Ett personligt program för fysisk aktivitet och kost för hypotalamisk fetma (OH_APADIET)

Hypothalamus fetma (HO) definieras som fetma sekundärt till nedsatt funktion av hypotalamuskärnorna, det centrala organet för energi och vikthomeostas. Bland orsakerna till OH finns det de som är relaterade till en hypotalamisk lesion (lesional) såsom kraniofaryngiom (CP) eller inflammatorisk (sarkoidos, tuberkulos etc..) och de som kallas genetiska, med genavvikelser involverade i den centrala regleringen av energihomeostas. De genetiska orsakerna till fetma kan antingen vara "monogena" genom mutation av gener involverade i leptin-/melanokortinvägen, eller "syndromiska", definierade av associeringen av fetma och andra kliniska tecken (syndrom), såsom Prader-Willis syndrom (PWS) ). PWS, som har en frekvens på 1/15000 födslar, är ett av de mest kända fetmarelaterade syndromen. Det kännetecknas av muskelhypotoni vid födseln, svår hyperfagi och dietimpulsivitet, dysmorfa egenskaper och intellektuell funktionsnedsättning med kognitiva beteendeavvikelser.

Även om HO har olika ursprung, har det en vanlig fenotyp med förekomsten av svår fetma, vilket har en stor inverkan på sjuklighet och dödlighet. Fetma är multifaktoriellt, förknippat med ett ökat energiintag, en minskning av energiförbrukningen och en förändring av perifer metabolism. För det första leder försämrad funktion av hypotalamuskärnorna till resistens mot leptin och andra hormoner som är involverade i energibalansen (GLP1, ghrelin etc.) vilket leder till ökad hunger och brist på mättnad som orsakar hyperfagi. En förändring av den kognitiva kontrollen av matintag och en hyperaktivering av belöningssystemet har också beskrivits i PWS, vilket kan förklara episoder av okontrollerad matimpulsivitet (matstöld) och en hög känslighet för yttre stimuli, särskilt visualisering av mat. Som sådan är det en särskilt intressant modell för att studera hyperfagi och förändringar i kontrollen av födointag. Det bör noteras att ätstörningar varierar från en individ till en annan men kan också fluktuera för samma individ beroende på patientens psykologiska tillstånd och deras dagliga aktiviteter. Inblandningen av det autonoma nervsystemet leder till en minskning av den sympatiska tonen som är ansvarig för en minskning av viloenergiförbrukningen. Det finns faktiskt en positiv korrelation mellan aktivitet i det autonoma nervsystemet, basal metabolism och spontan fysisk aktivitet. Dessutom har endokrina underskott, som finns i H O, inte eller otillräckligt substituerade, såsom gonadotropisk, tyrotropisk eller somatotrop insufficiens, också en negativ inverkan på viloenergiförbrukningen. Den totala energiförbrukningen sänks också av den låga spontana fysiska aktiviteten (PA) hos patienterna i förhållande till den hypotoni som beskrivs hos dessa patienter och en minskning av den spontana aktiveringen av rörelserna. Dessutom är sömnstörningar (OSA, narkolepsi, hypersomnolens under dagtid) vanliga hos patienter med OH och kan öka träningsutmattningen och svårigheter för patienter att göra PA. Slutligen är synrubbningar (minskning av allvarlig synskärpa genom amputation av synfältet) associerade med optisk chiasm involvering i lesionsinducerad HO eller inducerad av kraniofaryngiomtumörresektion, också en begränsning för PA och ökar stillasittande livsstil. Frånvaron av PA och ökningen av stillasittande livsstil är förknippade med onormal kroppssammansättning med en ökning av kroppsfett på bekostnad av muskelmassa. Detta är särskilt viktigt hos patienter med PWS i samband med utvecklingsmuskelhypotoni].

