Pectoral-Interkostal Fascial Plane Block Study (PIFB)

Poststernotomismerte (PSP) er en vanlig komplikasjon etter hjertekirurgi, som forekommer opptil 49 % av pasientene i hvile ifølge en prospektiv studie. I tillegg til redusert pasienttilfredshet, har PSP vært assosiert med uønskede postoperative hendelser, inkludert delirium, hypertensjon, takykardi, arytmier, respiratoriske komplikasjoner og vedvarende postkirurgiske smerter.

Mens de fleste PSP kan håndteres effektivt med opioider, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) eller sentrale nevraksiale blokader, har disse analgesiteknikkene også en høy forekomst av uønskede effekter. Bruk av opioidanalgetika kan for eksempel bidra til respirasjonsdepresjon, kvalme og delirium. Mens NSAIDs kan være effektive smertestillende midler, er de også assosiert med postoperativ nyreskade etter hjertekirurgi, en betydelig risikofaktor for dødelighet. Videre har intratekale eller epidurale teknikker en betydelig sviktfrekvens, og kan være assosiert med alvorlig hypotensjon, og ødeleggende konsekvenser som nevraksialt hematom eller infeksjon. Som sådan forblir alternative metoder som er effektive og trygge for behandling av alvorlig PSP unnvikende.

Perifere regionalbedøvelsesteknikker har vist seg å redusere opioidforbruket og kan også gi forbedret respirasjonsmekanikk. Pecto-intercostal fascial block (PIFB) ble nylig beskrevet i et beskrivende brev av de la Torre og kolleger for anestesi under brystkirurgi. I denne teknikken infiltreres lokalbedøvelse i fascieplanet mellom pectoralis major og interkostalmusklene lateralt for brystbenet for å bedøve de fremre kutane grenene til interkostalnervene. Mens forfatterne oppgir forbedret analgesi for brystkirurgi i deres erfaring med bruk av denne blokken, rapporteres ikke spesifikke utfall som smertescore eller opioidforbruk.

De fremre kutane grenene av T2 til T6 interkostale nerver antas å være de viktigste sensoriske innervatorene til brystbenet.

Ved å bruke samme PIFB beskrevet ovenfor, har etterforskerne nylig behandlet en pasient vellykket med alvorlig PSP etter CABG. Så vidt vi vet, er det begrenset litteratur som beskriver bruken av denne blokken for behandling av PSP. Etterforskerne planlegger å gjennomføre en prospektiv mulighetsstudie for å 1) vurdere muligheten for å bruke PIFB for å redusere PSP hos pasienter med post-koronar bypass og/eller klaffekirurgi og 2) innhente subjektive data med hensyn til pasienttilfredshet og reduksjon i bruk av opioidforbruk som kan hjelpe til med å veilede fremtidige, veldrevne, randomiserte studier. 3) Beskriv eventuelle uønskede utfall etter PIFB.

Studien vil være en prospektiv observasjonskohortstudie av tjue pasienter som gjennomgår sternotomi for koronar bypass og/eller klaffekirurgi. Dette er en proof-of-concept-studie uten prospektiv litteratur med hensyn til PIFB-bruk i PSP post-hjertekirurgi for å veilede prøvestørrelsesberegning. En prøvestørrelse på minimum 12 pasienter er anbefalt for pilotstudier. Ved hjelp av bekvemmelighetsprøver har etterforskerne valgt å studere 20 pasienter for å demonstrere gjennomførbarhet.

På operasjonsdagen vil pasienter innlagt på St. Paul's Hospital for hjerteinngrep bli sjekket inn av et kirurgisk pleiepersonell før operasjonen. I løpet av denne tiden vil pleiepersonalet spørre om pasienten ønsker å lære mer om studien og om pasienten er komfortabel med å bli kontaktet av et medlem av studiegruppen. Hvis pasienten samtykker, vil et medlem av studieteamet henvende seg til pasienten og forklare hva studien innebærer, hvorfor etterforskerne gjør studien og hvordan det kan påvirke hans/hennes omsorg. Etterforskerne vil søke muntlig tillatelse til å henvende seg til rekruttering etter operasjonen hvis smerten er moderat til alvorlig. De som er interessert og gir muntlig tillatelse til å bli kontaktet på nytt vil bli notert i diagrammet.

