視床下部肥満のための身体活動と食事の個別化プログラム (OH_APADIET)

視床下部肥満 (HO) は、エネルギーと体重恒常性の中心器官である視床下部核の機能障害に続発する肥満と定義されます。 OHの原因には、頭蓋咽頭腫（CP）や炎症性（サルコイドーシス、結核など）などの視床下部病変（病変）に関連するものと、エネルギー恒常性の中枢調節に関与する遺伝子異常を伴う遺伝性と呼ばれるものがあります。 肥満の遺伝的原因は、レプチン/メラノコルチン経路に関与する遺伝子の突然変異による「単一遺伝子性」、または肥満とプラダー・ウィリー症候群 (PWS ）。 出生率が 15000 人に 1 人である PWS は、最もよく知られている肥満関連症候群の 1 つです。 それは、出生時の筋緊張低下、重度の過食症および食事衝動性、異形の特徴、および認知行動異常を伴う知的障害によって特徴付けられます。

HOにはさまざまな起源がありますが、重度の肥満の存在を伴う共通の表現型を持ち、罹患率と死亡率に大きな影響を与えます。 肥満は多因子であり、エネルギー摂取量の増加、エネルギー消費量の減少、および末梢代謝の変化に関連しています。 第一に、視床下部核の機能障害は、レプチンやエネルギーバランスに関与する他のホルモン（GLP1、グレリンなど）に対する抵抗につながり、過食症の原因となる空腹感の増加と満腹感の欠如につながります. 食物摂取の認知的制御の変化と報酬システムの過度の活性化もPWSで説明されており、制御されていない食物衝動性（食物盗難）のエピソードと、特に食物の視覚化における外部刺激に対する高感度を説明できます。 そのため、過食症と食物摂取の制御の変化を研究するための特に興味深いモデルです。 摂食障害は個人差はもちろん、同じ個人でも患者さんの心理状態や日常生活によって変動することがあります。 自律神経系の関与は、安静時エネルギー消費の低下の原因となる交感神経緊張の低下につながります。 実際、自律神経系の活動、基礎代謝、自発的な身体活動の間には正の相関関係があります。 さらに、H2O に存在する、性腺刺激ホルモン、甲状腺刺激ホルモンまたは成長ホルモン分泌不全などの置換されていない、または十分に置換されていない内分泌欠損も、安静時のエネルギー消費に悪影響を及ぼします。 総エネルギー消費量は、これらの患者で説明されている筋緊張低下に関連して、患者の自発的な身体活動 (PA) が低いこと、および運動の自発的な活性化が減少することによっても低下します。 さらに、睡眠障害 (OSA、ナルコレプシー、日中の過眠症) は OH 患者によくみられ、患者が運動疲労を起こしやすくなり、患者が PA を行うことが困難になる可能性があります。 最後に、視覚障害（視野の切断による重度の視力の低下）は、病変誘発性のHOへの視交叉の関与、または頭蓋咽頭腫の腫瘍切除によって誘発され、PAの制限でもあり、座りがちなライフスタイルを増加させます。 PA の欠如と座りがちなライフスタイルの増加は、筋肉量を犠牲にして体脂肪の増加を伴う異常な体組成と関連しています。 これは、発達性筋緊張低下を伴う PWS 患者では特に重要です。