Personer med HO har ofta kognitiva brister, inlärningssvårigheter och sociala färdighetsstörningar. Dessa är konstanta i PWS men också i lesional orsak. Alla dessa faktorer leder till att livskvaliteten förändras. Således har en försämring av livskvaliteten påvisats hos 185 överviktiga patienter med kraniofaryngiom i barndomen. I vår kohort av HO-ämnen är humörstörningar bedömda av HAD-poängen vanliga: 91% för lesional HO 50% för genetisk HO och detta är korrelerat med BMI. Kendall-Taylor-studien visar att hos barn med kraniofaryngiom beror livskvalitetspoängen på åldern vid diagnos, förekomsten av somatotrop brist och BMI. För närvarande finns det ingen specifik behandling av HO. Läkemedelsbehandlingar har föreslagits såsom melatonin, somatostatinanalog eller sympatomimetika men med begränsad effekt på vikt och matbeteende, vilket resulterar i inga förskrivningsrekommendationer på grund av bristen på randomiserade studier med tillräckligt med patientprover. Sibutramin testats på patienter med lesional eller genetisk HO, dragen tillbaka från marknaden i Frankrike sedan 2010 för potentiellt skadliga effekter på det kardiovaskulära systemet. GLP 1-analoger är också ett intressant terapeutiskt tillvägagångssätt hos patienter med kraniofaryngiom med viss effekt på vikten, men är för närvarande reserverade för diabetespatienter. När det gäller bariatrisk kirurgi rekommenderar HAS att "indikationen måste vara exceptionell och diskuteras från fall till fall". En metaanalys av resultaten av bariatrisk kirurgi hos 21 patienter med kraniofaryngiom visade en viktminskning vid 1 år på 15,1 kg, i samma genomsnitt som den överviktiga befolkningen i allmänhet opererade. Ändå valdes försökspersonerna ut (avsaknad av viktiga beteendestörningar) och resultaten gäller endast kortsiktigt. Vid genetisk HO, särskilt PWS, bör resultaten av bariatrisk kirurgi användas med försiktighet. När det gäller viktminskning är resultaten inte lika bra, med viktåtergång på medellång sikt, ihållande hyperfagi trots minskningen av magpåsen och en ökad risk för sjuklighet och dödlighet. Hanteringen är i huvudsak beteendebaserad, baserad på dagligt stöd av ätbeteende och PA. Mathantering kräver från en mycket ung ålder för dessa patienter, en permanent livsmedelskontroll, för att bekämpa primär impulsivitet av centralt ursprung, kan vara en orsak till frustration och beteendestörningar. Det genetiska syndromet kännetecknas faktiskt av intensiv och permanent hunger, brist på mättnad och en besatthet av mat. De drabbade patienterna är helt överväldigade av detta beroendeframkallande beteende. Det är extremt svårt eller omöjligt för barnet som för den vuxne med detta syndrom att kontrollera sitt kostintag. Följet ska därför kontrollera tillgången på mat hemma och utomlands. Detta kräver ständig övervakning. En tidig utbildning av mat i familjen är väsentlig eftersom det idag inte finns någon möjlig och hållbar autonomi vad gäller kost för dessa patienter. Det finns ett stort behov av sammanhållning för vårdgivare för att undvika onödiga diskussioner och argument. Det är nödvändigt att informera, förebygga, associera familjen och det vänliga omgivningen så att det finns en överensstämmelse med den uppförandelinje som alla valt. Patienter kan inte känna signalerna som skulle tillåta dem att äta en måltid som andra människor, så det rekommenderas att införa en exakt matram på kvantiteter och scheman, en matinställning med låg energitäthet samtidigt som tillräcklig matvolym tillhandahålls. Ett strikt ramverk lugnar och tryggar patienten eftersom han har riktmärken. Detta för att lugna personen själv, att göra allt för att begränsa frestelserna som är en källa till utbrott och frustration. Genom att respektera måltidsscheman och deras sammansättning ("mattrygghet"), genom att avleda patienternas tänkande, genom att ockupera dem, kan vi förbättra matbesattheten hos patienter med HO. Denna specifika och personliga kosthantering är därför nödvändig och väsentlig. Fysiska aktiviteter är också en grundläggande komponent i behandlingen av vanlig fetma och dess komplikationer. Det har en gynnsam effekt på viktkontroll, särskilt på att förebygga viktökning. Dessutom har PA viktiga positiva effekter på kroppssammansättningen. Oavsett viktminskning minskar PA det totala kroppsfettet