたオキシコドンとモルヒネの間のせん妄の有病率を比較すること。
副次的な目的: 腎機能が低下した死にゆく患者の疼痛の治療のために、CSCI によって投与されたオキシコドンとモルヒネの間のアロディニア/痛覚過敏の有病率を比較すること。
仮説：腎機能が低下した死にゆく患者の痛みを治療するためのオキシコドンのCSCIは、モルヒネと比較して、神経毒性の有害作用であるせん妄およびアロディニア/痛覚過敏の発生を減少させる.
研究デザイン:
モルヒネまたはオキシコドンを含む CSCI の 2 つの並行群を用いた無作為化、対照、観察者盲検、多施設優越性試験 (RCT) として設計された介入研究で、1:1 の割り当て比。 フォローアップの合計時間は、割り当てられたオピオイドによる CSCI の開始から死亡までです。
調査対象母集団：
この研究は、ホスピスと、オランダ南部の老人ホームの身体病棟および精神老年病棟 (PG) の両方で実施されます。 15のナーシングホームと1のホスピスが参加しています。 これらの場所のベッドの総数は約 875 (身体病床 350、PG 病床 519、ホスピス病床 6) であり、54 病棟 (身体病病病棟 24、PG 病床 29、ホスピス病棟 1) にまたがっています。 この研究に参加する資格を得るためには、成人被験者は死にかけている段階にある必要があります。つまり、近い将来に死亡することが担当医によって予想され、痛みの治療のためのオピオイドによる CSCI の開始は、担当医師。
学習手順:
書面によるインフォームド コンセントが得られた後、CSCI とモルヒネまたはオキシコドンの間で無作為化が行われます。 結果測定値は、参加者が死亡するまで週 3 回収集されます。 ベースラインでの実際の腎機能を決定する目的で静脈穿刺を初回来院時に行う。 参加者の死から 2 週間後、別の書面によるインフォームド コンセントが得られた場合にのみ、重要な他の人または法定代理人に連絡してインタビューを行います。このインタビューでは、死の質のオランダ語訳を使用して、死の認識された質を評価します。および死（QoDD）アンケート。
無作為化：関連する予後因子の不均一な分布を防ぐために、病棟のタイプ（認知症の臨床的に関連する段階の有無を表す身体的または精神的老年病、したがって間接的に精神的およびコミュニケーション能力）およびベースラインでのオピオイド使用の有無。
サンプルサイズの計算: サンプルサイズの計算は、両側検定に基づいています。 入手可能な文献に基づくと、末期患者のせん妄の割合は 86% と推定されます。 15% の差は、臨床的に関連があると見なされます。 タイプ 1 エラーの確率は 5% に固定されています。 グループは、原則を扱う意図に従って分析されます。 臨床的に関連する違いを検出するために 80% の検出力を達成するには、グループあたり 117 人の患者が必要です。
- 統計分析: すべての分析は、intention-to-treat の原則に従って実行されます。 補完技術は不完全なデータの補足に使用され、それにより、無作為化によって割り当てられたグループのすべての参加者の分析が保証されます。 使用する方法は、欠損値の割合と、データ収集後の欠損メカニズムについて行うことができる仮定によって異なります。不完全なケースの割合が 5% 以下の場合、代入間の分散を考慮しないことによる精度の違いは無視できる可能性が高いため、単一の確率的代入を使用してデータセットを代入します。 不完全なレコードの割合が 5% を超える場合は、多重代入が使用されます。 その場合、代入の数は 10 に設定されます。 どちらの代入戦略でも、完全に条件付きで指定されたモデルとの予測平均マッチングを使用して、代入された値が描画されます。 データの収集後、データが無作為ではなく欠落していると予想される場合は、無作為ではない欠落メカニズムを使用して帰属し (ここでも、単一または複数の代入を使用して)、感度分析を実行して、結論がロバストであるかどうかを確認します。 .
