Henkilökohtainen liikunta- ja ruokavalioohjelma hypotalamuksen liikalihavuuden hoitoon (OH_APADIET)

Hypotalamuksen liikalihavuus (HO) määritellään liikalihavuudeksi, joka johtuu hypotalamuksen ytimien, energian ja painon homeostaasin keskeisen elimen, toiminnan heikkenemisestä. OH:n syiden joukossa on hypotalamuksen vaurioita (leesio), kuten kraniofaryngiooma (CP) tai tulehduksellinen (sarkoidoosi, tuberkuloosi jne.) sekä geneettisiä, joiden geenipoikkeavuudet liittyvät energian homeostaasin keskussäätelyyn. Lihavuuden geneettiset syyt voivat olla joko "monogeenisiä" leptiini/melanokortiinireittiin osallistuvien geenien mutaation vuoksi tai "syndromia", jotka määritellään liikalihavuuden ja muiden kliinisten oireiden (oireyhtymän), kuten Prader-Willin oireyhtymän (PWS) mukaan. ). PWS, jonka esiintymistiheys on 1/15 000, on yksi tunnetuimmista liikalihavuuteen liittyvistä oireyhtymistä. Sille on ominaista lihasten hypotonia syntymähetkellä, vaikea hyperfagia ja ruokavalion impulsiivisuus, dysmorfiset piirteet ja älyllinen vamma kognitiivis-käyttäytymishäiriöineen.

Vaikka HO:lla on eri alkuperää, sillä on yhteinen fenotyyppi, johon liittyy vakava liikalihavuus, mikä vaikuttaa voimakkaasti sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Lihavuus on monitekijäinen, ja se liittyy lisääntyneeseen energian saantiin, energiankulutuksen vähenemiseen ja perifeerisen aineenvaihdunnan muutokseen. Ensinnäkin hypotalamuksen ytimien heikentynyt toiminta johtaa leptiinin ja muiden energiatasapainoon osallistuvien hormonien (GLP1, greliini jne.) vastustuskykyyn, mikä johtaa nälän lisääntymiseen ja kylläisyyden puutteeseen, joka on vastuussa hyperfagiasta. PWS:ssä on kuvattu myös ruuansaannin kognitiivisen ohjauksen muutosta ja palkitsemisjärjestelmän hyperaktivoitumista, mikä voi selittää hallitsemattoman ruokaimpulsiivisuuden (ruokavarkauden) jaksot ja korkean herkkyyden ulkoisille ärsykkeille, erityisesti ruoan visualisoinnissa. Sellaisenaan se on erityisen mielenkiintoinen malli hyperfagian ja ravinnonsaannin säätelyn muutosten tutkimiseen. On syytä huomata, että syömishäiriöt vaihtelevat yksilöittäin, mutta voivat myös vaihdella samalla yksilöllä riippuen potilaiden psykologisesta tilasta ja päivittäisistä toiminnoista. Autonomisen hermoston osallistuminen johtaa sympaattisen sävyn laskuun, joka on vastuussa lepoenergian kulutuksen laskusta. Itse asiassa autonomisen hermoston toiminnan, perusaineenvaihdunnan ja spontaanin fyysisen aktiivisuuden välillä on positiivinen korrelaatio. Lisäksi HO:ssa esiintyvät endokriiniset puutteet, joita ei ole korvattu tai joita ei ole riittävästi korvattu, kuten gonadotrooppinen, tyrotrooppinen tai somatotrooppinen vajaatoiminta, vaikuttavat myös negatiivisesti lepoenergian kulutukseen. Kokonaisenergiankulutusta alentaa myös potilaiden alhainen spontaani fyysinen aktiivisuus (PA) suhteessa näillä potilailla kuvattuun hypotoniaan sekä liikkeiden spontaanin aktivoitumisen väheneminen. Lisäksi unihäiriöt (OSA, narkolepsia, päiväaikainen hypersomnolentia) ovat yleisiä OH-potilailla ja voivat lisätä rasituksen väsymystä ja potilaiden vaikeuksia tehdä PA:ta. Lopuksi, näköhäiriöt (vakavan näöntarkkuuden heikkeneminen näkökentän amputaatiolla), jotka liittyvät optisen kiasmin osallisuuteen leesion aiheuttamassa HO: ssa tai jotka aiheutuvat kraniofaryngioomakasvaimen resektiosta, ovat myös rajoituksia PA:lle ja lisäävät istuvaa elämäntapaa. PA:n puuttuminen ja istuvan elämäntavan lisääntyminen liittyvät epänormaaliin kehon koostumukseen ja kehon rasvan lisääntymiseen lihasmassan kustannuksella. Tämä on erityisen tärkeää potilailla, joilla on kehittyvään lihasten hypotoniaan liittyvä PWS].