och det viscerala bukfettet. Det begränsar också förlusten av muskelmassa under viktminskning. Utöver dess effekter på viktkontroll och kroppssammansättning är PA fördelaktigt förknippat med många hälsoparametrar och minskar risken för att utveckla de stora komplikationerna av fetma (typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdomar). PA är också förknippat med en ökad livskvalitet. Slutligen förbättrar PA den fysiska kapaciteten som ofta är kraftigt försämrad hos överviktiga personer. Fetma associeras å ena sidan med en minskning av konditionen i andningsorganen, muskelstyrka, funktionsförmåga (observeras till exempel under 6-minuters gångtestet) och å andra sidan försämrad balans och rörelse. Studier på patienter med HO visade att patienter hade en låg nivå av PA. Endast en studie mätte PA-nivån i PWS. PA mättes med accelerometrar hos 28 unga vuxna med måttlig fetma. Endast 25 % av männen och 15 % av kvinnorna uppnådde den lägsta nivån av rekommenderad PA och den genomsnittliga dagliga varaktigheten av AP med måttlig till hög intensitet var 14 minuter. Två studier mätte PA-nivån med accelerometrar eller stegräknare hos patienter med kraniofaryngiom. PA-nivån var lägre än den som sågs hos normalviktiga personer. Dessutom verkar funktionsförmågan hos HO-patienter vara nedsatt. Till exempel utvärderades muskelstyrka, balans och rörelse i 5 studier av 12 till 19 unga vuxna med PWS och massiv fetma. Muskelstyrkan minskade signifikant jämfört med normalviktiga försökspersoner, men även jämfört med kontrollöverviktiga försökspersoner. Balansen ändrades också, vilket ökade risken för fall. Slutligen antog dessa patienter ett annat gångmönster (minskad gånghastighet och steglängd, ökad dubbel stödtid). Grolla et al. visade att ett 4-veckors program, upprepat 4 gånger om året, som kombinerar en lågkaloridiet och ett ihållande program med PA (upp till 7 timmars aktiviteter per dag, såsom promenader, motionscykel, mattövningar) minskade BMI med 2,5 kg/m2 och kroppsfett med 2,5 kg hos patienter med PWS. Två andra studier utvärderade effekten av ett PA-program som kombinerar en initial vistelse på 2 veckor och ett hemmabaserat träningsprogram under 6 månader. Under de första 2 veckorna deltog patienterna i 4 sessioner per vecka, övervakade av utbildad personal, under vilka de utförde styrketräning och uthållighetsövningar. Under de följande 6 månaderna hemma utförde patienterna självständigt 3 sessioner per vecka med muskelförstärkning. Detta program resulterade i förbättrade biomekaniska parametrar för fotleden och knäet under gång. Övriga uppmätta parametrar (muskelstyrka, balans) var oförändrade. En annan studie följde patienter med PWS i 7 år under vilka patienter regelbundet deltog i rehabiliteringsprogram som kombinerade PA, kosthantering och sjukgymnastik. Resultaten visade en förbättring av de biomekaniska parametrarna för gång. Sålunda bör hanteringen av HO vara heltäckande och ligga i kontrollen av miljöriskfaktorerna för viktökning: hantering av hyperfagi genom regelbunden och personlig närings- och dietövervakning och lämpligt medicinskt-socialt stöd (pedagog, informerade föräldrar). Tvångsmässigt ätbeteende kan minskas i en strukturerad miljö, med stöd och stimulans av andra intressen (särskilt fysiska aktiviteter och aktiviteter). Dessutom är en daglig PA väsentlig för att kompensera för den minskade grundmetabolismen (se ovan). Om stöd från PA och livsmedelsförvaltning nu erkänns som en grundläggande del av vården av patienter som lider av HO (National Program of Diagnosis and Care inrättat av HAS (Haute Autorité de Santé) http: // www.has-sante.fr /portail/upload/docs/application/pdf/2012-06/ald_hors_liste_-_pnds_on_the_syndrome_de_prader-willi.pdf), ingen studie har utvärderat effektiviteten av ett personligt anpassat stödprogram, inramat och hemma, med fokus på kostrådgivning, kontroll av ätbeteende och PA, på dietbeteende, patienternas hälsotillstånd, fysisk aktivitetsvolym och funktionsförmåga, utvecklingen av vikt och livskvalité.

Utredarnas hypotes är att ett personligt hembaserat stödprogram för kostrådgivning och PA under 4 månader hjälper till att förändra viktförändringar genom beteendeförändringar som att öka vanemässig fysisk aktivitet, förbättra ätbeteende, funktionsförmåga och livskvalitet.