Badanie bloku płaszczyzny powięzi piersiowo-międzyżebrowej (PIFB)

Ból po sternotomii (PSP) jest częstym powikłaniem po operacji kardiochirurgicznej, występującym nawet u 49% pacjentów w stanie spoczynku według jednego badania prospektywnego. Oprócz zmniejszonego zadowolenia pacjentów, PSP wiąże się z niepożądanymi zdarzeniami pooperacyjnymi, w tym delirium, nadciśnieniem, tachykardią, arytmiami, powikłaniami oddechowymi i uporczywym bólem pooperacyjnym.

Podczas gdy większość PSP można skutecznie leczyć za pomocą opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub ośrodkowych blokad nerwowo-osiowych, te techniki analgezji również niosą ze sobą dużą częstość występowania działań niepożądanych. Na przykład stosowanie opioidowych środków przeciwbólowych może przyczynić się do depresji oddechowej, nudności i delirium. Chociaż NLPZ mogą być skutecznymi lekami przeciwbólowymi, są one również związane z pooperacyjnym uszkodzeniem nerek po operacji kardiochirurgicznej, co jest istotnym czynnikiem ryzyka śmiertelności. Ponadto, techniki dooponowe lub zewnątrzoponowe mają znaczny wskaźnik niepowodzeń i mogą być związane z ciężkim niedociśnieniem i niszczącymi konsekwencjami, takimi jak krwiak nerwowo-osiowy lub infekcja. W związku z tym alternatywne metody, które są skuteczne i bezpieczne w leczeniu ciężkiego PSP, pozostają nieuchwytne.

Wykazano, że obwodowe techniki znieczulenia regionalnego zmniejszają zużycie opioidów i mogą również poprawiać mechanikę oddychania. Blok powięzi piersiowo-międzyżebrowej (PIFB) został niedawno opisany w liście opisowym de la Torre i współpracowników dotyczący znieczulenia podczas operacji piersi. W tej technice środek miejscowo znieczulający jest infiltrowany do płaszczyzny powięzi między mięśniem piersiowym większym a mięśniami międzyżebrowymi bocznymi do mostka w celu znieczulenia przednich gałęzi skórnych nerwów międzyżebrowych. Chociaż autorzy stwierdzają poprawę analgezji w przypadku operacji piersi w swoich doświadczeniach ze stosowaniem tego bloku, nie podano konkretnych wyników, takich jak ocena bólu lub spożycie opioidów.

Uważa się, że przednie gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych T2 do T6 są głównymi unerwiaczami czuciowymi mostka.

Korzystając z tego samego PIFB opisanego powyżej, badacze niedawno z powodzeniem wyleczyli pacjenta z ciężkim PSP po CABG. Według naszej wiedzy literatura opisująca zastosowanie tego bloku w leczeniu PSP jest ograniczona. Badacze planują przeprowadzić prospektywne studium wykonalności, aby 1) ocenić wykonalność zastosowania PIFB w celu zmniejszenia PSP u pacjentów po operacji pomostowania wieńcowego i/lub operacji zastawek oraz 2) uzyskać subiektywne dane dotyczące zadowolenia pacjentów i zmniejszenia spożycia opioidów, które może pomóc w kierowaniu przyszłymi, dobrze zasilanymi, randomizowanymi badaniami. 3) Opisz wszelkie niekorzystne skutki po PIFB.

Badanie będzie prospektywnym obserwacyjnym badaniem kohortowym dwudziestu pacjentów poddawanych sternotomii w celu wykonania pomostowania wieńcowego i/lub operacji zastawek. Jest to badanie potwierdzające słuszność koncepcji bez prospektywnej literatury dotyczącej stosowania PIFB w PSP po operacji kardiochirurgicznej, która mogłaby pomóc w oszacowaniu wielkości próby. Do badań pilotażowych zalecono minimalną wielkość próby 12 pacjentów. Poprzez wygodne pobieranie próbek badacze zdecydowali się zbadać 20 pacjentów, aby wykazać wykonalność.

W dniu operacji pacjenci przyjmowani do Szpitala Św. Pawła w celu wykonania zabiegu kardiologicznego zostaną przed operacją odprawieni przez pielęgniarski personel chirurgiczny. W tym czasie personel pielęgniarski zapyta pacjenta, czy chciałby dowiedzieć się więcej o badaniu i czy czuje się komfortowo, gdy podchodzi do niego członek grupy badawczej. Jeśli pacjent wyrazi zgodę, członek zespołu badawczego podejdzie do pacjenta i wyjaśni, na czym polega badanie, dlaczego badacze przeprowadzają badanie i jak może to wpłynąć na jego/jej opiekę. Badacze zwrócą się o ustną zgodę na ponowne podejście do rekrutacji po operacji, jeśli ból jest umiarkowany do ciężkiego. Ci, którzy są zainteresowani i dają ustną zgodę na ponowne podejście, zostaną odnotowani w tabeli.