HO の人は、しばしば認知障害、学習障害、社会的スキル障害を患っています。 これらは、PWS では一定ですが、病変の原因でも一定です。 これらすべての要因が、生活の質の変化につながります。 したがって、小児期に頭蓋咽頭腫を有する185人の肥満患者で、生活の質の障害が実証されています。 HO被験者のコホートでは、HADスコアによって評価される気分障害が一般的です.病変HOの91％、遺伝的HOの50％であり、これはBMIと相関しています. Kendall-Taylor の研究では、頭蓋咽頭腫の小児の生活の質のスコアは、診断時の年齢、成長ホルモン分泌不全症の有無、および BMI に依存することが示されています。 現在、HOの特別な治療法はありません。 メラトニン、ソマトスタチン類似体、または交感神経刺激薬などの薬物治療が提案されていますが、体重や摂食行動への影響は限定的であり、十分な患者サンプルを使用したランダム化研究が不足しているため、処方の推奨はありません。 シブトラミンは、心血管系に有害な影響を与える可能性があるため、2010 年以降、フランスでの市場から撤退した病変または遺伝的 HO の患者でテストされました。 GLP 1 類似体は頭蓋咽頭腫患者の興味深い治療アプローチでもあり、体重にある程度の効果がありますが、現在は糖尿病患者用に予約されています。 肥満手術に関して、HAS は「適応症は例外的であり、ケースバイケースで議論されなければならない」ことを推奨しています。 頭蓋咽頭腫の 21 人の被験者の肥満外科手術の結果のメタ分析では、1 年で 15.1 kg の体重減少が示されました。これは、肥満の一般集団と同じ平均です。 それにもかかわらず、被験者は選択され（重大な行動障害がない）、結果は短期間のみに関係しています。 遺伝的 HO、特に PWS では、肥満手術の結果は注意して使用する必要があります。 体重減少に関しては、結果はそれほど良くなく、中期的な体重の回復、胃嚢の減少にもかかわらず過食症の持続、罹患率と死亡率のリスクの増加. 管理は基本的に行動であり、食事行動とPAの毎日のサポートに基づいています. これらの患者は、中枢性の一次衝動性と戦うために非常に幼い頃から食物管理を必要とし、恒久的な食物管理は、欲求不満や行動障害の原因となる可能性があります. 実際、遺伝性症候群は、強烈で絶え間ない空腹、満腹感の欠如、および食物への執着を特徴としています。 影響を受けた患者は、この中毒性の行動に完全に圧倒されます。 この症候群の成人と同様に、子供が食事の摂取量を制御することは非常に困難または不可能です. したがって、側近は、国内外で食料へのアクセスを管理する必要があります。 これには、絶え間ない監視が必要です。 今日、これらの患者の食事に関して可能な限り持続可能な自律性がないため、家族の早期の食事教育が不可欠です。 不必要な議論や議論を避けるために、介護者には一貫性が強く求められます。 すべての人が選択した行動方針と一貫性があるように、家族と友好的な側近に知らせ、予防し、関連付ける必要があります。 患者は、他の人と同じように食事をするための信号を感じることができないため、量とスケジュールに正確な食事枠を設定し、十分な食事量を提供しながら低エネルギー密度の食事設定を行うことをお勧めします。 厳格なフレームワークは、基準があるため、患者を安心させ、安心させます。 これは、本人を安心させ、かんしゃくや欲求不満の原因となる誘惑を制限するために可能な限りのことをすることです. 食事のスケジュールとその構成 (「食の安全」) を尊重し、患者の考えをそらし、それらを占有することで、HO 患者の食への執着を改善することができます。 したがって、この特定の個別化された食事管理は必要不可欠です。 身体活動は、一般的な肥満とその合併症を治療するための基本的な要素でもあります。 体重管理、特に体重増加の防止に好影響を与えます。 さらに、PA は体組成に重要な有益な効果をもたらします。 減量に関係なく、PA は体全体の脂肪と腹部の内臓脂肪を減少させます。 また、減量中の筋肉量の減少を制限します。 体重管理と体組成への影響​​を超えて、PA は多くの健康パラメーターと有益に関連しており、肥満の主要な合併症 (2 型糖尿病と心血管疾患) を発症するリスクを減らします。 PA は生活の質の向上にも関連しています。 最後に、PA は、肥満患者ではしばしば大幅に減少する身体能力を向上させます。 肥満は、一方では、心肺機能、筋力、機能的能力（例えば、6分間の歩行テスト中に観察される）の低下と関連し、他方では、バランスと移動の障害と関連しています. HO患者の研究では、患者のPAレベルが低いことが示されました。 PWS の PA レベルを測定した研究は 1 つだけでした。 PA は、中程度の肥満の 28 人の若年成人で加速度計を使用して測定されました。 男性の 25% と女性の 15% のみが推奨される最低レベルの PA を達成し、中強度から高強度の AP の 1 日平均持続時間は 14 分でした。 2件の研究では、頭蓋咽頭腫患者の加速度計または歩数計を使用してPAレベルを測定しました。 PAレベルは、正常体重の被験者よりも低かった。 さらに、HO被験者の機能的能力が損なわれているようです。 例えば、筋力、バランス、および運動は、PWS および重度の肥満の 12 人から 19 人の若年成人を対象とした 5 つの研究で評価されました。 筋力は、正常体重の被験者と比較して大幅に低下しましたが、対照の肥満被験者と比較しても低下しました. バランスも変更され、転倒のリスクが高まりました。 最後に、これらの患者は異なる歩行パターンを採用しました (歩行速度と歩幅の減少、二重支持時間の増加)。 グロラ等。低カロリーの食事とPAの持続的なプログラム（ウォーキング、エアロバイク、カーペットのエクササイズなど、1日あたり最大7時間の活動）を組み合わせた、年に4回繰り返される4週間のプログラムにより、BMIが2.5減少したことが示されましたPWS患者では、kg / m2と体脂肪が2.5 kg減っています。 他の 2 つの研究では、最初の 2 週間の滞在と 6 か月間の在宅トレーニング プログラムを組み合わせた PA プログラムの効果が評価されました。 最初の 2 週間、患者は訓練を受けたスタッフの監督の下、週 4 回のセッションに参加し、その間に筋力トレーニングと持久力トレーニングを行いました。 次の 6 か月間の自宅で、患者は自発的に週 3 回の筋力強化セッションを行いました。 このプログラムにより、歩行中の足首と膝の生体力学的パラメーターが改善されました。 他の測定パラメータ (筋力、バランス) は変更されませんでした。 別の研究では、PWS 患者を 7 年間追跡し、その間、患者は定期的に PA、食事管理、理学療法を組み合わせたリハビリテーション プログラムに参加しました。 結果は、歩行の生体力学的パラメーターの改善を示しました。 したがって、HO の管理は包括的であり、体重増加の環境リスク要因を制御する必要があります。定期的かつ個別化された栄養および食事のモニタリングによる過食症の管理と、適切な医療社会的サポート (教育者、情報に基づいた親) による過食症の管理。 強迫的な摂食行動は、構造化された環境で、他の興味（特に身体活動と活動）のサポートと刺激によって減らすことができます. さらに、低下した基礎代謝を補うために毎日のPAが不可欠です（上記参照）。 PA と食品管理によるサポートが、現在、HO (HAS (Haute Autorité de Santé) によって確立された診断とケアの国家プログラム) に苦しむ患者のケアの基本的な要素として認識されている場合 http://www.has-sante.fr /portail/upload/docs/application/pdf/2012-06/ald_hors_liste_-_pnds_on_the_syndrome_de_prader-willi.pdf)、 食事カウンセリング、摂食行動とPAの管理、食事行動、患者の健康状態、身体活動量と機能的能力、体重の変化と身体活動に焦点を当てた、組み立てられた家庭での個別化されたサポートプログラムの有効性を評価した研究はありません。生活の質。

研究者の仮説は、4 か月間の食事アドバイスと PA のための個別化された在宅支援プログラムが、習慣的な身体活動の増加、食行動の改善、機能的能力、生活の質の改善などの行動の変化を通じて、体重の変化を変えるのに役立つというものです。