倫理：
この研究は、第 7 回ヘルシンキ宣言 (Fortaleza 2013) の原則に従って、また人間を対象とする医学研究法に従って実施されます。 すべての参加者は、参加前に書面によるインフォームド コンセントを取得する必要があります。 モニタリングは、国際的な ICH-GCP ガイドラインに従う独立機関によって実施されます。
データは、データ入力検証を使用して、電子症例報告フォーム (eCRF) に入力されます。 この電子データ管理システムは、外部機関によってホストされており、データ セキュリティに関して適用されるすべての規制に準拠しています。 研究に関与する研究スタッフの承認されたメンバーのみがシステムにアクセスできます。 完全な監査証跡が保持されます。 データ ストレージは、ホスティング機関による定期的なバックアップによって保護されます。 データは15年間保存されます。
分析、レポート、または出版物において、被験者への識別可能な参照は行われません。 被験者の機密性を保護するために、すべてのデータは数値識別コードによってのみ被験者にリンクされ、そのキーは調査員によって保護されます。 eGFR を決定するための血液サンプルは、1 週間後に検査室で破棄され、研究プロトコルに記載されている以外の目的には使用されません。
各グループの最初の 30 人の参加者の追跡調査の終了後、つまり死亡後に、一次および二次研究パラメーターについて中間分析が行われます。 介入群と対照群の主要な研究パラメーターの差が 50% を超えている場合は、一方の群が他方の群よりも著しく害を受けていることを示していると見なされます。 この違いが、ベースライン特性の不均一な分布、特に他の薬物使用など、他の要因に寄与できない場合、オピオイドの 1 つの優位性からグループの 1 つを差し控えることは非倫理的であると見なされます。 したがって、この潜在的な状況は停止規則と見なされます。
無力な被験者による異議：死にゆく患者の大部分は認知機能の低下を経験し、もはや適切に対応することができないため、この無力な集団が私たちの研究から除外されていないことが不可欠です. 参加者が無力である、または無力になった場合、その法定代理人は、被験者が以前に明示的に別段の発言をしていない限り、被験者が研究に参加するかどうかを決定します. 組み入れ後の研究手順のいずれかに対する一貫した異議または抵抗の兆候は、参加者がこれ以上研究に参加したくないという意思表示と見なす必要があります。 その結果、彼または彼女はすぐに研究から撤回されます。 無力な参加者が継続的な皮下投与経路（例えば、注入チューブまたは針の除去による）に異議または抵抗の兆候を示した場合、担当医師は、深刻な苦痛を避けるためにオピオイドの CSCI の継続が医学的に必要であるかどうかを決定します。痛みから。 医学的必要性がない場合、または他の方法で適切な疼痛管理が達成できる場合、被験者はこれ以上研究に参加することはできず、研究から除外されます。
研究の種類
入学 (実際)
段階
- フェーズ 4
連絡先と場所
研究場所
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Limburg
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Bunde、Limburg、オランダ、6241 BH
- Envida - De Wilgenhof
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Eijsden、Limburg、オランダ、6245 EL
- Envida - De Bron
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Gulpen、Limburg、オランダ、6271 AA
- Envida - Klein Gulpen
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Maastricht、Limburg、オランダ、6211 LS
- Envida - Hospice Trajectum
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Maastricht、Limburg、オランダ、6211 LX
- Envida - Larisa
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Maastricht、Limburg、オランダ、6218 SM
- Envida - De Mins
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Maastricht、Limburg、オランダ、6224 LW
- Envida - Koepelhof
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Maastricht、Limburg、オランダ、6225 AG
- Envida - De Zeven Bronnen
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Maastricht、Limburg、オランダ、6225 GA
- Envida - Hagerpoort
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Maastricht、Limburg、オランダ、6226 NB
- Envida - Grubbeveld
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Maastricht、Limburg、オランダ、6227 SZ
- Envida - Croonenhoff
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Maastricht、Limburg、オランダ、6229 VN
- Envida - La Valence
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Margraten、Limburg、オランダ、6269 AM
- Envida - De Lommer
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Margraten、Limburg、オランダ、6269 DD
- Envida - Appelgaard
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Meerssen、Limburg、オランダ、6231 JZ
- Envida - Beukeloord
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参加基準
適格基準
就学可能な年齢
健康ボランティアの受け入れ
受講資格のある性別
説明
包含基準:
- 登録時の最低年齢は 18 歳です。
- 被験体が終末期にある、すなわち、担当医が近い将来に死亡すると予測している。
- 痛みの治療のためのオピオイドによる CSCI の開始は、担当医によって示されます。
- -腎機能（eGFR）の評価のための1回限りの採血を許可する意思;
- 署名されたインフォームド コンセントは、参加者またはその法定代理人によって与えられます。
除外基準:
- 組み入れ時のせん妄;
- 包含時のオピオイド誘発性痛覚過敏（OIH）。
- モルヒネまたはオキシコドンとは異なるオピオイドを適用する医学的必要性、たとえばモルヒネまたはオキシコドンに対して以前に示された非反応性（適切な投与後に痛みの軽減がまったくないこととして定義）、以前にモルヒネまたはオキシコドンの許容できない副作用が示された、またはNMDA受容体拮抗特性を持つオピオイドの医学的適応（現在メタドンでのみ知られている）;
- モルヒネまたはオキシコドンに対する文書化されたアレルギー。