Etter operasjonen er pleiepersonell på hjertekirurgisk intensivavdeling (CSICU) som tar vare på pasienter som har blitt ekstubert, orientert (Confusion Assessment Method [CAM] negativ og Richmond Agitation Scale [RASS] på +1 til -2) , og klager over moderate til sterke smerter (>5/10 NPRS) relatert til brystpartiet vil kontakte et studieteammedlem. Etter å ha bekreftet at pasienten har gitt tillatelse til å bli kontaktet på nytt, vil et studieteammedlem bekrefte interesse for å delta i studien og innhente et skriftlig samtykke før blokkeringen påbegynnes. Forsøkspersonene vil bli tydelig informert om at de vil stå fritt til å avslutte deltakelsen i studien når som helst. Utforskerne er ansvarlige for å sikre at det innhentes signert informert samtykke fra alle pasienter før innmelding.

Etter skriftlig informert samtykke vil forsøkspersonene offisielt avidentifiseres ved å få tildelt et emnenummer som de heretter vil bli identifisert i studien.

Hovedetterforskeren vil sørge for at passende opplæring som er relevant for studien gis til medisinsk, sykepleie og annet personell som er involvert. PIFB vil kun utføres av erfarne regionale anestesileger som har utført mer enn 200 ultralydveilede perifere nerveblokker.

Intravenøs tilgang, invasive blodtrykksmålinger, kontinuerlig elektrokardiografi og oksygenmetningsovervåking vil bli bekreftet gjennom hele prosedyren og i minst 60 minutter etterpå. Pre-blokk NPRS og opioidforbruk over timene mellom operasjon og blokkering vil bli registrert. Lett sedasjon etter behov/indisert vil bli gitt i henhold til rutinemessig klinisk praksis med boluser av midazolam (0,01-0,03 mg/kg) og fentanyl (0,25-1,0 mcg/kg), med mål om å opprettholde verbal kontakt med pasienten gjennom hele prosedyren .

En GE LOGIQ e ultralydmaskin (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) og en 12 Megahertz (MHz) ultralydsonde vil bli brukt for alle blokkene i studien. Sonden vil bli klargjort med et sterilt sondedeksel. Pasientens hud vil bli klargjort med en 2% klorheksidin-antiseptisk løsning.

PIFB-prosedyre:

PIFB vil bli utført som beskrevet i litteraturen. Pasienten vil bli liggende på rygg. Ved hjelp av ultralydveiledning vil man få en parasagittal visning omtrent 2,5 cm lateralt til brystbenet. Etter optimal avbildning av pectoralis major-muskler (PMM), ribben/sterno-kostalbrusk og intern interkostal muskel (IIM) er oppnådd, vil en 25 gauge hypodermisk nål brukes til å infiltrere huden og subkutant vev med 1 % lidokain, starter caudad til ultralydsonden i en retning cephalad inn i PMM. Ved å bruke en in-plane-teknikk, vil en 80-100 mm 22 gauge isolert regional blokknål (Pajunk) settes inn gjennom huden under sonden og rettet cephalad mot fascieplanet dypt til PMM og overfladisk til IIM og ribbeina/sterno. -kostal brusk. Nålen vil bli ført under ultralydvisualisering mot det ovenfor beskrevne planet. Lokalbedøvelse vil først bli injisert på dette stedet for å sikre interfascial spredning og ikke intramuskulær injeksjon. Nålen vil bli omdirigert cephalad for å sikre at lokalt administreres inn i flyet ved hvert mellomrom fra omtrent T5-T6 cephalad til T2-T3. Om nødvendig vil nålen bli fjernet og satt inn igjen i en cephalad-posisjon. Totalt 20 ml 0,25 % ropivakain vil bli injisert i trinn, ved bruk av hyppig aspirasjon for å teste for utilsiktet intravaskulær kanyleplassering. PIFB vil deretter bli gjentatt på den kontralaterale siden. Maksimalt totalt 40 ml 0,25 % ropivakain vil bli brukt.