针对下丘脑肥胖症的个性化体力活动和饮食计划 (OH_APADIET)

下丘脑肥胖 (HO) 被定义为继发于下丘脑核团功能受损的肥胖症，下丘脑核团是能量和体重稳态的中枢器官。 在 OH 的原因中，有一些与下丘脑病变（病变）有关，例如颅咽管瘤 (CP) 或炎症（结节病、肺结核等 ..），还有一些称为遗传性，基因异常涉及能量稳态的中央调节。 肥胖的遗传原因可以是瘦素/黑皮质素通路相关基因突变的“单基因”，也可以是“综合征”，由肥胖和其他临床体征（综合征）的关联定义，例如普瑞德-威利综合征（PWS） ). PWS 的出生频率为 1/15000，是最著名的肥胖相关综合征之一。 它的特点是出生时肌肉肌张力减退、严重的摄食过度和饮食冲动、畸形特征以及伴有认知行为异常的智力障碍。

尽管 HO 有不同的起源，但它有一个共同的表型，即严重肥胖，对发病率和死亡率有重大影响。 肥胖是多因素的，与能量摄入增加、能量消耗减少和外周代谢改变有关。 首先，下丘脑核的功能受损会导致对瘦素和其他参与能量平衡的激素（GLP1、生长素释放肽等）产生抵抗力，从而导致饥饿感增加和饱腹感不足，从而导致食欲过盛。 PWS 中还描述了食物摄入认知控制的改变和奖励系统的过度激活，这可以解释不受控制的食物冲动（食物盗窃）和对外部刺激特别是食物可视化的高度敏感。 因此，它是研究摄食过多和控制食物摄入量变化的一个特别有趣的模型。 应该注意的是，饮食失调因人而异，但同一个人的饮食失调也可能因患者的心理状态和日常活动而异。 自主神经系统的参与导致交感神经张力降低，导致静息能量消耗下降。 事实上，自主神经系统活动、基础代谢和自发身体活动之间存在正相关关系。 此外，HO 中存在的内分泌缺陷未被替代或未被充分替代，例如促性腺激素、促甲状腺激素或促生长激素不足也对静息能量消耗产生负面影响。 与这些患者描述的肌张力减退相关的低自发体力活动 (PA) 和运动自发激活的减少也降低了总能量消耗。 此外，睡眠障碍（OSA、发作性睡病、白天嗜睡）在 OH 患者中很常见，可能会增加患者的运动疲劳性和做 PA 的困难。 最后，与视交叉参与病变诱导的 HO 或由颅咽管瘤肿瘤切除诱导相关的视力障碍（通过视野截肢导致严重视力下降）也是 PA 的限制并增加久坐的生活方式。 缺乏 PA 和久坐不动的生活方式与身体成分异常有关，身体脂肪以肌肉质量为代价增加。 这对于与发育性肌肉肌张力减退相关的 PWS 患者尤为重要]。