-eGFRが50ml/分/1.73m2を超える被験者 代謝産物の蓄積は、この範囲の腎機能には無関係であると考えられるため、研究に含めるべきではありません。 この事実にもかかわらず、腎機能の評価に必要な時間が、ラボの結果が出る前であっても、痛みの治療の非倫理的な遅延または死亡の発生につながる可能性があるため、割り当て前の除外基準として影響を受けていない腎機能を定式化することはできません。知られています。 したがって、組み入れ後に腎機能が評価されます。 被験者が 50 ml/min/1.73m2 の閾値を超えることが判明した場合、 これは拡張された除外基準を満たすと見なされ、関連する主題は新しい主題に置き換えられます。
研究計画
研究はどのように設計されていますか？
デザインの詳細
- 主な目的：支持療法
- 割り当て：ランダム化
- 介入モデル：並列代入
- マスキング：ダブル
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的：オキシコドン
オキシコドンの持続皮下注入（CSCI）。
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シリンジドライバーによる連続投与と 4 時間ごとのボーラス投与は、持続皮下注入（CSCI）とみなされます。
投与量および投与量の変更は、オランダの国家ガイドラインに従っています。
他の名前：
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アクティブコンパレータ：モルヒネ
モルヒネの持続皮下注入（CSCI）。
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シリンジドライバーによる連続投与と 4 時間ごとのボーラス投与は、持続皮下注入（CSCI）とみなされます。
投与量および投与量の変更は、オランダの国家ガイドラインに従っています。
他の名前：
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この研究は何を測定していますか？
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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せん妄の発生
時間枠：毎日、無作為化日から死亡日まで、推定平均 1 週間。
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せん妄観察スクリーニング（DOS）スケールは、せん妄の存在をスクリーニングするために、看護スタッフによって毎日採点されます。
このスクリーニング手段がせん妄の存在の可能性を示した場合、DSM-IV-TR 基準に従って心理学者によってせん妄の臨床診断が確認または拒否されます。
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毎日、無作為化日から死亡日まで、推定平均 1 週間。
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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アロディニア・痛覚過敏の発生
時間枠：無作為化日から死亡日まで、週に 3 回、推定平均 1 週間。
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アロディニアまたは痛覚過敏の存在は、被験者に、皮膚を脱脂綿で軽くブラッシングするか、ピンプリックテストを実行するかによって、痛みが誘発されるか、既存の痛みが悪化するかを尋ねることによって評価されます。
対象者が口頭で適切に応答できない場合、ロッテルダム高齢者疼痛観察尺度 (REPOS) の項目を使用して、疼痛応答の存在を判断します。
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無作為化日から死亡日まで、週に 3 回、推定平均 1 週間。
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その他の成果指標
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
|---|---|---|
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CSCIの開始から死亡までの時間
時間枠：無作為化日から死亡日まで、推定平均1週間。
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割り当てられたオピオイドによる CSCI の開始から死亡までの時間
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無作為化日から死亡日まで、推定平均1週間。
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痛みのスコア
時間枠：無作為化日から死亡日まで、週に 3 回、推定平均 1 週間。
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アロディニア/痛覚過敏の検査前の安静時の疼痛スコア (NRS または REPOS)
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無作為化日から死亡日まで、週に 3 回、推定平均 1 週間。
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死と死の質
時間枠：死後2週間
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認知された死の質を評価するための親戚との構造化されたインタビュー。
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死後2週間
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協力者と研究者
協力者
捜査官
- 主任研究者：Marieke HJ van den Beuken-van Everdingen, MD PhD、Maastricht University Medical Center, Center of Expertise in Palliative Care
- スタディチェア：Mark JM Martens, MD、Maastricht University Medical Center, Center of Expertise in Palliative Care
- スタディチェア：Daisy JA Janssen, MD PhD、Maastricht University Medical Center, Center of Expertise in Palliative Care
- スタディチェア：Jos MG Schols, MD PhD、Maastricht University Medical Center, Dep. of Health Services and Ageing, Care and Public Health Research Institute (CAPHRI)
- スタディチェア：Sander MJ van Kuijk, PhD、Maastricht University Medical Center, Dep. of Clinical Epidemiology and Medical Technology Assessment (KEMTA)
研究記録日
主要日程の研究
研究開始 (実際)
一次修了 (実際)
研究の完了 (実際)
試験登録日
最初に提出
QC基準を満たした最初の提出物
最初の投稿 (実際)
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
最終確認日
詳しくは
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