HO-potilailla on usein kognitiivisia puutteita, oppimisvaikeuksia ja sosiaalisten taitojen häiriöitä. Nämä ovat vakioita PWS:ssä, mutta myös leesion syyssä. Kaikki nämä tekijät muuttavat elämänlaatua. Siten elämänlaadun heikkeneminen on osoitettu 185 lihavilla potilaalla, joilla oli kraniofaryngiooma lapsuudessa. HO-potilaiden ryhmässämme HAD-pisteillä arvioidut mielialahäiriöt ovat yleisiä: 91 % leesionaalisesta HO:sta ja 50 % geneettisestä HO:sta, ja tämä korreloi BMI:n kanssa. Kendall-Taylorin tutkimus osoittaa, että kraniofaryngioomaa sairastavien lasten elämänlaatupisteet riippuvat diagnoosin iästä, somatotrooppisen puutteen esiintymisestä ja BMI:stä. Tällä hetkellä HO:lle ei ole erityistä hoitoa. Lääkehoitoja, kuten melatoniinia, somatostatiinianalogia tai sympatomimeetteja, on ehdotettu, mutta niillä on rajoitettu vaikutus painoon ja ruokintakäyttäytymiseen, minkä vuoksi lääkemääräyssuosituksia ei ole tehty, koska satunnaistettuja tutkimuksia ei ole tehty riittävillä potilasnäytteillä. Sibutramiinia on testattu potilailla, joilla on leesionaalinen tai geneettinen HO. Se on poistettu markkinoilta Ranskassa vuodesta 2010 lähtien mahdollisten haitallisten vaikutusten vuoksi sydän- ja verisuonijärjestelmään. GLP 1 -analogit ovat myös mielenkiintoinen terapeuttinen lähestymistapa potilailla, joilla on kraniofaryngiooma ja joilla on jonkin verran tehoa painoon, mutta ne on tällä hetkellä varattu diabeetikoille. Bariatrisen kirurgian osalta HAS suosittelee, että "aiheen tulee olla poikkeuksellinen ja siitä on keskusteltava tapauskohtaisesti". Bariatrisen leikkauksen tulosten meta-analyysi 21 koehenkilöllä, joilla oli kraniofaryngiooma, osoitti 15,1 kg:n painonpudotuksen yhden vuoden kohdalla, mikä on sama keskiarvo kuin ylipainoisen väestön leikkaus. Siitä huolimatta kohteet valittiin (tärkeiden käyttäytymishäiriöiden puuttuminen) ja tulokset koskevat vain lyhyttä aikaväliä. Geneettisessä HO:ssa, erityisesti PWS:ssä, bariatrisen leikkauksen tuloksia tulee käyttää varoen. Painonpudotuksen kannalta tulokset eivät ole yhtä hyviä, sillä keskipitkän painon palautuminen, hyperfagia jatkuu mahalaukun pienenemisestä huolimatta ja lisääntynyt sairastuvuus- ja kuolleisuusriski. Johtaminen on pohjimmiltaan käyttäytymiseen perustuvaa, joka perustuu syömiskäyttäytymisen ja PA:n päivittäiseen tukeen. Ravintohoito edellyttää näiltä potilailta hyvin nuoresta iästä lähtien pysyvää ruokavalvontaa, torjuakseen keskeistä alkuperää olevaa primaarista impulsiivisuutta, joka voi aiheuttaa turhautumista ja käyttäytymishäiriöitä. Itse asiassa geneettiselle oireyhtymälle on ominaista voimakas ja jatkuva nälkä, kylläisyyden puute ja pakkomielle ruokaan. Sairaat potilaat ovat täysin hukkua tähän riippuvuutta aiheuttavaan käyttäytymiseen. Lapsen kuin aikuisen, jolla on tämä oireyhtymä, on äärimmäisen vaikeaa tai mahdotonta hallita ravinnonsaantiaan. Seurakunnan on siksi valvottava ruoan saatavuutta kotimaassa ja ulkomailla. Tämä vaatii jatkuvaa