患有 HO 的人通常有认知缺陷、学习困难和社交技能障碍。 这些在 PWS 中是不变的，但在病变原因中也是如此。 所有这些因素都会导致生活质量的改变。 因此，185 名肥胖的儿童颅咽管瘤患者的生活质量受损。 在我们的 HO 受试者队列中，通过 HAD 评分评估的情绪障碍很常见：91% 的病变性 HO 50% 的遗传性 HO，这与 BMI 相关。 Kendall-Taylor 研究表明，在患有颅咽管瘤的儿童中，生活质量评分取决于诊断时的年龄、是否存在生长激素缺乏症和 BMI。 目前，对HO尚无特异性治疗方法。 已经提出药物治疗，例如褪黑激素、生长抑素类似物或拟交感神经药，但对体重和进食行为的影响有限，由于缺乏足够患者样本的随机研究，因此没有处方建议。 西布曲明在患有病变或遗传性 HO 的患者中进行了测试，自 2010 年以来因对心血管系统的潜在有害影响而从法国市场撤出。 GLP-1 类似物对于颅咽管瘤患者也是一种有趣的治疗方法，对体重有一定疗效，但目前仅供糖尿病患者使用。 关于减肥手术，HAS 建议“适应症必须是例外情况，并根据具体情况进行讨论”。 对 21 名颅咽管瘤患者进行减肥手术结果的荟萃分析显示，1 年体重减轻 15.1 公斤，与肥胖的一般人群手术的平均水平相同。 尽管如此，选择了受试者（没有重要的行为障碍）并且结果仅涉及短期。 对于遗传性 HO，尤其是 PWS，应谨慎使用减肥手术的结果。 就体重减轻而言，结果并不理想，中期体重反弹，尽管胃囊减少但仍持续存在摄食过多，并且发病率和死亡率风险增加。 管理本质上是行为上的，基于对饮食行为和 PA 的日常支持。 食物管理要求这些患者从很小的时候起就进行永久性的食物控制，以对抗中枢起源的原发性冲动，这可能是挫折感和行为障碍的原因。 事实上，遗传综合症的特征是强烈和持久的饥饿感、缺乏饱腹感和对食物的痴迷。 受影响的患者完全被这种成瘾行为所淹没。 对于患有这种综合症的成年人来说，儿童很难或不可能控制他的饮食摄入量。 因此，随行人员必须控制国内外的食物获取。 这需要不断的监督。 家庭中的早期饮食教育是必不可少的，因为今天这些患者在饮食方面没有可能和可持续的自主权。 护理人员非常需要保持一致，以避免不必要的讨论和争论。 有必要通知、预防、联系家人和友好的随行人员，以便与所有人选择的行为准则保持一致。 患者无法感受到让他们像其他人一样进餐的信号，因此建议在数量和时间表上制定精确的食物框架，低能量密度食物设置，同时提供足够的食物量。 一个严格的框架可以让病人放心和安全，因为他有基准。 这是为了让对方自己放心，尽一切可能限制导致发脾气和沮丧的诱惑。 通过尊重膳食安排及其组成（“食物安全”），通过转移患者的思维，通过占据他们，我们可以改善 HO 患者的食物强迫症。 因此，这种具体和个性化的饮食管理是必要和必要的。 身体活动也是治疗常见肥胖症及其并发症的基本组成部分。 它对控制体重有很好的效果，尤其是防止体重增加。 此外，PA 对身体成分有重要的有益影响。 无论体重减轻如何，PA 都会减少全身脂肪和内脏腹部脂肪。 它还限制了减肥过程中肌肉质量的损失。 除了对体重控制和身体成分的影响外，体力活动还与许多健康参数有益相关，并可降低发生肥胖主要并发症（2 型糖尿病和心血管疾病）的风险。 PA 还与生活质量的提高有关。 最后，PA 提高了肥胖受试者通常大大降低的身体能力。 一方面，肥胖与心肺适能、肌肉力量、功能能力（例如在 6 分钟步行测试中观察到的）下降有关，另一方面，与平衡和运动能力受损有关。 对 HO 患者的研究表明，患者的 PA 水平较低。 只有一项研究测量了 PWS 中的 PA 水平。 在 28 名中度肥胖的年轻人中使用加速度计测量了 PA。 只有 25% 的男性和 15% 的女性达到推荐的 PA 的最低水平，中高强度 AP 的平均每日持续时间为 14 分钟。 两项研究使用加速度计或计步器测量颅咽管瘤患者的 PA 水平。 PA 水平低于正常体重受试者的水平。 此外，HO 受试者的功能能力似乎受损。 例如，5 项研究评估了 12 至 19 名患有 PWS 和严重肥胖症的年轻人的肌肉力量、平衡和运动能力。 与正常体重受试者相比，肌肉力量显着降低，但也与对照肥胖受试者相比。 平衡也被改变，增加了跌倒的风险。 最后，这些患者采用了不同的步行模式（降低步行速度和步长，增加双人支撑时间）。 格罗拉等。表明，一项为期 4 周的计划，每年重复 4 次，结合低热量饮食和持续的 PA 计划（每天最多 7 小时的活动，例如步行、健身自行车、地毯运动）将 BMI 降低了 2.5 kg/m2 和 PWS 患者体脂减少 2.5 kg。 另外两项研究评估了 PA 计划的效果，该计划结合了 2 周的初始停留和 6 个月的家庭培训计划。 在最初的 2 周内，患者每周参加 4 节课，由训练有素的工作人员监督，期间他们进行力量训练和耐力练习。 在接下来的 6 个月中，患者每周自主进行 3 次肌肉强化训练。 该项目改善了行走过程中脚踝和膝盖的生物力学参数。 其他测量参数（肌肉力量、平衡）没有变化。 另一项研究跟踪 PWS 患者 7 年，期间患者定期参加结合 PA、饮食管理和物理治疗的康复计划。 结果显示步态的生物力学参数有所改善。 因此，HO 的管理应该是全面的，在于控制体重增加的环境风险因素：通过定期和个性化的营养和饮食监测以及适当的医学社会支持（教育者，知情父母）来管理摄食过多。 在结构化的环境中，在其他兴趣（尤其是身体活动和活动）的支持和刺激下，可以减少强迫性饮食行为。 此外，每日 PA 对补偿基础代谢下降至关重要（见上文）。 如果 PA 和食品管理的支持现在被认为是治疗 HO 患者的基本要素（由 HAS（Haute Autorité de Santé）建立的国家诊断和护理计划）http：// www.has-sante.fr /portail/upload/docs/application/pdf/2012-06/ald_hors_liste_-_pnds_on_the_syndrome_de_prader-willi.pdf), 没有研究评估过在家制定的个性化支持计划的有效性，该计划侧重于饮食咨询、控制饮食行为和 PA、饮食行为、患者的健康状况、身体活动量和功能能力、体重和体重的演变生活质量。

研究人员的假设是，为期 4 个月的个性化家庭饮食建议和 PA 支持计划有助于通过行为改变（例如增加习惯性身体活动、改善饮食行为、功能能力和生活质量）来改变体重变化。