Po operacji personel pielęgniarski Oddziału Intensywnej Terapii Kardiochirurgii (CSICU) opiekujący się pacjentami po ekstubacji jest zorientowany (Confusion Assessment Method [CAM] negatywny i Richmond Agitation Scale [RASS] od +1 do -2) i skarżą się na umiarkowany lub silny ból (>5/10 NPRS) w okolicy mostka, skontaktują się z członkiem zespołu badawczego. Po sprawdzeniu, czy pacjent wyraził zgodę na ponowne podejście, członek zespołu badawczego ponownie potwierdzi zainteresowanie udziałem w badaniu i uzyska pisemną zgodę przed rozpoczęciem blokady. Osoby badane zostaną wyraźnie poinformowane, że w każdej chwili będą mogły przerwać udział w badaniu. Badacze są odpowiedzialni za zapewnienie, że przed włączeniem wszystkich pacjentów uzyskano podpisaną świadomą zgodę.

Po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody uczestnicy zostaną oficjalnie usunięci z elementów umożliwiających identyfikację poprzez przypisanie im numeru podmiotu, za pomocą którego będą odtąd identyfikowani w badaniu.

Główny badacz dopilnuje, aby personel medyczny, pielęgniarski i pozostały personel biorący udział w badaniu został odpowiednio przeszkolony. PIFB będzie wykonywany wyłącznie przez doświadczonych anestezjologów regionalnych, którzy wykonali ponad 200 blokad nerwów obwodowych pod kontrolą USG.

Dostęp dożylny, inwazyjne pomiary ciśnienia krwi, ciągła elektrokardiografia i monitorowanie saturacji będą potwierdzane przez cały czas trwania zabiegu i co najmniej 60 minut po jego zakończeniu. Rejestrowane będą NPRS przed blokadą i zużycie opioidów w ciągu godzin między operacją a blokadą. Lekka sedacja zgodnie z wymaganiami/wskazaniami zostanie zapewniona zgodnie z rutynową praktyką kliniczną za pomocą bolusów midazolamu (0,01-0,03 mg/kg) i fentanylu (0,25-1,0 μg/kg), w celu utrzymania kontaktu werbalnego z pacjentem podczas całej procedury .

Aparat ultrasonograficzny GE LOGIQ e (GE Healthcare Technologies, Waukesha, Wisconsin, USA) i sonda ultradźwiękowa 12 megaherców (MHz) zostaną użyte do wszystkich bloków w badaniu. Sonda zostanie przygotowana ze sterylną osłoną sondy. Skóra pacjenta zostanie przygotowana 2% roztworem antyseptycznym chlorheksydyny.

Procedura PIFB:

PIFB zostanie przeprowadzona zgodnie z opisem w literaturze. Pacjent zostanie ułożony na plecach. Przy pomocy ultrasonografii uzyskany zostanie projekcja przystrzałkowa około 2,5 cm w bok od mostka. Po uzyskaniu optymalnego obrazowania mięśnia piersiowego większego (PMM), żeber/chrząstki mostkowo-żebrowej i mięśnia międzyżebrowego wewnętrznego (IIM) zostanie użyta igła podskórna o rozmiarze 25 do infiltracji skóry i tkanki podskórnej 1% lidokainą, zaczynając od ogona do sondy ultradźwiękowej w kierunku dogłowowym do PMM. Stosując technikę in-plane, izolowana regionalna igła blokująca (Pajunk) o średnicy 80-100 mm 22 G (Pajunk) zostanie wprowadzona przez skórę poniżej sondy i skierowana dogłowowo w kierunku płaszczyzny powięziowej głęboko do PMM i powierzchownie do IIM i żeber/mostka -chrząstka żebrowa. Igła będzie prowadzona pod kontrolą USG w kierunku wyżej opisanej płaszczyzny. Miejscowy środek znieczulający zostanie wstrzyknięty początkowo w to miejsce, zapewniając rozprzestrzenianie się międzypowięziowe, a nie wstrzyknięcie domięśniowe. Igła zostanie przekierowana dogłowowo, aby zapewnić podanie miejscowe do płaszczyzny w każdej przestrzeni międzygłowej od mniej więcej T5-T6 dogłowowego do T2-T3. W razie potrzeby igła zostanie usunięta i ponownie wprowadzona w pozycji dogłowowej. Łącznie 20 ml 0,25% ropiwakainy zostanie wstrzyknięte w porcjach, z częstą aspiracją w celu sprawdzenia, czy igła nie została przypadkowo umieszczona wewnątrznaczyniowo. PIFB zostanie następnie powtórzony po przeciwnej stronie. W sumie zostanie użyte maksymalnie 40 ml 0,25% ropiwakainy.