valvontaa. Ruokavalio varhaisessa perheessä on välttämätöntä, koska nykyään näille potilaille ei ole mahdollista ja kestävää ruokavalion suhteen. Omaishoitajat tarvitsevat vahvasti johdonmukaisuutta tarpeettomien keskustelujen ja väittelyjen välttämiseksi. On välttämätöntä tiedottaa, ehkäistä, yhdistää perhe ja ystävällinen seurue, jotta se on johdonmukainen kaikkien valitseman toimintalinjan kanssa. Potilaat eivät voi tuntea signaaleja, jotka antaisivat heille mahdollisuuden syödä aterian muiden ihmisten tavoin, joten on suositeltavaa asettaa tarkka ruokakehys määrille ja aikatauluille, alhaisen energiatiheyden ruoka-asetus ja samalla riittävä ruokamäärä. Tiukka kehys rauhoittaa ja turvaa potilaan, koska hänellä on vertailuarvot. Tämän tarkoituksena on rauhoittaa henkilö itse, tehdä kaikkensa rajoittaakseen kiusauksia, jotka aiheuttavat raivokohtauksia ja turhautumista. Kunnoittamalla ateria-aikatauluja ja niiden koostumusta ("elintarviketurva"), kääntämällä potilaiden ajattelua, miehittämällä heidät, voimme parantaa HO-potilaiden ruokahaluttomuutta. Tämä erityinen ja yksilöllinen ruokavalion hallinta on siksi välttämätöntä ja välttämätöntä. Fyysinen aktiivisuus on myös peruskomponentti yleisen liikalihavuuden ja sen komplikaatioiden hoidossa. Sillä on suotuisa vaikutus painonhallintaan, erityisesti painonnousun ehkäisyyn. Lisäksi PA:lla on tärkeitä hyödyllisiä vaikutuksia kehon koostumukseen. Painonpudotuksesta huolimatta PA vähentää kehon kokonaisrasvaa ja viskeraalista vatsan rasvaa. Se myös rajoittaa lihasmassan menetystä painonpudotuksen aikana. Painonhallintaan ja kehon koostumukseen vaikuttavien vaikutustensa lisäksi PA liittyy suotuisasti moniin terveysparametreihin ja vähentää lihavuuden merkittävimpien komplikaatioiden (tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien) riskiä. PA liittyy myös elämänlaadun paranemiseen. Lopuksi PA parantaa fyysistä kapasiteettia, joka on usein heikentynyt lihavilla henkilöillä. Liikalihavuuteen liittyy toisaalta kardiorespiratorisen kunnon, lihasvoiman, toimintakyvyn heikkeneminen (havaittu esimerkiksi 6 minuutin kävelytestin aikana) ja toisaalta tasapainon ja liikkuvuuden heikkeneminen. HO-potilailla tehdyt tutkimukset osoittivat, että potilailla oli alhainen PA-taso. Vain yhdessä tutkimuksessa mitattiin PA-taso PWS:ssä. PA mitattiin kiihtyvyysantureilla 28 nuorella aikuisella, joilla oli kohtalainen lihavuus. Vain 25 % miehistä ja 15 % naisista saavutti suositellun PA:n vähimmäistason, ja keskimääräinen päivittäinen kesto kohtalaisen tai korkean intensiteetin AP:n oli 14 minuuttia. Kahdessa tutkimuksessa mitattiin PA-tasoa käyttämällä kiihtyvyysmittareita tai askelmittareita potilailla, joilla oli kraniofaryngiooma. PA-taso oli alhaisempi kuin normaalipainoisilla koehenkilöillä. Lisäksi HO-potilaiden toimintakyky näyttää olevan heikentynyt. Esimerkiksi lihasvoimaa, tasapainoa ja liikkuvuutta arvioitiin viidessä tutkimuksessa, joihin osallistui 12–19 nuorta aikuista, joilla oli PWS ja