胸筋-肋間筋膜面ブロック研究 (PIFB)

胸骨切開後の痛み (PSP) は、心臓手術後の一般的な合併症であり、ある前向き研究によると、安静時に最大 49% の患者に発生します。 患者の満足度の低下に加えて、PSP は、せん妄、高血圧、頻脈、不整脈、呼吸器合併症、持続的な術後疼痛などの術後の有害事象と関連しています。

ほとんどの PSP は、オピオイド、非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID)、または中枢神経幹遮断薬で効果的に管理できますが、これらの鎮痛技術は副作用の発生率も高くなります。 たとえば、オピオイド鎮痛薬の使用は、呼吸抑制、吐き気、せん妄を引き起こす可能性があります。 NSAIDs は効果的な鎮痛剤である可能性がありますが、死亡率の重大な危険因子である心臓手術後の術後腎障害にも関連しています。 さらに、髄腔内または硬膜外技術はかなりの失敗率を有し、重度の低血圧、および神経幹細胞血腫または感染症などの壊滅的な結果に関連している可能性があります。 そのため、重度の PSP を治療するための効果的かつ安全な代替方法は、とらえどころのないままです。

末梢局所麻酔技術は、オピオイドの消費を減らすことが実証されており、呼吸力学の改善ももたらす可能性があります。 胸部肋間筋膜ブロック (PIFB) は、乳房手術中の麻酔に関する de la Torre と同僚による説明的な手紙で最近説明されました。 この技術では、大胸筋と胸骨外側の肋間筋の間の筋膜面に局所麻酔薬を浸透させ、肋間神経の前皮枝を麻酔します。 著者らは、このブロックの使用経験で乳房手術の鎮痛が改善されたと述べていますが、痛みのスコアやオピオイド消費などの特定の結果は報告されていません.

T2 から T6 肋間神経の前皮枝は、胸骨の主要な感覚神経支配因子であると考えられています。

上記と同じ PIFB を使用して、研究者は最近、CABG 後の重度の PSP 患者の治療に成功しました。 私たちの知る限りでは、このブロックを PSP の治療に使用することを説明している文献は限られています。 研究者らは、1) 冠動脈バイパスおよび/または弁手術後の患者の PSP を減らすために PIFB を使用することの実現可能性を評価し、2) 患者の満足度とオピオイド消費量の減少に関する主観的データを取得するために、前向きな実現可能性研究を実施する予定です。将来の強力な無作為化研究の指針となる可能性があります。 3) PIFB 後の有害な転帰について説明してください。

この研究は、冠状動脈バイパスおよび/または弁手術のために胸骨切開術を受けている20人の患者の前向き観察コホート研究になります。 これは概念実証研究であり、サンプル サイズの推定を導く PSP 心臓手術後の PIFB の使用に関する前向き文献はありません。 パイロット研究では、12 人の患者の最小サンプル サイズが推奨されています。 便宜的サンプリングにより、研究者は実現可能性を実証するために 20 人の患者を研究することを選択しました。

手術当日、心臓手術のためにセントポール病院に入院した患者は、手術前に外科看護スタッフによってチェックインされます。 この間、看護スタッフは、患者が研究についてもっと知りたいかどうか、研究グループのメンバーからアプローチされることに抵抗がないかどうかを尋ねます。 患者が同意すれば、研究チームのメンバーが患者に近づき、研究の内容、研究者が研究を行っている理由、患者の治療にどのように影響するかを説明します。 治験責任医師は、痛みが中等度から重度の場合、手術後に募集を再開するために口頭で許可を求めます。 関心があり、口頭で再アプローチの許可を与えた人は、チャートに記録されます。

手術後、抜管された患者の世話をしている心臓外科集中治療室 (CSICU) の看護スタッフは、オリエンテーションを受けます (混同評価法 [CAM] 陰性、Richmond Agitation Scale [RASS] +1 から -2)。 、および胸骨領域に関連する中等度から重度の痛み（> 5/10 NPRS）を訴えている場合は、研究チームのメンバーに連絡します。 患者が再アプローチの許可を与えたことを確認した後、研究チームのメンバーは、研究への参加への関心を再確認し、ブロックを開始する前に書面による同意を取得します。 被験者には、いつでも研究への参加を自由に中止できることを明確に通知します。 治験責任医師は、登録前にすべての患者から署名済みのインフォームド コンセントが得られていることを確認する責任があります。

書面によるインフォームド コンセントの後、対象者は、対象者に割り当てられた対象者番号によって正式に匿名化されます。これにより、以降の研究で識別されます。

主治医は、研究に関連する適切な訓練が、医療、看護、およびその他の関与するスタッフに提供されることを保証します。 PIFB は、超音波ガイド下の末梢神経ブロックを 200 回以上実施した経験豊富な局所麻酔科医によってのみ実施されます。

静脈内アクセス、侵襲的血圧測定、継続的な心電図検査、および酸素飽和度のモニタリングは、手順全体およびその後少なくとも 60 分間確認されます。 手術とブロックの間の数時間にわたるプレブロックNPRSとオピオイド消費が記録されます。 手順全体を通して患者との口頭での接触を維持することを目的として、ミダゾラム（0.01〜0.03 mg / kg）およびフェンタニル（0.​​25〜1.0 mcg / kg）のボーラスを使用して、通常の臨床診療に従って必要/指示に応じて軽い鎮静が提供されます。 .

GE LOGIQ e 超音波装置 (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) および 12 メガヘルツ (MHz) 超音波プローブを研究のすべてのブロックに使用します。 プローブは、滅菌プローブカバーで準備されます。 患者の皮膚は、2% クロルヘキシジン消毒液で準備されます。

PIFB 手順:

PIFB は、文献に記載されているように実行されます。 患者は仰臥位になります。 超音波ガイドを使用して、胸骨から約 2.5cm 横方向の傍矢状断面が得られます。 大胸筋 (PMM)、肋骨/胸肋軟骨、および内肋間筋 (IIM) の最適なイメージングが得られた後、25 ゲージの皮下注射針を使用して、皮膚および皮下組織に 1% リドカインを浸透させます。 PMM に頭側方向に超音波プローブに尾側を開始します。 面内技術を使用して、80 ～ 100 mm の 22 ゲージの絶縁局所ブロック針 (Pajunk) をプローブの下の皮膚を通して挿入し、PMM の深部および IIM および肋骨/胸骨の表面の筋膜面に向かって頭側を向けます。・肋軟骨。 針は、超音波可視化下で上記の平面に向かって案内される。 局所麻酔薬は、最初にこの場所に注射され、筋肉内注射ではなく、筋膜の広がりを確実にします。 針は頭側にリダイレクトされ、約 T5-T6 頭側から T2-T3 までの各空間でローカルが平面に投与されるようにします。 必要に応じて、針を取り外し、頭側に再挿入します。 不注意な血管内針配置をテストするために頻繁に吸引を使用して、合計 20 ml の 0.25% ロピバカインを徐々に注入します。 PIFB は、反対側で繰り返されます。 0.25% ロピバカインの最大合計 40 ml が使用されます。