massiivinen liikalihavuus. Lihasvoima heikkeni merkittävästi normaalipainoisiin, mutta myös lihaviin kontrollihenkilöihin verrattuna. Myös tasapainoa muutettiin, mikä lisäsi putoamisriskiä. Lopuksi nämä potilaat omaksuivat erilaisen kävelymallin (pienempi kävelynopeus ja askelpituus, lisääntynyt kaksinkertainen tukiaika). Grolla et ai. osoitti, että 4 viikon ohjelma, joka toistettiin 4 kertaa vuodessa ja jossa yhdistettiin vähäkalorinen ruokavalio ja pitkäkestoinen PA-ohjelma (jopa 7 tuntia toimintaa päivässä, kuten kävely, kuntopyörä, mattoharjoitukset) alensi painoindeksiä 2,5 kg/m2 ja kehon rasvaa 2,5 kg PWS-potilailla. Kahdessa muussa tutkimuksessa arvioitiin PA-ohjelman vaikutusta, jossa yhdistettiin 2 viikon alkujakso ja 6 kuukauden kotikoulutusohjelma. Ensimmäisen 2 viikon aikana potilaat osallistuivat neljään harjoitukseen viikossa koulutetun henkilökunnan valvonnassa, joiden aikana he suorittivat voima- ja kestävyysharjoituksia. Seuraavien 6 kuukauden aikana kotona potilaat suorittivat itsenäisesti 3 lihasvoimaa viikossa. Tämä ohjelma paransi nilkan ja polven biomekaanisia parametreja kävelyn aikana. Muut mitatut parametrit (lihasvoima, tasapaino) pysyivät ennallaan. Toisessa tutkimuksessa seurattiin PWS-potilaita 7 vuoden ajan, jonka aikana potilaat osallistuivat säännöllisesti kuntoutusohjelmiin, joissa yhdistettiin PA, ruokavalion hallinta ja fysioterapia. Tulokset osoittivat parannusta kävelyn biomekaanisissa parametreissa. Siten HO:n hallinnan tulee olla kokonaisvaltaista painonnousun ympäristöriskitekijöiden hallinnassa: hyperfagian hallinta säännöllisellä ja yksilöllisellä ravitsemus- ja ruokavalioseurannalla ja asianmukaisella lääketieteellis-sosiaalisella tuella (kasvattaja, tietoiset vanhemmat). Pakonomaista syömiskäyttäytymistä voidaan vähentää strukturoidussa ympäristössä muiden kiinnostuksen kohteiden (erityisesti fyysisen toiminnan ja aktiviteettien) tuella ja stimulaatiolla. Lisäksi päivittäinen PA on välttämätön heikentyneen perusaineenvaihdunnan kompensoimiseksi (katso edellä). Jos PA:n ja elintarvikehallinnon tuki tunnustetaan nyt HO-potilaiden hoidon peruselementiksi (HAS:n (Haute Autorité de Santé) perustama kansallinen diagnoosi- ja hoitoohjelma) http: // www.has-sante.fr /portail/upload/docs/application/pdf/2012-06/ald_hors_liste_-_pnds_on_the_syndrome_de_prader-willi.pdf), Yhdessäkään tutkimuksessa ei ole arvioitu yksilöllisen, kehystettynä ja kotona toteutetun tukiohjelman tehokkuutta, jossa keskitytään ravitsemusneuvontaan, syömiskäyttäytymisen ja PA:n hallintaan, ruokavaliokäyttäytymiseen, potilaiden terveydentilaan, fyysisen aktiivisuuden määrään ja toimintakykyyn, painon kehitykseen ja elämänlaatu.

Tutkijoiden hypoteesi on, että henkilökohtainen kotipohjainen ravitsemusneuvonta- ja PA-tukiohjelma 4 kuukauden ajan auttaa muuttamaan painonmuutoksia käyttäytymismuutoksilla, kuten lisäämällä tavanomaista fyysistä aktiivisuutta, parantamalla ruokailukäyttäytymistä, toimintakykyä ja elämänlaatua.